《中西医结合内科学》复习重点(上)

1、 PAGE PAGE 42 / 42第三篇 循环系统疾病第二章 冠状动脉粥样硬化性心脏病1脏病CH，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。2、根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程 型；缺血性心肌病型，表现为心衰和心律失常；猝死型。3第一节 动脉粥样硬化【临床表现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4 期。1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的临床表现。23、坏死期：冠状动脉闭塞表现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。4、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表现。长期

2、肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。【诊断和鉴别诊断】1、早期诊断困难。当粥样硬化病变发展到相当程度，导致靶器官出现明显病变时，诊断不 应首先考虑诊断本病。2、鉴别诊断胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。尚需与消化性溃疡、胃食管返流、肋间神经炎、心脏神经症等鉴别。四肢动脉粥样硬化应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等鉴别。【治疗】一、中医治疗1、痰浊内阻治法：化痰降浊方药：导痰汤2、气滞血瘀治法：理气活血方药：柴胡疏肝

3、散合丹参饮3、肝肾亏虚治法：补肾填精 二、西医治疗并争取逆转。已发生器官功能障碍者，应及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。1、调脂药2、抗血小板药第二节 稳定性心绞痛1没有心肌坏死【临床表现】1、症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。部位：主要在胸骨体上段或中段之后， 35 分钟内逐渐消失， 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。一般不超过15 分钟。可数天或数周发一次。 12分钟内缓解。2、体征：发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第 部分患者可出现肺部啰音。【诊断和鉴别诊断】一、诊断24 困难时可考虑放射性核素和选择性冠状动脉造影。心源性胸痛肺部疾患心源性

4、胸痛肺部疾患消化道疾病神经肌肉疾病精神性疾病纵膈疾患主动脉夹层胸膜炎反流性食管炎肋间神经痛焦虑性疾病心包炎肺栓塞食管痉挛肋骨肋软骨病情感性疾病心肌病肺炎食管失弛缓综合征带状疱疹躯体性精神病主动脉瓣狭窄纵隔肿瘤食管裂孔疝思维性精神病心脏神经症气胸消化性溃疡心肌梗死胰腺炎胆囊炎、胆囊结石1、心脏神经症：患者常自诉胸痛，但为短暂（几秒钟）刺痛或持久（几小时）变。2、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死：发病机制不同，临床表现更严重。3、其他疾病引起的心绞痛：主动脉瓣严重狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X 综合征等。412 个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持

5、举活动时局部有牵拉疼痛。5、不典型胸痛：胃食管返流、食管动力障碍、食管裂孔疝、消化性溃疡、颈椎病等。【治疗】一、中医治疗1、心血瘀阻治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤2、痰浊壅塞3、寒凝心脉治法：辛温通阳，宣痹散寒方药：当归四逆汤4、气阴两虚治法：益气养阴，活血通络方药：天王补心丹5、阳气不足方药：保元汤二、西医治疗治疗目的：一是防止心肌梗死和猝死，改善预后；二是减轻症状和缺血发作，提高生活质量。（一）一般治疗糖尿病、贫血、甲亢等相关疾病。（二）药物治疗1、抗心绞痛和抗缺血治疗（硝酸脂类、-bloker、钙离子拮抗剂）2、预防心梗和死亡的药物治疗3、调脂药物4、血管紧张素转化酶抑制剂（三

6、）经皮冠状动脉介入治疗（四）冠状动脉旁路移植手术第三节 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高性心肌梗死1、不稳定型心绞痛（UAP）和非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。3ST ST 段抬高性心肌梗死。【临床表现】1、症状：不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达 30 分钟或以上，胸痛可在休息时发生。时或不能完全缓解症状。老年女性及糖尿病患者症状不典型。2、体征：体检可发现一过性S3 或 S4。【诊断和鉴别诊断】根据典型临床表现和辅助检查，不稳定型心绞痛的诊断不难确

7、立。不稳定型心绞痛和非段抬高性心肌梗死的发病机制与急性ST 段抬高性心肌梗死有所不同（见下一节）【治疗】一、中医治疗1、寒凝心脉治法：驱寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤2、痰阻心脉治法：通阳泻浊，豁痰开结方药：瓜蒌薤白半夏汤3、瘀阻心脉治法：活血化瘀，通脉止痛方药：冠心II 号方二、西医治疗（一）治疗原则临床怀疑急性冠状动脉综合征，体格检查，ECG 血样持续性ST 段抬高溶栓治疗或紧急血运重建术无持续性ST 段抬高阿司匹林、硝酸脂类、肝素肌钙蛋白升高、反复发生心肌缺血、血流动力学/心脏节律不稳定、MI 后不稳定型心绞痛GP II b/III a 受体阻滞剂、冠状动脉造影入院时及入院 12 消失

8、后肌钙蛋白正常出院前或出院后负荷试验（二）药物治疗1、抗缺血药2、抗血小板药3、抗凝治疗4、降脂治疗5、ACEI（三）冠状动脉血运重建术1、经皮动脉血运重建术（PCI）2、冠状动脉旁路移植术（CABG） 第四节 急性 ST 段抬高性心肌梗死1、急性心肌梗死塞。2、急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。【临床表现】一、前驱症状：发病前数日可有胸骨后或心前区疼痛、胸部不适、活动时心悸、憋气、上腹部疼痛、头晕、烦躁等，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见。二、症状1、疼痛

9、疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更剧烈，持续时间更长，休息或含服硝酸甘油不能缓解。患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。2、全身症状：发热或心动过速等。3、胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者，重症者可发生呃逆。4、心律失常5、低血压和休克6、心衰：主要是急性左心室衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可出现肺水肿，随后可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。三、体征S1 奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音， 可出现心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。四、并发症1、乳头肌功能不全或断裂2、心室壁瘤：主要见于左心室

