肾移植长期管理中的是是非非

1、医道是仁，为你打call：DCD肾移植长久管理中是与非肾移植长久管理中是是非非第1页01DCD肾移植现实状况02DCD肾移植术后并发症管理Contents目录肾移植术后心身关爱03第2页美国DDKT患者整体5年存活率仅为87.2%OPTN/SRTR Annual Data Report: Kidney美国国家器官获取和移植网络（OPTN）显示，在美国成人DDKT中，不一样年纪段患者存活率不一样，65岁以上肾移植患者存活率显著更低，患者整体上5年存活率仅为87.2%DDKT:死亡供体肾移植；OPTN：美国国家器官获取和移植网络总体百分比(%)移植时间(月)不一样年纪段成人死亡供肾受者存活率第3页

2、美国DDKT患者移植物长久存活率仍不容乐观美国国家器官获取和移植网络（OPTN）显示，美国成人DDKT中，移植后6个月移植物功效衰竭率显著降低，几乎只有前二分之一；移植后移植物功效衰竭发生率改变不大OPTN/SRTR Annual Data Report: Kidney6个月1年3年5年移植物功效衰竭率(%)移植物衰竭率为51.6%第4页移植肾丢失主要原因：心血管疾病和肾功效受损移植肾丢失原因1带功死亡: 50%慢性移植物失功：50%心脑血管意外2 42.3%感染 217.6%肿瘤 29.2%慢性移植物肾病：30-40%其它疾病：10-20%CNI毒性原疾病复发急排新发疾病慢排亚临床急排非特异

3、性纤维化和小管萎缩其它 230.9%高血压高脂血症糖尿病高尿酸血症3危险原因高尿酸血症致肾小管损伤/坏死1. Pascual M, et al. N Engl J Med ; 346(8):580-90.2. Ojo, A. O., et al. ().Kidney Int.57(1): 307-313.3. Erkmen Uyar M, et al. Transplant Proc. May;47(4):1146-51.第5页肾移植术后代谢相关并发症发生率高美国肾移植后新发糖尿病(NODAT)发生率为53%1，高血压患病率为70-90%2，高脂血症发病率为71%3 ，高尿酸血症发病率为68.

4、3%4中国肾移植后NODAT发病率为20.3%；高血压发病率71.7%；高脂血症发病率47.9%5,高尿酸血症发生率为31.3%61.Sneha Palepu et al. World J Diabetes. Apr 15; 6(3): 445455.2. Olga Charnaya, et al. Front Pediatr. ; 5: 86. 3. Rao NN, et al. Semin Nephrol. May;38(3):291-297. 4Kalil RS,et al.Am J Kidney Dis. Dec;70(6)762-769.5.李冉;中南大学;. 5. Lv C, et

5、 al. PLoS One. Jun 9;9(6):e99406. 6.王明睿,等.中华器官移植杂志,37(12):742-747. 并发症发生率(%)第6页移植术后代谢相关并发症增加移植物失功风险4项研究分析了932名肾移植受者，评定了移植物丢失原因。 结果显示：代谢综合征（MS）增加移植物丢失风险。（RR：3.06; 95CI：2.17-4.32; I 2 = 0;异质性P= 0.72）截至年11月7日一项荟萃分析， 对MEDLINE，EMBASE和Cochrane图书馆进行了检索。比较MS对移植物丢失，心血管疾病死亡和全因死亡率，检索了585项研究，纳入1269例患者在内5项研究。目标是

6、评定MS对肾移植后结局影响。 MS定义基于美国胆固醇教育计划/成人治疗教授组III（NCEP / ATPII）、国际糖尿病联合会（IDF）或世界卫生组织（WHO）标准研究/亚组MS无MS风险比风险比事件数总数事件数总数权重95%CI95%CIMS:代谢综合征Pedrollo EF, et al. Transpl Int. Oct;29(10):1059-66.第7页移植术后代谢相关并发症增加CVD死亡风险3项研究分析了865名肾移植受者，评定了心血管事件死亡原因。 结果显示：代谢综合征（MS）增加心血管死亡风险（RR：3.53; 95CI：1.27-9.85; I 2 = 0;异质性P= 0.

