国家基本公共卫生服务老年人

1、国家基本公共卫生服务老年人健康管理第1页一、概述 按照国际要求，65岁以上人确定为老年人。进入老年期后，人体各个器官生理功效会伴随年纪增加而有不一样程度衰退，同时老年人认知、记忆、智力、情感等心理行为方面也会出现减退。关于老年人第2页1. 神经系统功效改变。脑组织重量会伴随神经细胞数量降低而减轻，脑皮质变薄，严重衰退者甚至脑萎缩。脑神经生理功效减退，神经传导功效出现障碍，老年人记忆力及认知功效减退。因为脑血管硬化和血流阻力加大，脑组织对氧及营养素利用下降，发生脑功效逐步衰退及神经系统症状。老年人生理改变及特点第3页2. 循环系统功效改变 心肌出现萎缩和纤维样变，致使泵血功效减退，每搏输出量下降

2、。冠状动脉出现粥样硬化等生理性和病理性改变，使心肌本身供血量降低，造成冠脉血流量与心肌氧耗间失衡；血管弹性蛋白过分交联，降低血管弹性使血管内膜增厚，最终使得老年人血管对血压调整作用下降，血管外周阻力增大，所以老人血压常高于健康成人正常值。脏器组织中毛细血管有效数量降低，基底膜普遍增厚，使组织血流量降低，易发生组织器官营养障碍，也易出现末梢循环障碍。老年人生理改变及特点第4页3.呼吸系统功效改变 进人老年后气管、支气管黏膜萎缩，纤毛降低且运动减弱，保护性咳嗽反射亦减弱，呼吸道轻易感染。呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降等常造成肺泡经常性扩大而发生肺气肿，肺脏总容量及肺

3、活量降低，残气量和功效残气量增加，所以老年人低氧血症和高碳酸血症发生率较高。老年人生理改变及特点第5页4.消化系统功效改变 因为牙周病、龋齿和牙龈萎缩性改变，老年人常有牙齿脱落或显著磨损，继而影响到对食物咀嚼和消化。舌乳头上味蕾数目降低，使味觉和嗅觉降低，食欲所以而降低。胃部出现萎缩性改变，如胃粘膜变薄、肌纤维萎缩等，胃排空时间延长，消化道运动能力降低。肝组织纤维化改变使各种酶活性降低，肝脏在药品代谢过程中解毒能力下降，胆囊、胆管发生退行性变，分泌较稀薄胆汁，影响脂肪消化。胰腺出现腺体纤维化，胰蛋白酶原颗粒变少且活性减低，消化食物能力显著降低，轻易出当代谢紊乱。老年人生理改变及特点第6页 5.

4、泌尿系统功效改变 肾实质出现萎缩，肾小球数量逐步降低，加之肾小管开始萎缩，使得老年人功效肾单位降低，肾小球滤过率及肾小管重吸收功效都降低，最终造成肾功效改变。膀胱肌层萎缩造成容量降低，且大脑排尿中枢功效减退，所以老年人易出现尿失禁。老年男性由前列腺增生造成尿储留很常见，老年女性因卵巢分泌雌激素降低而好发骨质疏松等症状。老年人生理改变及特点第7页6.骨骼肌肉系统功效改变 机体衰老使肌细胞中组织间液增多而水分降低，造成肌肉萎缩、松弛、肌张力减弱。骨骼中钙含量及吸收量均降低，骨胶原含量降低，脆性增加，所以老年人好发骨质疏松。老年人关节软骨展现脱水和纤维化，常有钙化和增生性改变，使其活动受限。老年人生

