版甲亢性心脏病

1、(版)甲亢性心脏病甲状腺所分泌的甲状腺激素对机体许多器官的代谢和生理活动都有不同程度的影响，其中对心血管系统的影响甚为突出。甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 时，体内T3和(或)T4 持续升高对心脏传导系统和心肌细胞的作用可致一系列的并发症，从而导致甲状腺功能亢进性心肌病。甲状腺功能亢进性心肌病是由什么原因引起的？(10)(一)发病原因 本病的病因目前尚未完全明确，自身免疫损伤、 遗传易感性和精神刺激等因素可诱发或导致本病。(12)(二)发病机制甲亢性心肌病的发病机制可能与以下因素有关：发病机制甲状腺激素兴奋腺甘酸环化的：甲状腺激素的作用与儿茶酚胺相同，可兴奋腺甘酸环化的，使

2、心肌收缩力增强。甲状腺激素可直接作用于心肌，T3能增加心肌细胞膜上B受体的数目，促进肾上腺素刺激心肌细胞内cAMP的生成。甲状腺激素促进心肌细胞肌质网释放Ca2从而激活与心肌收缩有关的蛋白质，增强收缩力。甲状腺激素直接作用于心肌：这可使窦房结动作电位时间缩短；心房肌兴奋性增(19)力口，不应期缩短而致房颤。实验动物中，甲状腺素可增加心房率 ，舒张期除极缩短。在甲状腺激素的毒性和交感神经兴奋性增高共同作用致窦性心动过速，而长期房颤和心动过速可致心肌病。甲状腺激素加强糖原分解：甲状腺激素使心肌糖原分解代谢加强，使心肌细胞糖醉解过程受挫，并使氧化磷酸化作用受抑，导致左室功能降低。甲状腺激素对心脏具有

3、正性变时、变力及变速作用：在早期可与致心率加快，心肌收缩力加强，心搏出量增多，心肌细胞肌球蛋白合成增多，心肌细胞肥大等变化。甲状腺激素长期作用于心肌，将导致心脏耗能增多，心肌收缩力逐渐 减弱，最终引起心力衰竭。甲亢病人出现心力衰竭时，心排血量下降，但其绝对值仍较正常为高，故属高排血量性心力衰竭。当病情进一步加重时，心排血量可降至正常或低于正常。1 / 111(版)甲亢性心脏病病理甲状腺功能亢进症可导致心脏扩大，心肌肥厚。显微镜下发现心肌间质水肿，间质纤维化，可见到小灶状心肌变性和坏死，伴有替代性纤 维肉芽组织，无或仅有少量炎细胞浸润。上述病理形态学改变较轻。动物实验发现，给予大量甲状腺激素之后

4、，可导致心肌细胞肥大、变性，间质纤维化，少量淋巴细 胞浸润。电镜下发现线粒体改变，肌浆网扩张等。甲状腺功能亢进性心肌病有哪些表现及如何诊断？病症一般病症：甲状腺功能亢进症患者常有怕热、多汗、手指颤抖、情绪易冲动、食欲亢进、多食、消瘦、肌无力、疲劳及肠蠕动亢进(偶尔腹泻)等。心悸：常出现窦性心动过速，与代谢率增加呈正比，休息时心率 仍增快。本病容易发生多种快速性心律失常，以房性、室性或房室结性过早搏动最多见，亦常发生阵发性或持续性心房颤抖或扑动。呼吸困难：呼吸困难的发生与氧耗量大而肺活量少有关，这与因心力衰竭呼吸困难不同。病情严重者，可出现充血性心力衰竭的病症，如劳 力 性 和 夜 间 阵 发

5、性 呼 吸 困 难。2 / 112(版)甲亢性心脏病心前区疼痛：心前区疼痛较轻，一般是一种沉重的痛感，有时可呈现典型的心绞痛。常由发作性心 律失常所引起，亦可是甲状腺功能亢进增加已有冠状动脉粥样硬化的心脏负荷所致(甲状腺功能亢进患者本身合并高血脂者极少)。心前区疼痛可在甲状腺功能亢进治愈后 消失。体格检查(1)甲状腺肿大：甲状腺呈弥漫性肿大。眼裂增大，眼球突出，瞬眼滞后, 其特点是眼眶疼痛，流泪，异物感,一，、，/中1氐，120 次/min ,眼 能亢7 眼裂增大，眼球突出，瞬眼滞后, 其特点是眼眶疼痛，流泪，异物感,一，、，/中1氐，120 次/min ,眼 能亢7 a、摩1处故可见明显的周

