护理和查房1234课件

1、安徽省立医院胆胰外科 李露指导老师：朱小清护理查房概述2341病情介绍护理问题病史汇报相关知识多器官功能障碍综合征周荣斌病史汇报 体格检查 基本资料现病史既往史43床 郑贤华 女 66岁 务农诊断 患者两个月前无明显诱因下解黑色大便，无恶心、呕吐，无眼黄尿黄无发热，无腹痛，于2月13日来我院行胃镜检查，胃镜提示：十二指肠降部占位并收住我科十年前曾在安徽中医学院行“腰椎间盘手术”颈椎病6年过敏史：青霉素及链霉素T:36.5 P:20次/分 R：20次/分 BP：125/75mmHg神清，精神可。皮肤巩膜无黄染。腹饱满，触之软，肝脾肋下未及全腹无压痛及肌紧张十二指肠降部占位多器官功能障碍综合征周荣

2、斌2.13 患者我院胃镜提示十二指肠降部占位，入院后二级护理、低脂饮食并完善相关检查。血常规结果示：红细胞：2.75*1012血红蛋白：73g/l明显贫血，于2.15、2.16、2.17日分别予同型红细胞2u输注，以充分术前准备2.16 肺功能示轻度混合型通气功能障碍2.18 血常规红细胞4.05*1012血红蛋白：115g/l贫血基本纠正2.21 在气管内麻醉下行“胰十二指肠切除术”术后血压较高达180/100mmHg 术后给予一级护理，禁食水，心电监护，吸氧，胃肠减压、鼻胆管、保留导尿、记24小时尿量，右上腹双套管接墙壁持续负压冲洗、管道评分：12分，术后治疗上给予止血、抗炎、抑酶制酸、止

3、痛、保肝、化痰、营养补液、降压等对症治疗。 病情介绍多器官功能障碍综合征周荣斌病情介绍 2.26拔除尿管，小便自解 2.27双套管接墙壁负压吸引出淡血性液体逐日减少医嘱予停双套管接墙壁持续吸引并停记24小时尿量 2.27-3.8日患者间断体温达38-39，考虑切口感染，医嘱予加强换药、抗炎及降温对症处理 3.1停胃肠减压，20:20主诉胸闷、气喘，给予吸氧并且应用喘定后得到缓解 3.3生命体征平稳，停心电监测 3.6改一护禁食水为二护低脂饮食，右上腹双套管引流出淡血性液体1ml,予拔除右上腹双套管 3.10患者一般情况良好，体温正常，血压正常，切口愈合良好，医嘱予出院多器官功能障碍综合征周荣斌

4、白细胞红细胞血红蛋白血小板2.134.082.75732062.177.174.05115215 2.2310.543.63100 147 2.25 8.483.791031742.288.913.861062273.114.284.241162463.69.364.02109326实验室检查多器官功能障碍综合征周荣斌 项目日期 钾（3.55.5） 钠（134145） 氯（96108） 白蛋白2.234.3814010435.32.254.0213610137.33.13.7114710336.13.63.5813810036.6多器官功能障碍综合征周荣斌术后护理诊断5、有体液不足的危险与术后

5、禁食水、胃肠减压、引流管引流有关与管道较多及不恰当的翻身有关3、排尿形态改变与留置导尿有关4、活动无耐力与术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有关2、体温过高 与切口感染有关6、有意外脱管的危险1、低效性呼吸型态与手术麻醉及痰液粘稠有关多器官功能障碍综合征周荣斌术后护理诊断8、舒适的改变9、潜在并发症术后出血、胰漏、胆漏7、营养失调：低于机体需要量与术后禁食，摄入不足有关与手术后伤口疼痛及各引流管刺激有关多器官功能障碍综合征周荣斌营养失调：低于机体需要量护理目标:病人的营养状况得以改善，达到手术要求 护理措施：1、严密监测体重及各项生化指标 2、指导病人低脂、高热量、高蛋白、高维 生素的易消化饮食，少

6、食多餐。 3、遵医嘱进行营养性治疗，如输血护理评价：2.18病人的营养状况得以改善，达到手术要求相关因素：与疾病消耗有关制定时间：2013 .2.13多器官功能障碍综合征周荣斌体温过高相关因素：与切口感染有关制定时间：2013.2.27护理目标:患者体温恢复正常护理措施：1、严密监测患者体温变化 2、指导患者温水擦浴，更换汗湿衣物 3、协助医生加强换药，减轻感染 4、必要时遵医嘱用药，如消炎痛栓及复方氨基比林的应用护理评价：3.7患者体温恢复正常多器官功能障碍综合征周荣斌排尿形态改变相关因素：与留置导尿有关制定时间：2013.2.21护理目标: 拔除尿管后，患者小便能够自解护理措施：1、妥善固