7、40）研究/亚组MS无MS风险比风险比事件数总数事件数总数权重95%CI95%CIMS:代谢综合征；CVD：心血管疾病截至年11月7日一项荟萃分析， 对MEDLINE，EMBASE和Cochrane图书馆进行了检索。比较MS对移植物丢失，心血管疾病死亡和全因死亡率，检索了585项研究，纳入1269例患者在内5项研究。目标是评定MS对肾移植后结局影响。 MS定义基于美国胆固醇教育计划/成人治疗教授组III（NCEP / ATPII）、国际糖尿病联合会（IDF）或世界卫生组织（WHO）标准Pedrollo EF, et al. Transpl Int. Oct;29(10):1059-66.第8页

8、肾移植术后受者需要心身关爱Srifuengfung M, et al.J Nerv Ment Dis. Oct;205(10)788-792.抑郁症：肾移植受者抑郁发生率为11.3-41.4%。心身疾病：一组发生发展与心理社会原因亲密相关，但以躯体症状表现为主疾病，主要特点包含：心理社会原因在疾病发生与发展过程中起主要作用表现为躯体症状，有器质性病理改变或已知病理生理过程不属于躯体形式障碍第9页DCD肾移植现实状况01DCD肾移植术后并发症管理Contents目录肾移植术后心身关爱0302第10页移植后造成心血管死亡危险原因移植前原因移植后原因供体原因年纪，移植物质量，脑死亡损伤，血管疾病受体

9、原因年纪，吸烟，BMI，既往糖尿病史，长久透析免疫原因急性排斥反应发作非免疫原因CNI或类固醇慢性影响eGFR下降左心室肥厚高血压1移植后糖尿病1血脂异常1心率失常充血性心力衰竭冠状动脉疾病心脏瓣膜病心血管相关死亡Stoumpos S, et al.Transpl Int. Jan;28(1)10-21Sofue T, et al. Drug Des Devel Ther. Feb 17;82:45-53.高尿酸血症2第11页肾移植受者血压控制欠佳1.Zbigniew Heleniak, et al. TTS.Abstract number:P.3582.Glicklich D, et al.

10、 Cardiol Rev. May/Jun;25(3):102-109. TTS报道波兰一项回顾性研究，纳入59例透析患者和330例KTR；2014/年86例透析患者和861例KTR，意在分析血压控制率和药品治疗情况血压肾移植受者（KTRs）血压控制达标率低于血透（HD）患者，且使用各种降压药百分比或高于HD患者13种降压药使用百分比(%)2种降压药使用百分比(%)血压控制达标率(%)第12页高血压是移植后新发CHF和IHD独立危险原因研究显示，高血压与移植后新发充血性心力衰竭相关，多原因分析显示，收缩压升高是新发充血性心力衰竭独立危险原因（HR=1.29，95%CI：1.101.50，P=0

11、.001），舒张压升高是新发缺血性心脏病独立危险原因（HR=1.41，95%CI：1.031.94，P=0.03）来自加拿大一项回顾性分析，纳入638例移植时无心脏病成人肾移植受者，意在描述新发CHF、新发IHD与成人肾移植受者死亡率，危险原因和相互关系发生CHF危险比（HR）舒张压收缩压舒张压收缩压血压与CHF发生风险CHF：充血性心力衰竭；IHD：缺血性心脏病Rigatto C,et al.J Am Soc Nephrol. Apr;13(4)1084-90.发生CHF危险比（HR）舒张压90收缩压148血压第13页肾移植后高血压患者控制目标欧洲肾脏最正确实践指南提议蛋白尿患者血压控制目标

12、125/75 mmHgKDIGO临床实践指南推荐KTR患者：诊室内血压应控制在140/90 mmHg家庭自测血压130/80 mmHg围手术期：目标血压 150/90mmHg术后1周：目标血压 140/90mmHg术后1个月：目标血压 130/80mmHgGlicklich D, et al. Cardiol Rev. May/Jun;25(3):102-109. 血压第14页肾移植术后降压药合理使用降压药品适用人群与免疫抑制剂相互作用CCB黑人患者，CNIs引发肾毒性患者CNI和mTOR-I水平升高ACEI蛋白尿患者红细胞增多症患者糖尿病患者伴随使用高剂量CNI可能深入恶化高钾血症ARB蛋白