6、围血管征。巳腺脸后组织增 心率变化：功能亢进性心脏病时，由于心肌收缩力加强，体检时可见强烈搏动的心尖，重者可扩散育期二naur育期二naur概腰好肢水至初询对诊断甚为重要但在有些甲状腺功能亢进性心肌病工甲状腺功能亢进病症可不很明显甚 盛河|舱!提型状腺功能亢进性心脏病诊断标准为心脏增大。心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞等，但仅有窦性心动过速或期前收缩不计入内。心力衰竭。除外其他原因的心脏病。(4)治疗甲状腺功能亢进症奏效后，心脏病变根本治愈。 国内陈激珠等提出的甲状腺功能亢进心肌病诊断标准如下(6)甲状腺功能亢进伴房颤、频发期前收缩或心脏扩大。高输出量顽固性心功能衰竭而无其他原因者。 甲状腺

7、功能亢进控制后上述情况好转或明显改善。(9)对以下情况应高度疑心。(10)原因不明的房颤或房扑，且心室率不易控制。(11)以右心衰竭为主或首发为右心衰竭者，但无心脏瓣膜病、肺心病或先心病史, 无体征及心脏彩超依据，且对利尿药效果欠佳。3 / 113（版）甲亢性心脏病.无原因可解释的窦性心动过速、心脏增大或心电图异常等。出现上述情况必须结合各种检测方法进 行鉴别。.甲状腺功能亢进性心肌病应该做哪些检查？.一、实验室检查1.甲状腺功能检测诊断甲状腺功能亢进最具有特异性的方.法. 一、实验室检查.甲状腺功能检测诊断甲状腺功能亢进最具有特异性的方法就是检查甲状腺功能，但在甲状腺功能亢进心脏病的实验检查

8、中，发现年龄越大其值升高越不明显，13、 14甚至正常，但FT3、FT4FT3 FT4,必要时做超敏均升高，故在此种情况下，应注意检查及TSH检查，以排除亚临床甲状腺功能亢进。2.血清肌钙蛋白T检测肌钙蛋白T（TnT）是近年来开展起来的反映心肌损害的敏感且特异性血清标志物。TnT主要为心肌细胞结构蛋白，仅5%以游离形式存在于胞质内,心肌细胞受损时，结构蛋白破坏分解，游离型TnT很快被释放到血液中，因此它是用于早期诊断心肌损伤的理想指标。正常人血中TnT感且特异性血清标志物。TnT主要为心肌细胞结构蛋白，仅5%以游离形式存在于胞质内,心肌细胞受损时，结构蛋白破坏分解，游离型TnT很快被释放到血液

9、中，因此它是用于早期诊断心肌损伤的理想指标。正常人血中TnT含量极低，说明只有心肌损伤后TnT才释放到血液中。总之，从甲状腺功能亢进开展到甲状腺功能亢进心需一定过程,目前人们尚难确到血液中。总之，从甲状腺功能亢进开展到甲状腺功能亢进心需一定过程,目前人们尚难确定甲状腺功能亢进患者何时出现心肌损伤，但血TnT动态观察工功在心肌早期损害即可升高。因此，定“病时定甲状腺功能亢进患者何时出现心肌损伤，但血TnT动态观察工功在心肌早期损害即可升高。因此，定“病时广，NTY在甲状腺功能亢进中的动态变化仅见于国外报道。甲状腺功能亢进时NTY升高，是因为此时心脏的冠状动脉收缩，造成心肌缺血，致心脏负性肌力作用

10、，使左室射血分数下降，局部患者出现心功能不全而致。另外，由于NTY及NTY神经纤维不仅在窦房结和房室结周围存在，在房室束、左右束支和蒲氏纤维分支周围也大量发现，NTY作为调节因子调节其他多数介质而发挥对心脏传导系统的干扰作用，参与心律失常的发生机制。NTY在甲状腺功能亢进时如果升高且伴有临床病症、心电图、心功能改变者，那么支持甲状腺功能亢进心肌病的诊断，假设同时TnT也升高，就更支持诊断。二、影像学检查心电图心电图反映的是心电传导异常，最常见为窦性心动过速、房颤、期前收缩、房室传导阻滞及 非特异性ST-T改变等。心电图检查有简单方便、无创伤的特点，但由于影响心电图的因素太多， 因此，仅以心电图

