动静脉内瘘的穿刺与护理

1、动静脉内瘘穿刺护理贵阳中医学院第二从属医院血透室 古小洪贵阳中医学院第二从属医院肾内科 血液净化中心第1页学习目标掌握动静脉內瘘相关知识1掌握內瘘评定及各种穿刺技术2掌握穿刺特殊情况处理3掌握动静脉內瘘护理方法4掌握动静脉內瘘穿刺规范5第2页目录一、引言二、定义及相关知识三、穿刺技术四、穿刺特殊情况处理五、动静脉內瘘护理指导六、动静脉內瘘穿刺规程（video）第3页一、引言 伴随血液透析患者逐年增多，动静脉内瘘是血透患者最惯用血管通路，是血透患者“生命线”，所以保护并有效利用动静脉内瘘提升透析充分性，预防内瘘并发症发生则显得尤为主要。第4页二、定义及相关知识 动静脉内瘘是用手术方法在患者肢端皮

2、下建立一个安全并能长久使用永久性血管通路，包含自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。 自体动静脉内瘘是经过外科手术，吻合患者外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，到达血液透析所需血流量要求，便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。第5页贵阳中医学院第二从属医院贵州省中西医结合医院第6页首次穿刺时机选择 内瘘成熟最少需要4周，最好等候812周后再开始穿刺。过早使用易致血管纤维化，管腔狭窄，使用寿命缩短。所谓成熟是指静脉显著扩张，动脉化血管壁增厚，成熟早晚与患者本身血管条件和术后锻炼相关。第7页贵阳中医学院第二从属医院贵州省中西医结合医院穿刺前评定内瘘震颤，血管走向，弹性，深浅内瘘血管杂音强弱视诊

3、触诊听诊血管情况，局部皮肤情况第8页穿刺部位 穿刺点选择动脉端普通在肢体远心端，距吻合口35cm或以上。静脉端普通在肢体近心端，如选择AVF引伸静脉，穿刺点距动脉穿刺点应10cm以上。穿刺点锐针应每次更换穿刺点部位，使用1617G穿刺针。贵阳中医学院第二从属医院贵州省中西医结合医院第9页三、穿刺技术针斜面向上穿刺方法1针斜面向下穿刺方法2皮下隧道穿刺法3定点穿刺法4第10页针斜面向上穿刺方法 使用锐针斜面向上呈15（视详细通路条件）穿刺，是最普通且正规穿刺方法，是日常操作中最惯用手法。 优点：确保穿刺准确率。 缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。重复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流压力下

4、变薄，易发生出血和止血困难。 处理方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每个穿刺点保持0.51cm距离，采取“纽扣”或“绳梯状”穿刺，预防动脉瘤形成。第11页针斜面向下穿刺方法 使用锐针斜面向下，是从保护患者AVF出发，在工作中观察和产生出操作方法，是非常规操作和非惯用手法。 优点：针眼创面小，修复期短，易于愈合，有利于保护内瘘功效，延长使用寿命。 缺点：对穿刺技术要求比较高，如进针力度，穿刺角度等。第12页皮下隧道穿刺法 即纽扣通道穿刺法是在23次血液透析治疗时，使用锐针斜面向上在相同部位，同一穿刺点，同一深度和同一角度方向进行穿刺。在以后治疗中，每次先用针头将穿刺孔上结痂剥离，再用钝针沿前几次

5、治疗做成穿刺通道进入，屡次治疗后形成皮下隧道。 皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时穿刺很主要，几次穿刺即使用同一针眼，进针深度和方向角度及绷紧皮肤松紧度不一样都会影响皮下隧道建立。所以，在开始建立隧道时穿刺通常是穿刺技术熟练12人，在隧道形成后才可换人穿刺。在已形成皮下隧道忌用锐针，以免破坏已形成隧道。第13页皮下隧道穿刺法 优点：便于穿刺，预防AVF因为重复穿刺形成动脉瘤，而且抗感染能力强。从外观看只有一个针眼，但与定点穿刺有着本质区分。 缺点：易渗血，压迫时间延长。 适用人群：血管条件不理想患者和人工血管内瘘穿刺。贵阳中医学院第二从属医院贵州省中西医结合医院第14页定点穿刺法 定点穿刺从表面

6、上看外观同皮下隧道穿刺相同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质区分。定点穿刺易形成血管瘤，仅适合用于新使用AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功效情况好转，应及时改变穿刺方法，降低对内瘘皮肤与血管损伤。第15页动静脉内瘘穿刺区域穿刺我们惯用手法易穿刺血管狭窄痛感轻血管瘤第16页动静脉内瘘穿刺 区域穿刺时因局部血管壁遭受重复穿刺极易出现“筛眼”状微弱，并最终出现假性血管瘤，而伴随血管瘤出现，血管内血流动力学改变可刺激血管内膜增生或血管内血栓形成，造成血管阻塞和血管狭窄等并发症发生。有研究数据显示，区域穿刺法血管瘤出现率高达85 ，而血管狭窄发生率甚至高达100。近年来，欧美国家已经淘汰区域穿刺法。