7、定尿管，保持通畅避免扭曲受压、防止 尿管脱出。 2、使用防逆流引流袋，并每周更换一次， 观察尿液有 无异常，并及时倾倒尿液。 3、保持尿道口及会阴部的清洁，每日会阴擦 洗Bid，防止泌 尿系统感染。 4、待患者生命体征平稳后夹闭尿管，定时开放，训练 膀胱功能 护理评价： 2.26患者拔除尿管后，小便自解多器官功能障碍综合征周荣斌活动无耐力相关因素：与术后卧床休息、身体虚弱及疼痛有 关制定时间：2013.2.21护理目标:患者能自行翻身及下床活动护理措施：1.评估患者自理能力,协助生活护理 及翻身拍背,指导有效咳嗽 2.及时巡视,了解患者所需并提供相 应帮助 3.指导并协助患者做一些床上活动 护

8、理评价：2.28患者可自行翻身及坐起，患者可自己如 厕及洗漱并可在家属的搀扶下行走多器官功能障碍综合征周荣斌有体液不足的危险相关因素：与术后禁食水、胃肠减压、引流管引 流有关制定时间：2013.2.21护理目标:患者维持正常体液量，24h尿量正常，皮肤弹性 好护理措施：1、观察引流液的量及性质，观察病人皮肤粘膜色泽及 弹性，判断失水程度，记录24h尿量，监测电解质、血 尿淀粉酶的变化 2、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。维持水、电解质 的平衡护理评价：2.27患者维持正常体液量，尿量1600- 3010ml，皮肤弹性好多器官功能障碍综合征周荣斌潜在并发症相关因素：出血、胆漏、胰漏制定时间：201

9、3.2.21护理目标:患者发生并发症时能及时发现并处理护理措施：1、术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流量，表现为 引流管管引流出血性液、呕血、便血等同时有出汗、脉 速、血压下降，若发生出血可予静脉补液应用止血药、 输血，大量出血者需手术止血 2、胆漏一般术后5-10天，表现发热、右上腹痛、腹膜刺激 征腹腔引流管引流出胆汁样液体，应加强引流，加强支持 治疗同时做好手术准备 3、胰漏一般术后一周突发腹胀、腹痛、发热、引流出清亮 液体应持续负压引流，多数自愈护理评价：3.10患者术后未发生出血、胆漏、胰漏等潜在 并发症多器官功能障碍综合征周荣斌相关知识:双套管接墙壁持续负压 吸引主要适应证 腹部肝

10、胆胰腺大手术及腹腔感染手术多器官功能障碍综合征周荣斌双套管接墙壁持续负压吸引变被动引流为主动吸引,保持高效引流,减少了术后并发症。优点 即使发生创面出血、胆漏、胰漏、吻合口瘘等并发症也能及时发现并处理减轻了患者的痛苦,促进病人康复,减低了病人住院费用,缩短了住院时间多器官功能障碍综合征周荣斌1、保持各管道连接密闭,妥善固定,预留活动余地,防止引流管及冲洗管打折、扭曲、脱落,并保持内外管间隙通畅,确保空气通畅进入。2、冲洗液与静脉输液严格区分,分开放置,并做好标记。冲洗液常用NS+抗菌药。3、严格无菌操作,每天碘伏消毒连接处,更换吸引管、输液器、冲洗袋、负压瓶,负压吸引瓶应低于引流部位,便于引流

11、,防止逆行感染。 双套管接墙壁持续负压吸引的护理多器官功能障碍综合征周荣斌双套管接墙壁持续负压吸引的护理4、保持双套管有效引流冲洗液持续均匀滴入,过快则滴入的液体不及时吸出,积聚在腹腔增加感染机会,过慢会造成干吸而损伤创面导致出血;一般维持20-30滴/分5、负压保持持续稳定,负压过大容易吸附导管周围组织导致出血,负压过小引流不畅导致引流无效,负压不平稳会导致引流液反流,引起逆行感染。一般小于0.02MPa.6、密切观察引流液的颜色、性质及量,对判断手术创面是否出血极为重要,并有助于判断手术创面愈合情况。术后引流液开始为鲜红,逐渐转为暗红色、淡红色、清亮。如手术后引流液呈鲜红血性伴有脉速和血压

12、下降,引流量超过80-100mL/h血性液体,考虑创面活动性出血;如引流液呈无色带少量泡沫,考虑胰瘘可能;如引流出胆汁样液体,则可能胆漏等,发现问题及时报告医生并处理。多器官功能障碍综合征周荣斌双套管接墙壁持续负压吸引的护理7、如冲入量与吸出量基本平衡,吸出液颜色变清,生命体征平稳,血常规恢复正常,可停止冲洗负压吸引,改为单管接引流袋,当引流颜色清亮,引流量每日小于10mL,体温正常,无腹胀,腹痛,B超复查腹腔内无积液,可考虑拔除双套管8、防止引流管堵塞大手术创面大,腹腔渗血渗液多,引流液粘稠,双套管吸引内管较小,容易引起引流管堵塞。堵塞主要表现:a、引流管内气体液体波动消失;b、内、外套管气口有液体渗出,切口渗出物较多;c、中心负压吸引显示压力持续增高;d、内套管通气口听不到嘶嘶的气流声。 多器官功能障碍综合征周荣斌双套管接墙壁持续负压吸引的护理9、应加强