11、检查来判断有无合弁甲状腺功能亢进的心脏病易漏诊。假设与其他检查结合有利 于早期诊断。胸部X线片X线片表现主要为肺充血，肺动脉段饱满及明显凸隆，心脏形态以二尖瓣型心脏为多数，心脏主要为右心室增大，其次为左右心室均增大及左室增大，留神力衰竭时 也出现左心房增大（图1）。但也有文献报道甲亢心脏病心脏多无明显扩大或轻度增大， 仅表现为肺动脉段突出。超声心动图甲状腺功能亢进患者的总血容量增加，心肌收缩力增强呈高动力状态，如伴心脏结构和功能上的改变，那么可能为甲状腺功能亢进心脏病。甲状腺功能亢进心脏病超 声表现有：4 / 114（版）甲亢性心脏病室间隔和左室游离壁增厚：室间隔与左室后壁运动增强，这是由于甲

12、状腺激素对心脏的直接作用，使心肌内蛋白合成增高，心肌细胞生长加速，心肌肥厚。心腔扩大：在高动力状态时，通过二尖瓣、主动脉瓣口的血流增加，长期容量负荷过重，舒张期压力增加，可使 心腔扩大。心功能减低：慢性重症病例，高动力状态向低动力状态开展，超声表现与扩张型心肌病、充血性心力衰竭相类似，单纯甲状腺功能亢进心脏病在治愈后，心脏病征象可以消失。瓣膜功能：甲状腺功能亢进合弁二尖瓣关闭不全发病率较高，可能是由于甲状腺功能亢进和二尖瓣关闭不全这两种疾病均与遗传因素或自身免疫性疾病有关。大量甲状腺激素可影响二尖瓣的功能造成脱垂。甲状腺功能亢进合弁二尖瓣关闭不全发病率的上下与就诊时间有关。彩色多普勒血流显像：

13、高心排血量是心率加快和收缩力加强、每搏输出量增加的共同结果。甲状腺功能亢进心脏病虽有舒张功能减退，但最大流速增高率与冠心病相比拟有显著差异。核素检查正常人心肌断层影像提示放射性分布均匀，无稀疏区及花斑样改变，当甲状腺功能亢进发生心脏病变，造成显像剂99Tc灌注在图像上表现为心肌放射性分布呈稀疏区、弥漫性不均匀或花斑样改变，从而反映甲状腺功能亢进心的心肌缺血、损伤部位和范围。甲状腺功能亢进性心肌病容易与哪些疾病混淆？本病应与先天性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病等鉴别。先天性心脏病两者均出现肺淤血，心脏呈二尖瓣型。但该病在出生后就有心脏杂音，右心室与右心房增大。肺源性心脏病多有慢性呼吸系统疾病

14、，有肺气肿的病症和体征及阻塞性肺动脉高压的表现。心脏轻度增大呈二尖瓣型，右心室大，肺动脉段突隆；胸部X线显示肺纹理紊乱、肺间质纤维化及肺气肿表现。风湿性心脏病二尖瓣病变可有风湿热的病史；心脏以左心房增大明显，心尖部可闻及舒张期杂音。胸部 X线示:肺部淤血改变，二尖瓣型心脏等。甲状腺功能亢进性心肌病可以弁发哪些疾病？甲状腺功能亢进性心肌病患者易出现心律失常（最常见房颤10%22%）、冠状循环不全、心力衰竭等弁发症。甲状腺功能亢进性心肌病应该如何预防？1、甲状腺功能亢进时心律失常常见，其中最常见者为房颤。据报道，有10%22%甲状腺功能亢进患者弁发房颤，甲状腺功能亢进房颤的病理生理根底尚未完全明了

15、。房颤的维持需多发性折返环路的形成，目前仅知甲状腺功能亢进时心肌细胞Na-K-ATP 酶活性增强，促进钠外流、钾内流，影响心肌细胞电生理。临床上局部患者，血清促甲状腺激素（TSH）小于，T3、T4浓度在正常范围，没有甲状腺功能亢进的临床表现，称之为亚临床甲状腺功能亢进。对低血清 TSH的老年人应跟踪观察可能开展为临床显性甲状腺5 / 115（版）甲亢性心脏病功能亢进和房颤，抗甲状腺药物是否能预防其发生尚不得而知，但对接受甲状腺激素治疗或低血清TSH的患者应防止过高剂量的甲状腺激素抑制TSH,以减少发生房颤的危险性。2、对60岁以上的老年人，低血清 TSH是房颤的危险因素。由于甲状腺功能亢进性心