13、尿患者红细胞增多症患者不耐受ACEI患者伴随使用高剂量CNI可能深入恶化高钾血症受体阻滞剂全部患者，尤其是冠心病患者心力衰竭患者无袢利尿剂水肿患者高钾血症患者无噻嗪类利尿剂水肿患者高钾血症患者GFR30ml/ min患者无受体阻滞剂BPH患者无Divac N, et al. Curr Med Chem. ;23(19)1941-52.Glicklich D, et al. Cardiol Rev. MayJun;25(3)102-109. CCB：钙通道拮抗剂；ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素受体拮抗剂；BPH：良性前列腺增生血压NP-CEL-.07-012 Valid U

14、ntil .07第15页隐匿性高血压和夜间高血压需加强重视德国汉诺威医学院对172例儿童移植受者进行前瞻性病例对照研究，意在描述儿童受者高血压发生情况。结果显示：儿童移植受者高血压普遍发生，更深入隐匿性高血压和夜间高血压发生率也高居不下，急需重视。隐匿性高血压：诊室血压120/70mmHg American Transplant Congress B285血压第16页原肾切除或有利于血压控制pTac+MPA+SCSA+MPA+SSRL+Tac+SSRL+MPA+SCSA+MPA+S血糖第25页移植术后血脂管理目标及提议中国器官移植受者血脂管理指南（ 版）推荐移植术后血脂管理目标中国器官移植受者

15、血脂管理指南（ 版）Arnav Agarwal, et al. World J Transplant. Mar 24; 6(1): 125134.TCLDL-CHDL-CTG最正确值2.59 mmol/L适当范围5.18 mmol/L3.37 mmol/L1.04 mmol/L1.07 mmol/L移植后血脂管理详细提议起始治疗前考虑急性排斥反应等问题，优化免疫抑制药品以改进移植物功效移植后2-3个月，若LDL-C和或甘油三酯高于目标值咨询营养师饮食干预2-3个月后，若LDL-C和/或甘油三酯仍高于目标值开始他汀类药品治疗，如阿托伐他汀10mg/d或瑞舒伐他汀5mg/d；评定潜在药品相互作用；

16、监测肌酸激酶和肝转氨酶水平起始他汀治疗后2-3个月，若LDL-C和/或甘油三酯仍高于目标值重复以上治疗，直抵达标。增加他汀类药品剂量，使其耐受最大可接收剂量，每次测量是否达标。若未达标，则考虑联合治疗，如依折麦布 10mg/d若采取上述治疗后，LDL-C和/或甘油三酯仍高于目标值考虑咨询调脂教授若LDL-C和/或甘油三酯达标每年监测血脂水平。 同时更频繁监测不良反应移植术后全部时间内评定整体心血管风险，监测空腹8-12h后血脂情况移植2-3个月后， LDL-C和/或TG高于目标值饮食干预2-3个月后，LDL-C和/或TG高于目标值起始治疗前，考虑急性排斥反应等问题，优化免疫抑制药品以改进移植物

17、功效咨询营养师经过饮食干预治愈开始他汀类药品治疗，评定潜在药品相互作用；监测肌酸激酶和肝转氨酶水平他汀治疗2-3个月后，LDL-C和或TG高于目标值增加他汀类药品剂量，使其耐受最大剂量，监测是否达标；若未达标，则考虑联合治疗，如依折麦布 10mg/dLDL-C和或TG到达目标值每年监测血脂水平。 同时更频繁监测不良反应评定整体心血管风险，监测空腹8-12h后血脂情况LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯血脂第26页移植术后免疫抑制剂合理应用他汀类药品在肾移植受者中推荐剂量器官移植术前己存在高脂血症，或移植术后发生 ASCVD 风险评级为高危