10、3、心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎、有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死无知的过敏反应。4、栓塞5、心脏破裂【诊断和鉴别诊断】一、诊断3 2 ST 段抬高的心肌梗死，血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。心电图特征性病理改变：宽而深的Q 波（病理性Q 波ST T 二、鉴别诊断1、心绞痛：心绞痛时胸痛的部位和性质与心梗相似，但程度交情，持续时间短，一般不超 过 15min，发作前有诱因，休息和含服硝酸甘油能迅速缓解。静息时心电图可无异常，发作时或运动试验出现暂时性ST 段压低或抬高（变异型心绞痛）和T Q 波。无心肌坏死标志物明显升高2疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽加 重。早期即有心包摩

11、擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时消失。心电图广泛导联均有 ST 波倒置，无病Q。无心肌坏死标志物的明显升高。3、急性肺动脉栓塞：可出现胸痛、咳血、呼吸困难而休克。有右心负荷急剧增加表现如发 绀、肺动脉瓣区S2 亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。肺CT4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可 定可协助鉴别。5X 线或胸、腹部CT 或MRI 有助鉴别。【治疗】一、中医治疗1、气滞血瘀治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤2、寒凝心脉治法：散寒宣痹，芳香温通方药：当归四逆汤3、痰瘀互结治法：豁痰活血，理气止痛方药：瓜蒌薤白半夏汤合冠心II 号方4、气虚

12、血瘀治法：益气活血，祛瘀止痛方药：补阳还五汤5、气阴两虚6、阳虚水泛治法：温阳利水，通脉止痛方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤7、心阳欲脱治法：回阳救逆，益气固脱方药：参附龙骨牡蛎汤二、西医治疗对 ST 段抬高性心肌梗死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌血液的灌注（到医院后30min 内开始溶栓或90min 内开始介入治疗，以挽第三章 原发性高血压1、高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传，环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。2、原发性高血压又称高血压病，是指未接受抗高血压药物治疗者其收缩压（SBP）140mmHg和或舒张压DB）90mm

13、H或舒张压升高的临床综合征。3、继发性高血压是指由某些确定的疾病和原因引起的血压升高，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。【临床表现】一、缓进型高血压病起病多属隐匿，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压阶段。1、脑部表现：头晕、头痛、头胀、失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。其头痛多发于早晨，位于前额、枕部或颞部。2S2 因主动脉舒张压升高而亢进。由于高血压可促进动脉粥样硬化，部分病人可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而有心绞痛、心肌梗死的表现。3、肾脏表现：血压未受控制的本病患者均有肾脏病变，随病程进展可

14、出现蛋白尿。可有血尿，多为显微镜血尿，少见有透明和颗粒管型。二、急进型高血压病130140mmHg 或更高。各12出及视乳头水肿。三、高血压危象130mmHg为高血压危象。尿少、排尿困难等症状。有的版友自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮 红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时可出现心绞痛、肺水肿、肾 为高血压急症。滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等，称为高血压急症。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点1、确诊高血压，即非同日 3 次（每次不少于 3 个测量值）血压测量是否均高于或等于140/90mmHg 。2、除外症状性高血压、3、血压达到确诊高血压水

15、平时，应参照1999 年 WHO/ISH 标准确定分级和危险分层。4、注意有无合并症或并发症的存在。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg ）正常血压12080正常高压（临界HBP ）12013980891 级高血压（轻度级高血压（中度）1601791001093 级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090二、鉴别诊断1、肾实质病变性高血压：包括机慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、糖尿病性肾病、肾肿瘤等。原发性高血压病与急性肾小球肾炎的鉴别点是：后者有典型的发热、肉眼血尿、少尿等临床表现，尿镜检可见大量蛋白、红细胞和管型

16、。这些是原发性高血压病不具备的。 2、肾血管性高血压：包括肾动脉畸形、肾血管发育不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉纤维瘤 和大动脉炎累及肾动脉等。鉴别点：肾血管性高血压病无高血压家族史，一般降压药物治疗效果不佳，约 80%患者在上3、嗜铬细胞瘤：多见于年轻人，表现为剧烈头痛、心悸、出汗、面色苍白等症。血压可骤 升至 甲基CT磁共振成像检查均可定位诊断。4、原发性醛固酮增多症：多见于中青年女性，表现为饮水多、尿多、乏力或阵发性肌无力 钾增高、血浆肾素活性降低等特征。超声波、同位素和CT 检查均可定位诊断。5、库欣综合征：临床以女性多见，表现为躯干肥胖、满月脸、水牛见、腹垂悬、而四肢肌肉消瘦，多血质面容

17、，腹部及大腿内侧有紫纹出现，有不同程度的性征改变。634 48 3 之内血压恢复正常。4、医院性高血压口服避孕药服具有皮质激素的药物损害肾脏的药物【治疗】一、中医治疗1、肝阳上亢治法：平肝潜阳、滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减2、阴虚阳亢治法：育阴潜阳 3、阴阳两虚治法：补肾养肝、育阴助阳方药：肾气丸加减4、气血亏虚治法：益气养血方药：归脾汤5、痰浊中阻6、瘀血阻络治法：活血化瘀，行血活络方药：血府逐瘀汤二、西医治疗（一）降压目标的达标水平是：普通高血压患者的血压降至 140/90mmHg 以下，老年人呢的收缩压降至150mmHg 以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg 以