7、第17页动静脉内瘘穿刺第18页四、穿刺特殊情况处理 AVF穿刺后发生肿胀处理方法新内瘘穿刺失败出现血肿应马上拔针压迫止血，另建血管通路进行透析，血肿用冰袋适当冷敷，血肿消退后再行穿刺。成熟内瘘穿刺出现小血肿，考虑是血管内压力大，如针在血管内，应马上松止血带，开泵引血降低血管内压力，引血后出血不再增大可继续治疗，并在穿刺针两侧放置棉球适当加压，预防继续出血。如血肿继续加大，应马上拔针止血，预防影响内瘘功效。第19页 AVF穿刺后发生血流不畅处理:动脉端血流不畅 新AVF穿刺后发生血流不畅主要原因是内瘘功效欠佳或血管痉挛，上机后血流量200ml/min，也有随之透析治疗开始而血流量逐步改进者，如能

8、到达180200ml/min，能够继续治疗。 成熟内瘘穿刺后发生血流不畅，往往与内瘘狭窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺针位置不妥相关。内瘘狭窄，血栓形成在穿刺前评定时就能发觉。穿刺针位置不妥调整位置或角度经常就能够改进第20页穿刺特殊情况处理 AVF穿刺后发生血流不畅处理:静脉端血流不畅 在治疗时表现为回心阻力增加，静脉压高限报警。把血泵调慢时，静脉压下降，而且穿刺针周围无血肿。说明所穿刺血管不全阻塞或狭窄，或穿刺位置不佳，靠近静脉窦或夹层涡流等地方。 血管不全阻塞发生狭窄往往伴伴随血管炎症和硬化，在穿刺前评定时触诊发觉血管条索状硬化炎症状态时，应另选静脉进行穿刺。第21页动静脉内瘘并发症血栓

9、与血管狭窄出血与感染心力衰竭血管瘤或假性动脉瘤肿胀手综合征窃血综合征并发症第22页五、动静脉内瘘护理指导患者指导内容新血透患者AVF常规指导AVF冷敷和热敷指导AVF功效锻炼预防AVF感染指导第23页新血透患者AVF常规指导保持皮肤清洁，预防感染保持内瘘通畅，预防受压防止做瘘侧肢体长时上举，致血液充盈减弱非透析日功效锻炼心理支持，消除透析中担心情绪做瘘侧肢体防止负重，预防出血控制水分，预防治疗中低血压防止营养不良，增加抵抗力第24页动静脉内瘘功效锻炼随时做：手臂向下，握拳再放松，不累为宜坚持练：健侧手握紧内瘘侧肢体上臂，握拳再放松，每次12min，可重复屡次练习。保持适当充盈度，预防过分扩张，

10、必要时可配戴护腕。第25页预防动静脉内瘘感染指导注意个人卫生，做好日常清洁保持皮肤完整性，防止抓挠及其它原因外伤涂擦药膏及内瘘周围皮肤按摩时，注意先洗手做好日常观察，若有红肿热痛等疑似感染征象，应及时与医护人员沟通防止营养不良，增加抵抗力第26页动静脉内瘘冷敷和热敷指导冷敷 正常情况时无需冷敷，在穿刺失败后预防出血，可适当冷敷。对AVF功效差患者不宜使用。 方法：先用保鲜膜覆盖患处，在保鲜膜上平铺一小毛巾，再将冰袋置于毛巾上，2030min，预防冻伤。第27页动静脉内瘘冷敷和热敷指导热敷 对治疗中造成皮下青紫淤血有促进吸收作用。对凝血机制差及针眼愈合不良患者，尤其是人工血管患者不宜使用。 方法

11、：先将保鲜膜覆盖患处，40左右湿热毛巾拧干，置于保鲜膜上，2030min，热敷过程中要预防烫伤。第28页六、內瘘穿刺流程及教学视频第一步：评定患者内瘘功效，听诊有杂音，内瘘瘘口、及上方5cm处有震颤。观察动静脉走向，有没有感染及红肿热痛及内瘘并发症。新瘘血内管评定，内瘘血管成熟时间为最少8周。第二步：查看透析机运行状态及配液情况，依据查对患者信息及依据医嘱预设参数；携用物至床旁，查对患者信息并嘱其取舒适并便于穿刺卧位，打开护理包铺治疗巾于内瘘侧手臂下方。第三步：准备穿刺针并戴清洁手套，查看医嘱准确使用抗凝剂，选择适当內瘘血管穿刺部位，标准消毒待干后进行穿刺，并固定好针翼，用注射器确认穿刺针在血管内，贴上创口贴固定。第29页第四步：固定好穿刺针后覆盖治疗巾，保持穿刺部位清洁，并执行血液透析上机操作SOP。第五步：治疗结束后完成血液透析下机操作，拔针后给予弹力腕带加压固定，压力适中，嘱患者休息15-20