5、理改变及特点第8页1.认知能力 指各种认识事物和反应客观物体心理功效。老年人大脑功效伴随机体功效衰退也发生着改变，中枢神经系统递质合成和代谢减弱，造成感觉能力降低、反应迟钝、意识性差、注意力不集中等。2.记忆能力 老年人记忆能力含有以下特点：初级记忆优于次级记忆；了解记忆优于机械记忆；远事记忆优于近事记忆。老年人心理及行为特点第9页 3.智力能力 分为液态智力和晶态智力。液态智力主要与天生生理结构、神经系统等关系亲密；而晶态智力为后天所获，与其所受教育、掌握文化知识以及积累经验相关。老年人智力减退不全方面，伴随年纪增加液态智力减退表现得较为显著，而晶态记忆不但没有减退，部分人甚至有所加强。老年

6、人心理及行为特点第10页4.情感方面 指人对外界事物所表现出态度和表现，有主动与消极之分。老年人主动情绪情感包含愉快感、自尊感、自主感等,而常发生消极情绪包含担心害怕、孤独寂寞感、无用失落感以及抑郁等。老年人心理及行为特点第11页起病隐匿，不易早期发觉并确诊。症状不经典，轻易误诊。病变进行快速，易出现危象。病情迁延，易重复发作。病情常包括多个系统，错综复杂，并发症多。药品毒副反应多。老年人患病特点第12页中国营养学会推荐膳食指导标准：1.食物多样，谷类为主，粗细搭配；2.多吃蔬菜水果和薯类；3.天天吃奶类、大豆或其制品4.常吃适量鱼、禽、蛋和瘦肉；5. 降低烹调油用量，吃清淡少盐膳食；6.食不

7、过量，天天运动，保持健康体重； 7.三餐分配要合理，零食要适当； 8.天天足量饮水，合理选择饮料； 9.如饮酒应限量 流行病学研究大量数据提醒，假如天天饮酒量不超出24g乙醇，即相当于540ml啤酒，200ml果酒，60ml40度白酒则危险性降低。 10.吃新鲜卫生食物。老年人饮食保健第13页（一）服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。（二）服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包含生活方式和健康情况评定、体格检验、辅助检验和健康指导。老年人健康管理服务第14页1. 生活方式和健康情况评定。经过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康情况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往

8、所患疾病、治疗及当前用药和生活自理能力等情况。2. 体格检验。包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。老年人健康管理服务第15页3辅助检验。包含血、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检验为老年人健康体检必做项。老年人健康管理服务第16页 4健康指导。通知评价结果并进行对应健康指导。 （1）对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展

9、对应慢性病患者健康管理，患有高血压和（或）糖尿病老年人，健康管理按照老年人服务要求管理。（2）对患有非高血压糖尿病其它疾病，应及时治疗或转诊。（3）健康体检正常老年人提议每年体检一次并按时接种季节性疫苗，对发觉有异常老年人提议定时复查。（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒办法、意外伤害预防和自救、认识和情感等健康指导。（5）通知或预约下一次健康管理服务时间。老年人健康管理服务第17页5老年人自理能力评定。经过评分能够了解老年人自理能力和生活能力，为指定防护办法提供可靠依据。老年人自理能力评定每年一次。6老年人中医药体质辨识。采取量表方法进行测评，受试者以一年内感受与体验为判

10、断依据，非即时感受，逐条回答并统计分值。判定平和质时，除了到达得分条件外，同时其它8种体质得分相加均8分，出现无法判断体质类型时需2周以后重新填写。中医体质辨识表为老年人健康管理必填项。老年人健康管理服务第18页（三）服务要求 1开展老年人健康管理服务乡镇卫生院和小区卫生服务中心应该具备服务内容所需基本设备和条件。 2加强与村（居）委会、派出所等相关部门联络，掌握辖区内老年人口信息改变。加强宣传，通知服务内容，使更多老年人愿意接收服务。 3每次健康检验后及时将相关信息记入健康档案。详细内容详见城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入对应慢病健康管理老年人，此次健康管理服务可作为一次随