18、，或术后发生高脂血症受者首先考虑降低和撤除激素慎重使用 mTORi；如确认脂代谢异常与 mTORi 相关，在移植器官功效稳定前提下，考虑使用其它药品，如霉酚酸（MPA）类药品CNI 类药品使用：考虑将环孢素更换为他克莫司，或采取联合 MPA 类药品 CNI 减量方案胰肾联合移植受者应撤除激素，使用他克莫司或环孢素联合 MPA 类药品免疫抑制方案中国器官移植受者血脂管理指南（ 版）血脂第27页既往减重手术或增加移植后排斥风险血脂单原因分析：相较于无减重手术史实体器官受者，既往减重手术史受者排斥发生风险显著增加，差异含有统计学意义。（85.5% vs. 72.5%, p=0.03）多原因分析：对实

19、体器官移植受者排斥发生风险进行多原因分析，发觉既往减重手术受者发生排斥风险趋势依然很高。(OR=2.09, 95% CI: 0.98-4.46, p = 0.05).芝加哥西北大学对4363例实体器官移植受者进行回顾性队列研究，意在分析减重手术对受者排斥发生影响。 American Transplant Congress 319第28页mTOR使用或加速高脂血症出现血脂美国多中心随机开放US92研究共纳入613例肾移植受者，意在确证肾移植受者使用EVR+低剂量tac和MMF+标准剂量Tac非劣效。该研究事后分析显示， mTOR组不良事件发生率显著高于MMF组，其中高脂血症发生时间显著加速到平均

20、移植后62天。 American Transplant Congress A448第29页mTORi增加血脂风险David Cucchiari, et al. TTS.Abstract number:620.5 TTS上报道一项纵向1年回顾性研究，搜集272例.6-.5间肾移植受者，基于他克莫司和泼尼松，联合霉酚酸酯(MP组)或mTOR抑制剂(mTORi组)两组不一样免疫抑制方案，研究患者总胆固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯，HbA1c和新发糖尿病改变，结果显示：mTORi组甘油三酯较MPA组显著增加，尤其是针对基线非糖尿病患者Introduction: it is widely known th

21、at immunosuppressive drugs alter lipids and carbohydrate metabolism in kidney transplant patients. The most commonside effects are diabetes mellitus induced by calcineurin inhibitors and hypertriglyceridemia caused by mTOR inhibitors. However, little is known about the combination of these agents in

22、 real clinical practice and if a difference exists between patients who were already diabetics or not before transplantation.Methods: longitudinal retrospective 1-year long study in which we compared two different regimens based on tacrolimus and prednisone, one with mycophenolate (MP group) and one

23、 with an mTOR inhibitor (mTORi group). The studied population included all kidney transplanted patients in the Hospital Clnic, Barcelona, performed in a 3-year period from June to May . Patients who died, lost the transplant or changed the immunosuppression before completion of follow-up were exclud

24、ed, as well as patients who underwent combined kidney-pancreas transplantation (34.3% of the original population, finaln=272). One-year outcomes were changes in total and LDL cholesterol, triglycerides, glycated hemoglobin (HbA1c) and incidence of de-novo diabetes.Results: considering the global pop

25、ulation, patients doing mTORiexperienced a more significant increase in HbA1Ccompared to patients doing MP (mTORi group +0.98 1.13% versus MP group +0.66 1.38%, p= 0.017, for the difference between baseline and 1-yearvalues). There was a substantial increase as well in triglycerides in the mTORi gro

26、up (MP +1.42 85.83mg/dl versus mTORi +23.21 95.87mg/dl, p= 0.003). When considering only diabetic patients at baseline (n=73), the increase in HbA1cat 1 year was much more pronounced in patients doing mTORi (MP +0.7 1.97% versus mTORi +1.6 1.31, p=0.020), while there was not substantially any change

27、 in triglycerides between the two groups (p=0.879). On the contrary, inpatients without diabetes at baseline (n=199), the mTORi groupexperienced a significant increase in triglycerides (MP +1.42 85.83 mg/dl versus mTORi +23.21 95.87 mg/dl, p-value 0.003), while no difference was observed in HbA1c(p-

28、value 0.298). There was no difference in the incidence of de-novo diabetesbetween groups (p=0.272). Conclusions: mTOR inhibitors are associated with higher levels of HbA1cand triglycerides 1 year after transplantation compared to mycophenolate, in a tacrolimus- and prednisone-based protocol. However

29、, the change in HbA1cwas mainly observed only in mTORi patients who were already diabetics before transplantation and there is not an increase in the incidence of de-novo diabetes. Curiously, the increase in triglycerides was confirmed only in patients who were not diabetics before transplantation.