18、下。（二）非药物治疗1、戒烟2、戒酒或限制饮酒3、减轻和控制体重4、合理膳食5、增加体力活动6、减轻心理压力，保持心理平衡（三）药物治疗1、降压药物的应用利尿剂bloker钙通道阻滞剂ACEI血管紧张素II受体抑制剂（ARB）bloker其他2、降压药物的选择合并有心衰者，宜选择、利尿剂老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶雷CCB合病糖尿病、蛋白尿或轻、重度肾功能不全者（非肾血管性，可选用ACEI心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的 bloker 或 ACEI（能不全者。对于稳定性心绞痛患者，也可选用CCB。对伴有血脂代谢异常的患者可选用bloker，不宜用 bloker 和

19、利尿剂。伴妊者，不宜用ACEI、ARB，可选用甲基多巴对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用 bloker合并心脏起搏传导障碍者不宜用bloker及非二氢吡啶类CCB。3、难治性高血压：又称顽固性高血压，指应用包括一种利尿剂在内的足量的3 联合治疗仍未能达到目标血压水平。4、高血压危象的治疗酚妥拉明、乌拉地尔常为首选药物。12 服药物，使血压长期稳定。降压药初量宜小，逐渐增加，经12 周维持正常水平。（4）注意事项把握好降压的速率和时间恰当确定要达到的降压目标水平第四章 心脏瓣膜病1、心脏瓣膜病是由于炎症、黏液瘤样变性、退行性改变、先天性发于畸形、缺血性坏死、 结缔组织病、创伤等原因引起的

20、单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、键索及乳头肌）（或2、风湿性心脏病简称风心病，是风湿热引起风湿性炎症所致的常见心脏瓣膜病。3、心脏瓣膜病属中医“心悸1、二尖瓣狭窄多数由风湿热引起二尖瓣损害导致。【临床表现】一、症状1吸。23、咳嗽：常见，表现为卧床时干咳，可能因支气管黏膜水肿易引起慢性支气管炎，或左房增大压迫左支气管有关。4、声音嘶哑Ortner 综合征迫左侧喉返神经所致。二、体征1、二尖瓣面容：双颧红绀2、二尖瓣狭窄的心脏体征心尖搏动正常或不明显心尖区S1 减弱或消失二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘、4 到，当二尖瓣发生纤维化和钙质沉积，弹性减弱或消失时，开

21、瓣音消失心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是音，称“哑性二尖瓣狭窄3、肺动脉高压和左室扩大的心脏体征：肺动脉高压时胸骨左下缘可扪及右室收缩期抬举样 搏动，P2 亢进或分裂。由于肺动脉扩张，于胸骨右上缘闻及短促的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气性舒张早期杂音（格斯杂音。右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第45 肋间有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强。三、并发症1、心房颤动：可诱发加重左房衰竭和左心衰竭，甚至诱发急性肺水肿。2、急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的并发症，抢救不及时往往致死。3、充血性心力衰竭：为严重二尖瓣狭窄晚期的并发症及主要死因。4、栓塞：常

22、表现为反复发作和多处栓塞。5、感染性心内膜炎：较少见。6、肺部感染：常见，诱发加重心功能不全。【诊断和鉴别诊断】（一）西医诊断1、病史：青年人可伴或不伴风湿热病史2、症状：早期可无症状，晚期常伴气促、咳嗽、咯血、下肢水肿等。3、体征：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音伴左房扩大为其最典型体征。4、实验室及其他检查：心电图见二尖瓣P 波，X 线检查见梨形心。二、鉴别诊断瓣返流。由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大而致相对性二尖瓣狭窄。奥弗杂音：见 【治疗】杂者，常需攻补兼施、标本兼顾。1、心气不足治法：补益心气，固表复脉方药：补中益气汤2、心肺肾虚治法：强心复脉，补益肺肾3、心肾阳虚治法：温阳利水，活血通

23、脉方药：真武汤合五苓散4、血瘀气滞治法：益气复脉，活血化瘀方药：补阳还五汤5、心痹感邪治法：清热解毒，祛风除湿，益气养阴方药：生脉散和四妙丸二、西医治疗（一）内科治疗1、预防链球菌感染和风湿热复发2、劳逸适宜3、治疗心律失常：洋地黄类、胺碘酮、bloker、维拉帕米、普鲁卡因胺等。4、治疗大咯血：镇静剂、利尿剂5、治疗急性肺水肿6、预防栓塞：慢性房颤、有栓塞史或检查有左房血栓，无禁忌症者长期使用华法林。7、右心衰竭：限制钠盐、利尿剂和硝酸脂类的使用等。（二）经皮球囊二尖瓣成形术（三）外科治疗第二节 二尖瓣关闭不全【临床表现】1、慢性二尖瓣关闭不全：症状取决于返流严重程度、病情进展速度、肺动脉压

24、及是否伴发 肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。风心病：多已有不可逆的左心功能不全。厥等症状，严重二尖瓣返流晚期出现左心衰竭。2、急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣返流可有轻微劳力后呼吸困难，严重急性二尖瓣返流可很快出现左心衰，甚至急性肺水肿或心源性休克。二、体征1、慢性二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。关闭提前可致 S2 分裂，吸气时明显；严重返流心尖区可闻及S3 为最P2亢进或分裂。心脏杂音：心尖区全收缩期杂音时二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在3 级或以上，在心尖区最响，可伴震颤（猫喘；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣S3 后的短促舒张期隆隆样杂音。2强有力收缩所致