11、访服务。 4主动应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。老年人健康管理服务第19页（四）工作指标 老年人健康管理率年内接收健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 注：接收健康管理是指建立了健康档案、接收了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。老年人健康管理服务明确老年人健康管理率指标，删除健康体检表完整率指标，将体检表完整性融入健康管理率，当前沿用65%指标要求第20页（一）高血压 参考高血压患者健康管理服务内容（二）糖尿病 参考2型糖尿病患者健康管理服务内容老年人常见疾病防治第21页（三）高脂血症 1.定义 高脂血症是指人体内脂肪代谢异常引发血液中血脂(主要

12、是指胆固醇和/或甘油三酯)升高，或血脂水平改变超出了正常范围上血脂代谢紊乱是冠状动脉粥样硬化主要危险原因。老年人常见疾病防治第22页2. 血脂水平标准值表5-7血脂水平标准老年人常见疾病防治第23页3. 高脂血症预防办法 包含健康宣传，要劝说患者戒烟限酒，减肥，合理科学膳食，加强体育锻炼。老年人常见疾病防治第24页（四）冠心病 1. 定义 冠状动脉粥样硬化造成心肌缺血、梗死而引发心脏病，简称冠心病。 2. 危险原因 冠心病有以下危险原因：遗传原因，有冠心病家族史者其发病率是无家族史35倍；脂代谢紊乱，高胆固醇、高低密度脂蛋白是冠心病主要危险原因，也是防治重点，而高密度脂蛋白含量低是冠心病独立危

13、险原因；血压升高是促进动脉粥样硬化一个主要危险原因；糖尿病对冠状动脉产生不良作用更应引发人们高度重视；吸烟、饮酒、肥胖等属于能够控制危险原因。 3. 冠心病预防办法 包含合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡。这也是呼吁人们建立合理生活方式。 老年人常见疾病防治第25页（五）脑卒中 1. 定义 脑卒中是一个突发脑部血液循环障碍性疾病，分为缺血性脑卒中( 一过性脑缺血发作，脑梗塞、脑栓塞等) 、出血性脑卒中( 脑出血、蛛网膜下腔出血) 、高血压性脑病和血管性痴呆四种。 2.脑卒中危险原因 （1）高血压 这是引发脑出血和脑梗死最主要危险原因，所以于高血压人群应亲密监测血压水平改变，及时合理地调

14、整用药量。对芾早期、轻度高血压者，首先从改变生活方式人手，若3个月效果不佳则需在医师指导下口服药品降压，并在服药同时必须强调改变生活方式老年人常见疾病防治第26页 （2）心脏病 尽可能做到早发觉、早治疗。对于非瓣膜病性房颤患者，在有条件医院可进行华法林抗凝治疗，但必须监测国际标准化比(INR)，范围控制在2.03.0；对年纪75岁者，INR控制在1.62.5之间为宜。或口服阿司匹林50300mg /d，或其它抗血小板聚集药品。冠心病高危患者也应连续服用小剂量阿司匹林50 150mg/ d，或其它抗血小板聚集药品。 （3）糖尿病 有心脑血管疾病危险原因老年人应该定时检测队糖。糖尿病患者首先要改变

15、生活方式，控制饮食，锻炼身体，主动控制血压和血脂。若23个月血糖仍不能达标，则应口服降糖药或胰岛素，将血糖控制到正常水平。老年人常见疾病防治第27页（4）血脂异常 血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与心血管病有亲密关系。首先应改变不健康生活方式，并定时复查血脂。改变生活方式无效患者应及时进行药品治疗。既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmoI/L患者，需利用他汀类药品治疗。TG增高者选取贝丁酸类药品治疗。（5）吸烟 此为公认缺血性脑卒中危险原因，所以提议老年人戒烟。老年人常见疾病防治第28页（6）饮酒 有研究证据显示，酒精摄人量对于出血性