16、脏病的心肌病变是可逆的，其根本防治措施仍是恢复甲状腺功能正常，B受体阻滞药或血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）有助于改善某些心血管病症。甲状腺功能亢进可加重或恶化原有的心脏病导致心力衰竭的发生，单独引起心室扩大、心力衰竭甚至猝死。据报道，甲状腺功能亢进患者充血性心力衰竭的发生率大约为6%,年龄大于60岁，病程长者更易发生。甲状腺功能亢进性心脏病与甲状腺功能亢进的一般临床病症、甲状腺激素升高程度及酶学变化无关，而与年龄及甲状腺功能亢进病程有关，因此，防治甲状腺功能亢进性心脏病必须对甲状腺功能亢进早期治疗，尤其对 60岁以上老年人。 甲状腺功能亢进性心肌病治疗前的考前须知（一）治疗甲状腺功能亢进性

17、心脏病患者长期心动过速，心律失常，容易弁发冠状循环不全、心肌梗死和心力衰竭等危险，因此，对甲状腺功能亢进性心脏病患者必须迅速地在上述危险弁发症出现之前彻底控制甲状腺功能亢进，尤其对年龄较大的患者更是极端重 要。甲状腺功能亢进性心脏病的治疗，应以原发病甲状腺功能亢进为主，治疗关键是积极控制甲状腺功能亢进本身。目前，治疗甲状腺功能亢进有抗甲状腺药物、放射性核素131I及手术等治疗方法。1.抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物仍为甲状腺功能亢进性心脏病治疗的首选药物。当甲状腺功能亢进已被抗甲状腺药物控制而心脏异常不能纠正时，可采用相应的药物。窦性心动过速多见，心室率往往超过 130次/min。窦性心动过速加

18、用 B受体阻滞药，常用普奈洛尔， 它可使甲状腺功能亢进患者心肌收缩力减弱、房室传导减慢、心排血 量减少、心率减慢和心肌耗氧量减少，但使用时须注意加重心力衰竭的副作用。对甲状腺功能亢进伴房颤患者，甲状腺功能亢进控制后，房颤有自行复律可能，一般房颤持续 4个月 者，自行复律时机较少，如无明显血流动力学方面的改变，可不需治疗，如持续性房颤弁影响工作、 学习、生活，无禁忌证时，可用直流电或药物复律。在甲状腺功 能亢进未控制前，用电击或奎尼丁、普鲁卡因胺等药物除颤复律很难奏效，相反，在控制甲状腺功能亢进后，如房颤仍存在，再进行电击或药物除颤复律，效果会更好。房扑或房颤可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg ,

19、含碘约75mg ,本药因高碘而常诱发甲状腺功能亢进，可发生于用药期间，也可在停药后数月，甲状腺功能亢进，尤其是伴有甲状腺肿的甲状腺功能亢进性心律 失常一般禁用该药。应用胺碘酮的适应证及方法：经足量的抗甲状腺药物治疗后，心律失常不能纠正者，为初步用药的指征。用药前甲前咪嚏用量为（2586 1093）mg ,时间为土 88.6）天，给胺碘酮时血浆T3、T4必须正常化，T3为（946 423）ng/L（正常962080ng/L） , T4为万土 万）ng/L（正常万13万ng/L）。胺碘酮的治疗剂量为每天400mg ,维持剂量每1天或2天为200mg。心律转复后迅速减量。6 / 116（版）甲亢性心

20、脏病停胺碘酮后，继续服用小剂量甲前咪嚏，以稳定甲状腺功能。使用得当，注意剂量方法，胺碘酮对甲状腺功能亢进心脏病的心律失常仍是平安的，诱发与加重甲状腺功能亢进的副作用可以防止。对甲状腺功能亢进性心脏病快速心房率时出现交替下传的文氏型房室传导阻滞，多系房室结功能性别离或洋地黄作用的结果。超速抑制治疗对快速的脉冲可落在心房的易损期而产生心房颤抖，此时心律常不稳定，多在短时间内转为窦性心律。应加强心电监护，防止心房颤抖转变为窦性心律时出现长时间的窦性停搏诱发心室纤颤，故应作电除颤准备。特别是那些可能有窦房结功能不全的患者，终止时易发生长时间的窦性停搏或心脏静止，通过食管调搏可随时起搏心脏，、/上小一十