25、心尖区 S4 左房压差小，心尖区返流性杂音于 S4 前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重返流时可出现心尖区S3 和短促舒张期隆隆样杂音。三、并发症内膜炎较二尖瓣狭窄多见。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点1、病史：常不明显，结合起病缓急，发病情况2、症状：早期可无症状，晚期出现呼吸困难，症状严重，进展快。3、体征：心尖区典型的全收缩期杂音伴有左房室增大。4、实验室及其他检查：慢性者常有左房扩大，左室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。二、鉴别诊断1、生理性杂音：多位于心尖区和胸骨左缘，柔和、短促，强度多为12 级，杂音不传导。2、相对性二尖瓣关闭不全：见于各种原因所致的左室扩大，但二尖瓣本身无

26、增厚、黏连等病变，瓣叶活动良好，杂音较柔和，多出现在收缩中晚期。3、室间隔缺损：为全收缩期杂音，在胸骨左缘4、6 有收缩期震颤。超声心动图可确诊。4、主动脉瓣狭窄：心底部喷射性收缩期杂音，偶伴有收缩期震颤，呈递增-递减型，杂音向颈部传导。5、三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘45 肋间最明显，几乎不传导，少有收线示右室扩大，超声心动图可确诊。【治疗】一、中医治疗二、西医治疗（一）慢性二尖瓣关闭不全1、内科治疗预防感染性心内膜炎，风心病需预防风湿热。随访检测无症状者的左心功能。慢性房颤的处理同二尖瓣狭窄慢性心衰者限制钠盐摄入，使用洋地黄和利尿剂，ARB 的使用尤其重要。（二）急性二尖瓣关

27、闭不全内科治疗一般为术前紧急过渡措施，应予紧急处理。第三节 主动脉瓣狭窄【临床症状】化性主动脉瓣狭窄常见于老人。典型症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。1、呼吸困难：疲乏、无力和头晕是最早期症状，劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发 甚或急性肺水肿，其预后较差。2、晕厥或眩晕：常发生于劳力后或身体向前弯曲时，少数在休息室发生。3、心绞痛：常见，随年龄增长发作频繁4、猝死：可为首发症状，可能与急性心肌缺血诱发致命性心律失常有关。二、体征1S2 亦正常，严重狭窄时左室射血时间显著延长，继而出现S2 逆分裂。瓣膜钙化、增厚是A2 S3 S4 可见3 2、心脏杂音：收缩期喷射性杂音在S1 稍后

28、开始，终止于S2 之前，杂音呈吹风样，粗糙、响亮，34 2 三、并发症1、心脏性猝死：猝死前常有晕厥、心绞痛或心衰史，也可发生于无任何症状者。2、心衰：主动脉瓣狭窄一般死于进行性心衰，多数只发生左心衰。但死前可发生右心衰症状。3、心律失常4、其他：感染性心内膜炎和体循环栓塞。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点1、病史：常不明显2、症状：典型症状为呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛3、体征：胸骨右缘第 2 肋间闻及收缩期喷射性吹风样杂音，粗糙，响亮，34 级以上，多半有震颤。4、实验室和其他检查：X 线见靴形心二、鉴别诊断1、先天性主动脉瓣上狭窄的杂音在胸骨右缘第2 杂音；2、先天性主动脉瓣下狭窄常合并二

29、尖瓣返流。由于其无收缩期喷射音，且收缩期杂音近于收缩晚期，常闻及S4；3、肥厚梗阻性心肌病杂音以胸骨左下缘与心尖之间最响，位置较低，不向颈部和锁骨下区传导，多无收缩期震颤，无收缩期喷射音。以上疾病通过超声心动图可确诊。【治疗】一、中医治疗参见上二、西医治疗（一）内科治疗1、无症状的轻中度主动脉瓣狭窄可不需特殊处理，但应避免剧烈体力活动防止晕厥、心绞痛和猝死的发生。2、定期随访和检查3、预防感染性心内膜炎和风心病风湿活动4、合并房扑和房颤应考虑合并二尖瓣病变的可能5、心绞痛可给予硝酸脂类和CCB 治疗6导致心排血量降低引起直立性低血压。第四节 主动脉瓣关闭不全【临床表现】一、症状（一）慢性主动脉

30、瓣关闭不全1、轻度者可多年无症状。最早的主诉为心排血量增加和心脏收缩力增强而发生的心悸、心化。2、约 50%严重返流可发生心绞痛。3、约 10%可发生猝死，可能与突然发生致命性心律失常有关。4、晚期出现左心衰竭表现。（二）急性主动脉瓣关闭不全量减少有关，常于短期内发生左心功能不全。二、体征（一）慢性主动脉瓣关闭不全1、周围血管征：常见，包括节律性点头运动、脉搏呈水冲脉、股动脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征等。收缩压增高、舒张压降低，脉压增宽。2、心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。3、心音：S1 减弱，由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。A2 轻活消失。心尖区可闻S3 奔马律，与左室舒张末

31、容量增高有关。4、心脏杂音：为高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼吸时易闻及；严重主动 、4 肋间听到，若返流为升主动脉扩张所致， （或晚期隆隆 样杂音（A-F 杂音。（二）急性主动脉瓣关闭不全S1 P2 亢进和S3S4 三、并发症1加速心衰发生。2、室性心律失常：于是左心功能受损，心脏性猝死较少见。3、心衰：急性者多于早期出现心衰，慢性者于晚期始出现。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点1、病史：可不明显或伴风湿热史2、症状：可多年无症状，常伴心绞痛发作。3、体征：典型主动脉瓣的舒张期杂音伴周围血管征。4、实验室及其他检查：X 线见靴形心。二、鉴别诊断单纯主动脉瓣关闭不全者应考虑马方综合征