30、This may suggest that mTOR inhibitors can cause different metabolic abnormalities depending on the original metabolic statusof the transplanted patient.糖尿病患者P= 0.003全部患者甘油三酯C改变值(1年水平-基线值)(mg/dL)N=150N=122非糖尿病患者基线非糖尿病患者P0.001甘油三酯C改变值(1年水平-基线值)(mg/dL)N=110N=189血脂第30页高尿酸血症增加KTRCVD风险P=0.0001P=0.044一项回顾性

31、研究，纳入100例含有正常移植物功效肾移植受者，分析移植后第一年临床生化参数，目标是评定高尿酸血症与移植物功效障碍之间关系以及肾移植受者心血管风险发展Sofue T, et al. Drug Des Devel Ther. Feb 17;82:45-53.尿酸移植一年后，高尿酸血症患者（尿酸水平6.5mg/ dL），脉搏波速度更加快，左心室质量指数更差，有更高心血管疾病风险第31页移植术后低尿酸水平预示更优结局设计：韩国首尔延世大学一项回顾性队列研究，纳入了1992年到肾移植受者2993例，依据尿酸水平分为三组：低中高尿酸水平组分界值（女6 mg/dL）/（男7 mg/dL），并于1年和5年进

32、行分析，比较其长久结局。6 mg/dL3.86mg/dl7 mg/dL4.57mg/dl4.5mg/dl女性 男性 D. Kim, et al. ATC.Abstract number:A193尿酸水平： 高 中 低发生风险： 高 中 低尿酸第32页移植后尿酸水平影响早期预后00.51.01.52风险比OGF模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高DCGF模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高1年分析：尿酸水平与移植结局HR(95%CI)P值0.0410.0010.0950.0151.26(1.04-1.51)0.71(0.48-1.06)1.37(1

33、.14-1.65)0.66(0.46-0.95)0.36(0.18-0.71)1.46(1.16-1.84)0.42(0.22-0.85)1.28(1.01-1.61)0.0030.0010.0120.0380.0310.0010.0410.0010.71(0.52-0.97)1.30(1.11-1.52)0.71(0.53-0.99)1.29(1.01-1.51)复合事件1年分析显示：相较于中尿酸组，低尿酸水平组发生总体器官衰竭率（OGF）、死亡删失器官衰竭（DCGF）及复合肾脏事件风险更低，高尿酸水平组发生风险更高。尿酸第33页移植后尿酸水平影响长久结局OGF模型1-低模型1-高模型2-低

34、模型2-高模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高模型1-低模型1-高模型2-低模型2-高00.51.01.522.5风险比5年分析：尿酸水平与移植结局DCGF0.71(0.45-1.15)1.67(1.35-2.05)0.74(0.47-1.18)1.59(1.16-1.95)HR(95%CI)0.0010.0010.1300.1000.45(0.11-0.99)1.85(1.42-2.40)0.50(0.11-1.09)1.65(1.26-2.17)0.0460.0010.0020.0010.83(0.56-1.19)0.3030.0010.4410.0041.36(1.14-1.52)0

35、.87(0.66-1.25)1.31(1.09-1.57)复合事件从5年分析来看，低尿酸水平组风险比也表现出了类似趋势，但无统计学差异。而高尿酸组显著增加了三项结局发生风险，差异含有统计学意义。尿酸第34页MMF较MZR显著降低高尿酸发生风险MZR（咪唑立宾）较MMF发生高尿酸血症风险显著增加。RR=1.96，95% CI (1.47, 2.61)，P0.00001MZR患者数权重(%)RRM-H, Fixed, 95% CIRRM-H, Fixed, 95% CI低剂量MZR高剂量MZR24327146.8%53.2%2.21 1.45, 3.361.74 1.17, 2.58(P0.000