16、卒中有直接剂量相关性，对于缺血性卒中相关当前仍有争议；所以提议饮酒一定要适度，不能酗酒。男性每日饮酒酒精含量不应超出2030g，女性不应超出1520g。（7）颈动脉狭窄 无症状性颈动脉狭窄患者，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药品治疗，普通不推荐手术或血管内介人治疗。对于重度颈动脉狭窄(70%)患者，能够考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介人治疗术。（8）肥胖老年人常见疾病防治第29页（六）老年痴呆 1. 定义 老年痴呆是一个老年人发生后天智力损害，主要由大脑神经细胞弥漫性变性引发脑高级活动损害。当前老年痴呆患病人数呈逐年上升趋势，主要病因与遗传和环境原因相关。 2. 早期表现 （1）记忆力障碍开

17、始表现为瞬间和近记忆障碍，逐步发展成远记忆障 碍。 （2）语言表示障碍词汇贫乏，不能清楚表示自己思想，有时喃喃自语。 （3）定向力障碍无法辨识正确时间、地点。 （4）认知障碍判断力下降。 （5）抽象思维障碍无法进行抽象推理。 （6）情感障碍情绪上不稳定，过分兴奋或冷淡。 （7）人格障碍表现出一些异常行为。老年人常见疾病防治第30页（七）慢性肾功不全 应做到早期发觉并有效控制原发肾脏疾病一旦出现慢性肾衰常见信号，一定要及时就诊，以免贻误病情。膳食方面注意合理限制蛋白质摄人足够碳水令和脂肪。 （八）骨质疏松 1. 定义 骨质疏松是以骨强度受损、易发生骨折为特点全身代谢性骨骼疾病孪。老年人预防骨质疏

18、松应从改变生活方式做起。 2. 预防 增加户外运动运动、维生素D等益于骨骼健康营养元素摄入，改变不良生活习惯。3 .干预办法 勤用脑、勤锻炼，多参加社会活动，饮食上多吃富含卵磷脂食物（如大豆、鱼头、动物肝脏、山药、芝麻、黑木耳等）；注意控制血压、降血脂，控制血糖在正常范围。老年人常见疾病防治老年人常见疾病防治第31页老年人“三防“小知识 1、防滑：老年人家中需保持地面干燥，卫生间提前做好防滑办法。外出活动最好穿大小适当防滑鞋或者旅游鞋，走路速度不要太快。要注意湿滑地面，尽可能绕道行走。雨雪天行走要走人行道，预防机动车辆碰撞。 2、防摔：适度锻炼，增强肌肉力量及身体平衡能力。老年人行动不便、虚弱

19、、视力下降者，需有家眷在旁陪同。下床时务必迟缓起身，尤其是在服用降压、安眠等药品时。家中房间保持灯光明亮，将日常生活用具放在轻易取到地方。老年人常见疾病防治第32页 3、防骨质疏松：老年人骨质疏松，预防重于治疗。适当运动不但对骨骼有健壮作用，还能够使肌肉收缩对骨生长和重构产生主动作用，减缓骨质疏松发生。运动方式有散步、跳舞、打太极拳等；其次多晒太阳可刺激机体合成VitD3，促进钙吸收利用；多吃含钙丰富食品，天天一至两杯牛奶能够确保50%以上钙需要；老年人应在医生指导下依据本身情况合理补钙。老年人常见疾病防治第33页老年人健康管理服务督导常见问题（一）健康体检表填写若干问题 1本表用于老年人、高

20、血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等年度健康检验。对于不愿意接收体检或生化检验患者需通知其体检重要性，若坚持不予与配合，需让患者签字证明。2表中带有*号项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检验项目，不一样重点人群免费检验项目按照各专项服务规范具体说明和要求执行，老年人对于不一样人群，完整健康体检表指按照对应服务规范要求做完相关检验并记录表格。第34页老年人健康管理服务督导常见问题3.体征：体质指数（BMI）=体重（kg）/身高平方（m）。腰围更能表达肥胖指数。(BMI正常值参考范围：18.523.99)4.视力：填写采取对数视力表测量后详细数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。5. 辅助检验：老年人体检项目包含血常规、尿常规、肝功效（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功效（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检验。第35页老年人健康管理服务督导常见问题6.主要用药情况：对长久服药慢性病患者了解其最近1