32、。主动脉瓣舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与G-S 杂音相鉴别。A-F 杂音应与二尖瓣狭窄的心尖区舒张中晚期隆隆样杂音相鉴别。前者常紧随S3 常亢进。【治疗】一、中医治疗参见上二、西医治疗（一）慢性主动脉瓣瓣关闭不全1、内科治疗无症状者不需内科治疗，轻度或中度返流者应12 6 随访，并应限制重体力劳动。预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿活动。发现早期心脏扩大者，应长期应用洋地黄、利尿剂和ACEI治疗，延长其代偿期。心绞痛可试用硝酸脂类药。有症状的心律失常应予以治疗（二）急性主动脉瓣关闭不全外科治疗。第五章 心力衰竭12、当仅有心脏充盈和射血功能不正常，而尚未出现心力衰竭的临床表现是，常称为心功

33、能不全。第一节 慢性心力衰竭1、慢性心力衰竭是临床极为常见的危重症，是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死因。2、本病可归属于中意的“心悸3、本病病位在心，与肺脾肝肾关系密切，初起多在心扉两脏，日久累及脾肝肾，属本虚标实之证，以心气亏虚为根本，以血瘀、痰饮、水停为标，而气血水三者又互相为病。【临床表现】发展过程分为4 期ABCD 四期：第一阶段）冠状动脉疾病和糖尿病等，但无心脏结构异常和心衰症状或体征；第二阶段有导致心 衰的心脏结构异常，但无心衰的症状或体征；第三阶段既有心脏结构异常，又有心衰的症状和体征（包括曾经出现经治疗症状已消失的病人；第四阶段（D）有严重心脏结构异（物、住院等待心脏移植等

34、。一、左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。（一）症状1、呼吸困难：为较早出现的症状，主要表现为：时可自行缓解。因运动使回心血量增加，肺淤血加重所致。呼吸深快，需 30min 挛等因素有关。下垂而回心血量减少、膈肌下移等呼吸困难可减轻。急性肺水肿：为左心衰呼吸困难最严重的表现。2或停止，痰通常为白色浆液性泡沫状，有时带血丝，也可由咳血3、其他：心排血量降低、组织器官灌注不足而引起疲倦、乏力和虚弱等，肾血流量减少而出现少尿或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。（二）体征1、一般体征：有收缩压、脉压减小、脉搏加快，四肢末梢苍白、发冷及发绀、颧部潮红等。2、心脏体征：除

35、基础心脏病体征外，一般有心脏扩大（可闻及舒张 亢进，心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全3、肺部体征：肺底湿啰音是主要体征。阵发性呼吸困难者，湿啰音较多并可闻及哮鸣音及干啰音。急性肺水肿时双肺布满湿啰音、哮鸣音及咕噜音。二、右心衰主要表现为体循环淤血为主的综合征。（一）症状少尿等症状。（二）体征1、心脏体征：除原有心脏病体征外，右室增大并引起相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。2、体循环淤血体征：颈静脉怒张和（或）肝颈静脉返流征阳性；身体低垂部位对称性凹陷性水肿；胸水和（或）腹水、心包积液；肝肿大和压痛、黄疸甚至心源性肝硬化。三、全心衰竭全心衰竭多见于

36、心脏病晚期，病情危重。同时具有左右心衰的临床表现。一、诊断要点难作出诊断。对心功能分级才有美国纽约的心脏病协会（NYHA）分级法：I 级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II 。亦称I 度或轻度心衰。级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，亦称II 或中度心衰。III 衰。二、鉴别诊断1、左心衰竭的鉴别诊断：左心衰引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。有 注意鉴别。2、右心衰竭的鉴别诊断：右心衰和（或）全心衰竭时引起的肝大、水肿、胸腹水等应与心 合相关体征及辅助检查以资鉴别。【治疗】一、中医治疗化瘀法也贯穿本病治疗

37、的终始。1、心肺气虚治法：补益心肺方药：养心汤2、气阴两虚治法：益气养阴方药：生脉散3、血脉瘀阻治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤4、阳虚水泛治法：温阳利水方药：真武汤5、痰热壅肺治法：清热化痰、降气定喘方药：桑白皮汤6、阳气虚脱治法：回阳救逆，益气固脱方药：参附龙牡汤二、西医治疗疗措施，对不同病人的治疗方案的制定要按心衰不同的临床阶段并注意个体化。（一）一般治疗1、休息2、控制钠盐摄入3、病因治疗（二）药物治疗1、利尿剂2、ACEI3、洋地黄制剂4、 bloker5、其他非洋地黄类正性肌力药物、醛固酮拮抗剂、ARB（三）舒张性心力衰竭多见于高血压和冠心病，治疗包括驱除舒张性心衰的因素和改善舒张功

38、能，常用 CCB、bloker、ACEI 能不全者禁用正性肌力药物。第二节 急性心力衰竭1【临床表现】可表现为昏厥、休克、心脏骤停和急性肺水肿等四种类型。急性肺水肿亢进，早期动脉压常代偿性升高，后期血压下降，如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。胸部 X 线示肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的 Kerley B 线，双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节型、粟粒状结节阴影。【诊断和鉴别诊断】常需与重度支气管哮喘鉴别。后者常有反复发作史，胸廓过渡扩张，叩诊呈过清音，呼吸时辅助呼吸肌的使用特别明显，肺部哮鸣音呈高音调、乐音性，干啰音和湿啰音较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部