36、01)0.010.110100MZR更优MMF更优1总体514100%1.96 1.47, 2.62MZR对高尿酸血症影响Xing S, et al.Clin Biochem. May;47(7-8):663-9.尿酸Objectives: Mizoribine (MZR) with its high safety and low cost has been widely used in Asia. It has been questioned whether high or low dose of MZR could obtain the efficacy and safety simila

37、r to mycophenolate mofetil (MMF) following renal transplantation. This meta-analysis was done to compare the efficacy and safety of high- or low-dose MZR with MMF for immunosuppressive therapy in renal transplantation. Design and methods: Available data comparing MZR with MMF in renal transplant rec

38、ipients were searched. Subgroup analysis was conducted according to the administration dosage of MZR. Trials were pooled using Metaanalysis software and confidence intervals were set at 95%. Results: Altogether 1149 Asian patients from 7 RCTs and 9 cohort studies were included. The efficacy of diffe

39、rent MZR doses put on par with MMF, but the safety was better than MMF. Specifically, recipients taking MZR favor significantly fewer episodes of leucocytopenia RR 0.40 (0.26, 0.60), gastrointestinal disorder RR 0.54 (0.40, 0.73), CMV infection RR 0.47 (0.34, 0.64) and more favorable outcome of hepa

40、tic dysfunction, although the difference failed to reach a statistical significance RR 0.67 (0.44, 1.00). Unfortunately, hyperuricemia was significantly obvious in MZR group RR 1.96 (1.47, 2.61). Conclusions: MZR is an effective and safe immunosuppressive agent and high-dose MZR can be recommended a

41、s an alternative to MMF following adult renal transplantation in Asia, but hyperuricemia and liver damage should be closely monitored during the medication period. The Canadian Society of Clinical Chemists. Published by Elsevier Inc.第35页小结高血压，糖尿病，高血脂、高尿酸血症是移植后心血管疾病的危险因素，对其良好的控制有利于减少心血管事件的发生与血透患者相比，移

42、植患者的血压控制更差，高血压是移植后新发CHF和IHD的独立危险因素，隐匿性高血压和夜间高血压需加强重视，原肾切除或有助于血压控制；1/3无既往糖尿病的肾移植受者移植后发生新发糖尿病，术后重视糖尿病管理及免疫抑制方案的科学选择极为重要，CNI对PTDM的影响具有争议；肾移植后血脂异常发生率达47.9%-71%，mTORi是发生血脂异常的重要因素之一；高尿酸血症显著增加肾移植患者心血管事件和移植物功能衰竭风险，移植术后维持低尿酸水平预示更优移植结局，MMF为基础免疫抑制方案对控制尿酸水平获益。第36页03DCD肾移植现实状况02DCD肾移植术后并发症管理Contents目录肾移植术后心身关爱01

43、第37页常见心身疾病进食障碍（如厌食，呕吐等）睡眠障碍（失眠等）性功效障碍支气管哮喘消化性溃疡：胃肠道是最能表现情绪器官之一，当患者出现睡眠不足、精神疲乏、进食不定时，心理应激及抽烟等都可能引发消化性溃疡。11.沈渔邨精神病学（第五版）北京：人民卫生出版社，霍连梅等.杂志. 中国伤残医学杂志.;22(20):195-196.心身消化系统胃、十二指肠溃疡，神经性厌食症、心因性多食或异食症、过敏性结肠炎、胃肠功效紊乱等呼吸系统支气管哮喘、过分换气综合征和神经性咳嗽等循环系统原发性高血压、冠心病、原发性低血压综合征和一些心率失常等神经系统肌肉担心性头痛和偏头痛、自主神经功效紊乱、脑血管疾病等内分泌系统糖尿病、甲状腺功效亢进、肥胖症和心因性多饮症等泌尿生殖系统泌尿生殖系统皮肤科神经性皮炎、慢性荨麻疹斑秃等皮肤病精神系统抑郁症述情障碍后面针对这里列出问题作为后面幻灯内容。第38页抑郁增加肾移植受者死亡风险Novak M, et al.Psychosom Med. Jul;72(6):527-34. 一项匈牙利前瞻性研究，纳入.8-.2期间成年肾移植受者840例 ，随访至，意在分析抑郁与移植结局相关性，抑郁定义为CES-