39、舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊断 。合并心源性休克时， 应与其他原因引起的休克相鉴别，心源性休克多与肺淤血、肺水肿并存是其鉴别要点。【治疗】一、抢救措施搏量、减少循环血量、减少肺泡内液体渗入保证气体交换。具体如下：1、体位：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。2、呼吸：给氧。3、镇静剂：首选吗啡。4、快速利尿：呋塞米。通过扩张静脉和利尿缓解水肿。5、血管扩张剂：降低心脏前后负荷而迅速减轻肺水肿。常用硝普钠、硝酸甘油和酚妥拉明静滴。6、洋地黄制剂7、氨茶碱8、其他：止血带四肢轮流结扎，可减少回心血量；糖皮质激素适用于大量输血输液所致的 二、确定并治疗诱因急性肺水肿可找到诱因，如急性心梗、快速

40、心律失常及输液过多过快等。三、基本病因的诊断和治疗第六章 心脏骤停与心脏性猝死1、心脏骤停是指心脏泵血功能突然停止。偶有自行恢复，但通常会导致死亡。2、心脏性猝死是指由于心脏原因所导致的突然死亡常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后一小时内死亡。3、属中医“卒死”、“厥证”之“阴阳离决”、“脱证”等范畴。【临床表现】1、心脏骤停或心脏性猝死的临床过程分为 4 个时期：前驱期、发病期、心脏骤停期和生物死亡期。2、前驱期：许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸加重，易于疲劳及其他主诉。但这些非心脏性猝死特有。发病期：即导致心脏骤停前的急

41、性心血管改变时期，通常不超过 1h。典型表现包括：长、意识突然丧失或伴短阵抽搐，抽搐10s 、呼吸2030s 30s 3060s 出现。生物死亡期：室颤或心脏停搏。【诊断与鉴别诊断】一、西医诊断1、病史：可有或无心脏病病史。2、症状与体征：意识突然丧失或伴短阵全身抽搐；心音消失；大动脉搏动消失、血压测不到；呼吸不规则或停止；昏迷；瞳孔散大。室颤时心电活动QRS 室颤波。心室停顿时无心室激动波可见，或仅见P 波，心室肌完全丧失收缩活动。二、鉴别诊断1心率减慢或心音微弱；常发生于立位或坐位，很少发生于卧位。2、癫痫：有癫痫发展史；发作时心音脉搏存在，血压可测到；易在夜间睡后发作，脑电图特征改变。3

42、、脑卒中：多为 50 岁以上高血压病人，急性起病的昏迷伴有脑局灶症状。病情发展迅速， 常在数分钟至数十分钟达到高峰，眼底检查发现视乳头水肿、视网膜出血。【治疗】一、中医治疗：根据证型不同治以清热化痰、开窍醒神；回阳固脱；益气养阴；益阴回阳、化气行水与活血祛瘀等。二、西医治疗（一）初期心肺复苏即基础的生命支持BL合血液。主要措施为开放气道、重建呼吸、重建循环、除颤，即ABCD。（二）高级心肺复苏（CPR）换气，转复心律，稳定血流动力学，恢复脏器灌注，药物治疗。1、除颤转复心律2、辅助呼吸3、药物治疗（首选静脉给药）（三）复苏后处理1、维持有效循环复跳后心律失常的处理低心排血量和休克处理2、维持呼

43、吸3、防止脑水肿4、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡5、防治急性肾衰6、防治继发感染7、系统炎症反应综合征和败血症8、发热第四篇 消化系统疾病第四章 消化性溃疡1穿透黏膜肌层。2、溃疡最常发于胃（GU）和十二指肠（DU）3、消化性溃疡属中医胃痛的范畴。【临床表现】一、疼痛上腹部疼痛为本病主要症状。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛可被抗酸药或进食缓解。1、疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃体上部和贲门下部的溃疡疼痛可出现在 2、疼痛程度或性质：一般较轻能忍受，可为钝痛、灼痛、隐痛、胀痛或剧痛，但也可仅有 饥饿样不适。3DU 的疼痛常在两餐之间发生，持GU 的疼痛躲在餐后一小时内出现，经12 小时

44、DU 1 GU DU 的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续，且不合并较重的慢性胃炎时，疼痛多无明显规律。4、疼痛的周期性：周期性疼痛时消化性溃疡的又一特征，尤以DU 较为突出。上腹疼痛发作持续数天、数周或数月后，继以较长的时间缓解，以后又复发（二）其他症状：常有泛酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。二、体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点，缓解时可无明显体征。三、特殊类型的消化溃疡1、无症状性溃疡2、老年人消化溃疡：无症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。老年人中GU 发病率等于或多于DU。位于胃体上部或高位的溃疡

45、以及巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。3单独GU 或DU 高，但恶性机会少。4DU 餐后上腹多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。 5、球后十二指肠溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端， X 6H2 受体阻断药正规治疗一定时间 周，DU8 周）/或愈合缓慢、复发频繁的溃疡。四、并发症1、上消化道出血：在发生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多随之缓解。2、穿孔：病灶穿透浆膜肌层则并非穿孔。位于十二指肠前壁或胃前壁的溃疡，发生穿孔后胃肠内容物渗入腹膜腔引起急性弥漫性腹膜炎（游离穿孔，表现为突然出现剧烈腹痛，持征，肝浊音区消失。后壁溃疡穿

46、孔与邻近组织或器官发生粘连入可穿破胆可穿入十二指肠或横结肠。3、幽门梗阻：主要由 DU 引起。表现为上腹饱胀不适或疼痛，伴呕吐，症状于餐后为甚。呕吐量多，内含发酵酸性宿食。清晨空腹检查胃内有振水音或插管抽液量200ml，提示胃潴留。4、癌变：少数GU 可发生癌变，DU 则否。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1、病史：重要，有典型的周期性和节律性上腹部疼痛。2、内镜检查发现溃疡病灶或X 二指肠球部激惹或球部畸形等。二、鉴别诊断1溃疡，有赖于X 线和胃镜检查进行鉴别。2疸，B 超或逆行但到造影检查可鉴别。3、胃癌：GU 检查。4、胃泌素瘤：Zollinger-Ellison 综合征，是胰腺非B 细胞

47、瘤能分泌大量胃泌素所致。半数为。【治疗】血化瘀为多。同时需辨证论治，相机立法，投以方药。二、西医治疗近期目标：解除症状，促进溃疡愈合；远期目标：幽门螺旋杆菌根除，预防复发，预防并发症。（一）一般治疗溃疡活动期，有并发症者应休息；生活要规律，强调进餐定时，餐间、夜间不应进食；避免辛辣、过咸实物，少喝浓茶咖啡；戒烟酒。（二）药物治疗1、根除幽门螺旋杆菌治疗2、制酸治疗3、保护胃黏膜治疗4、NSAIDs 溃疡的治疗和预防5、溃疡复发的预防第六章 溃疡性结肠炎1、溃疡性结肠炎（UC）是结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病（CD）统称为炎症性肠病IB。2次全结肠甚至全结肠。3、属中医“痢疾”、“

48、泄泻”等范畴。【临床表现】持续并逐渐加重；偶见暴发性起病。一、消化系统表现1、腹泻：多为糊状甚至稀水样。直肠炎的患者，由于直肠激惹可有便频而量少、窘迫感。便秘。2（多见于病变局限于直肠与粪便混杂，甚至以血为主。便血程度亦反映了病情轻重。3、腹痛：轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹部阵痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。4、其他症状：腹胀、食欲不振、甚至恶心呕吐。5、体征：结肠受累区压痛，有时可触及痉挛的结肠。直肠指检可有触痛或指套有血。中度 性巨结肠或肠穿孔。二、全身表现发热（3者。三、肠外表现情变化无关。四、并发症1、中毒性巨结肠：多发生在暴发型和重度溃结患者。一般以横结肠最严重。

49、常因M bloker 2、肠穿孔：多与中毒性巨结肠有关，以左半结肠多见。3、肠出血：见于重度溃结伴很多炎性息肉与溃疡、糜烂者。4、直肠结肠癌变五、临床分型（一）根据病变范围分型ACG 分型：1、远端：肛门到结肠睥曲2、广泛：病变范围超过结肠脾曲2005 年蒙特利尔师姐胃肠病学大会工作组报告分型1、溃疡性直肠炎：病变仅累及结肠2、左侧溃疡性结肠炎：病变范围局限于直肠至脾曲。3、广泛的溃疡性结肠炎：病变范围超过结肠脾曲（二）根据严重程度分型14 次（有或无便血，无全身中毒症状及ESR 正常。2、中度：每天大便4 次，全身中毒症状轻微。3次，有明显全身中毒症状（ESR 升高。4 片显示结肠充气扩张。

50、（三）（四）根据临床类型分型1、初发型：无既往史的首次发作。2、慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替。3、慢性持续型：症状持续额半年以上。4、急性暴发型：少见，急性起病，腹部与全身中毒症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1、确诊溃结6 周以上，至少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查，且发现一个以上的下的证据。手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。2、疑诊溃结病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现。有相应病史，伴可疑的结肠镜检查表现，无钡剂灌肠检查。有典型病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无乙状结肠镜或结肠镜检查报告。手术标本大体表现典型，但组织学检查

51、不肯定。缺乏组织学证据则属疑诊。3二、鉴别诊断1、急性自限性结肠炎：病因疑为沙门菌、痢疾杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、大肠杆菌等，病程通常少于 4 周，多数患者急性发作时伴有发热和腹泻10 次/天以上，肠镜检查结肠粘膜隐窝通常正常，黏膜活检固有层以多形核细胞浸润为主，大便培养阳性有助诊断。23抗菌药物治疗有效。4、克罗恩病：病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔到肛门各段消化道均可受累。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。5、缺血性结肠炎：多见于老年人，表现为突然发生的间歇性腹部绞痛和便血、腹泻，病变部位以左侧多见，通常不累及直肠。6、放射性结肠炎：有腹部接受放射治疗的病史，一般发生在

52、放射治疗后3 个月至 1 年，慢性病变可发生在 10 年后。7直肠脱垂、排便费力和粘液便。【治疗】一、中医治疗二、西医治疗症，改善患者生活质量。第十章 慢性肝炎1、慢性肝炎不是一种独立的疾病，而是一组由多种病因所致的临床病理综合征。其特征是 的碎屑样坏死，炎症以淋巴细胞浸润为主，伴不同程度的肝纤维化。2、属中医的“湿阻”、“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴。【临床表现】一、症状体征1、轻度：病情较轻，有轻度乏力、精神不振、不耐疲劳、食欲不振、腹胀便溏、肝区隐痛 无任何体征，肝功能正常。2肝区胀痛或刺痛，或隐痛不止，反复黄疸，女子月经紊乱，男子性功能减退，部分病人有肝 外表现如关节痛、皮疹、红斑

53、、肾炎、紫癜、皮肤小结节及痤疮等。查体：肝病面容，少许 中度肝掌，肝脏肿大、质地中等，有明显压痛，叩击痛，约2/5 病例脾肿大。3、重度：病情进行性加重，有明显、持续或反复发作的症状，如精神萎靡、身倦乏力、纳 脾肿大并排除其他原因，且无门脉高压症者。二、并发症1、胆管炎、胆囊炎：常见右肋疼痛、低热、恶心呕吐、厌油等。2、肾炎：有浮肿、少尿、腰部胀痛等症，或免疫复合物沉积引起肾小球肾炎。3、关节合并症：可侵犯多个关节，有游走性疼痛，或持续性红肿热痛及功能障碍。4、结节性多动脉炎：有原因不明的发热、多关节痛、肌痛、皮疹、荨麻疹、中枢性及周围性神经痛等症，还可见高胆红素血症、血尿、氮质血症及嗜酸性白

54、细胞增多症等。5、肝衰竭：中度慢性肝炎病情急剧恶化、临床表现与重症肝炎相似，常发生肝性脑病、上消化道出血、肾功能衰竭及继发感染而死亡。6、原发性肝细胞癌：慢性乙型和慢性丙型肝炎均可并发，后者并发率高于前者。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1、病史：以往有HBV、HCV 或 HBV+HDV 感染史，或肝毒性药物使用史等。2、症状：有轻、中、重度相应的临床症状。3、体征：有轻、中、重度相应的临床体征。4、实验室及其他检查：轻度慢性肝炎谷丙）持续升高或明显高于ALT 值，提示肝实质细胞受损，病情处于活动AST/ALT 谷氨酰转移酶升高反映肝细胞受损程度及胆汁淤球蛋白升高明显，严重者 A/G 比例倒置。

55、病毒标志物HBsAgHBcAg、HBeAb、HBcAb、抗HCV、抗HDV 可呈阳性反应。病史慢性病毒性肝炎病史慢性病毒性肝炎HBVHCV 慢性药物性肝炎有对肝损害的长期用自身免疫性肝炎有其他自身免疫性疾史药史病病史伴随症状无特殊有中毒的肝外表现有关节痛、皮疹肝炎病毒学检测+-自身抗体监测少数+-+【治疗】一、中医治疗二、西医治疗（一）一般治疗卧床休息、禁饮酒、避免使用肝损害药物、妇女避免妊。（二）药物治疗1、慢性病毒性肝炎乙肝干扰素、拉米夫定、阿德福韦丙肝干扰素、干扰素+利巴韦林2、自身免疫性肝炎：免疫抑制剂3、药物性慢性肝炎：维护肝功能、特殊解毒剂、皮质激素改善全身症状。第十二章 急性胰腺

56、炎1、急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征， 伴或不伴其他器官功能改变的疾病。2、属中医“腹痛”范畴。【临床表现】1、症状痛有相左腰背部放射的束带状痛。腹痛通常持续48h，偶可超过一周。恶心呕吐发热：多为中度发热，偶有高热。现黄疸。低血压及休克：多发于重症急性胰腺炎。患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱。2、体征Grey-Turner 征，而脐周皮肤青紫称Cullen 征，多提示预后较差。部分患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。 血液系统等异常改变。偶见皮下脂肪坏死小结、下肢血栓性静脉炎、多发性关节炎等。3、并发症

57、：胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死感染等。全身并发症可见急性呼吸窘迫综 脑病。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1、诊断依据病史：急性起病，多在饮酒、饱食、脂餐后发生。症状：急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，伴或不伴发热、黄疸等。体征：轻者仅为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，胸腹水Grey-TurnerCullen部分患者见门脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。1000U/L；血钙下降；血糖暂时升高。腹平片可见肠麻痹。胸片可表 现为双肺底和腹膜腔改变，甚至盘状不张。2、诊断标准3 变；排除其他疾病即可诊断。暴发性胰腺炎是急性胰腺炎中极其凶险者，指急性胰腺炎发病后 72h 竭、

58、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合征等严重并发症。二、鉴别诊断1征+尿淀粉酶轻度升高（2 倍以下B 超X 线和胆道造影可确诊。2、消化性溃疡急性穿孔：有溃疡病史，腹痛位于上腹剑突下或偏右，突然加剧，典型的急性弥漫性腹膜炎体征。X 线立位平片、胃镜和钡餐检查均能作出鉴别。3X 线可确诊。4、急性心梗：可出现上腹剧痛合并休克的表现，但无明显腹胀及腹膜炎表现，胰酶一般无增高。急性重症胰腺炎广泛坏死患者，心电图可出现急性心梗的图形，临床因注意鉴别。【治疗】一、中医治疗：以清热解毒、通里攻下、活血化瘀、理气疏肝为原则。二、西医治疗（一）一般治疗消除病因，如积极治疗胆道疾病，戒酒，避免暴饮暴食，

59、少食辛辣肥腻等。（二）内科治疗1、监护2、禁食减压3、防治休克，改善微循环4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂5、解痉止痛6、抗生素7、血管活性物质应用8、营养支持9、预防治疗肠道衰竭10、持续性血液滤过11、内镜下治疗第十三章 上消化道出血1、上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出现亦属此范围。2、属中医血证中的吐血与便血。【临床表现】1、呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位高者多伴呕血，但若出血量少， 表现为呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡样。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发

60、亮色2、失血性周围循环衰竭：急性大出血由于循环血量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表 促等，血压下降、脉压差变窄及心率加快。休克未改善时尿量减少。3、发热：大量出血 24h 内出现。一般不超过 38.5，持续 35 天降至正常。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点1、上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性、Hb 浓度、RBC 计数机血细胞比容下降的实验室证据，可作出诊断。应注意以下方面：碳粉、含铁剂药物或含铋剂药物等。2 50100ml 可出现黑便；胃内储积血量在20530ml可引起呕血；一次出血量超过400500ml时出现全身症1000ml