21、防止出现心源性晕厥等恶性并发症。防止因使用抗心律失常药物对心肌收缩力及心脏传导系统的抑制作用。更状腺功熊兀谐性心抽痫心力哀辱的怡疗寺要昂二根涧史状腺也能力进。， 纠4心力窟舞工、管硬,甲也腺邛能亢进性心脏病的心肌病变。具体治疗为：控制甲状腺功能亢进，首先应以药物治疗为 a,甲族膜功能控徜荏轻、中度水平，心功能根本恢复时可采用131I治疗，131I治疗出现明显疗效需23个月。心力衰竭的治疗：甲状腺功能亢进心力衰竭治疗除病因治疗外与一般心力衰竭治疗无区别。一般在治疗后12周心力衰竭多可控制。2.放射性碘治疗甲状腺功能亢进性心脏病在美国69%受调查的医生认为放射性131I 是最好的治疗方法。在国内1

22、31I 是最好的治疗方法。在国内分别为 88.4% 、80.9% 、81.48%131I,现认为用治疗甲状腺功能元进性心脏病刖无须一未治疗、病程拖延有关。对甲状腺功能亢进并发持续性房颤者宜尽早用131I未治疗、病程拖延有关。对甲状腺功能亢进并发持续性房颤者宜尽早用131I治疗。甲状腺功能亢进性心脏病引起心力衰竭，心功能根本恢复时可用碘131I131I,_病引起心力衰竭，心功能根本恢复时可用碘治疗。治疗量按每克甲状腺组织实际摄取给药。同时结合临床及病程长短、病情轻重、抗甲状腺药物治疗情况以及有效半衰期等情况酌情增减。131I治疗甲状腺功能亢进性心脏病主要副反响是远期甲状腺功能减退（甲减）发生率高

23、。甲减发生率早期为2.5% 状腺功能减退（甲减）发生率高。甲减发生率早期为2.5% ,晚期为 12.7% 。这与国外报道的早期甲减发生率约占20% , 10的剂量个体化及人种差异有关。50% ,有很大差异。其原因可能与我国用年后累计达131I早期甲减发生率约占20% , 10的剂量个体化及人种差异有关。50% ,有很大差异。其原因可能与我国用年后累计达131I一_，治疗优点是复发率低，远期甲减可以用甲状腺激素调131I整。早期甲减一般以1年为界，其发生可能与剂量偏大及个体敏感性有关，还可能与TGA、TMA阳性有关。甲减不是131I治疗甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病的合弁症，而是治疗的目

24、的, 131I治疗甲状腺功能亢进，不可能不发生甲减这一客观事实。不能因为有甲减的发生，就不考虑本法治疗。甲状腺功能亢进或甲状腺功能亢进性心脏病越重越是要首选131I治疗。关键是能早诊断、早治疗，131I力求足量，一次控制病情，有利于提高治愈率。131I治疗后，多普勒超声心动图检查示，患者左室心功能明显改善，心脏内径缩小，运动幅度增强，每搏输出量及心排血量增加，左室射血分数明显改善，与临床表现相符合。7 / 117（版）甲亢性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病手术治疗术前准备，类似甲状腺功能亢进术前准备，服卢戈液（碘剂）时间1014天。服卢戈液同时心率快可服普奈洛尔1030mg/d ,共57天，心率达

25、手术标准。对甲状腺功能亢进性心脏病心动过速者，控制甲状腺功能亢进病症， 配合普奈洛尔口服。甲状腺功能亢进性心脏病房颤者，除用抗甲状腺药物外，服碘、服普祭洛尔，不满意加服洋地黄。抗甲状腺药物治疗时间至少3个月。甲状腺功能亢进性心脏病心力衰竭，需卧床及给予低钠饮食，给予强心、利尿及血管扩张药物，术前使心功能到达I、II级，如未到达暂不宜手术。心力衰竭纠正后需治疗甲状腺功能亢进3个月才能手术。对心力衰竭、心功能不全、房室传导阻滞者防止使用普奈洛尔。手术指征：毒性结节甲状腺肿弁甲状腺功能亢进性心脏病。弥漫性甲状腺功能亢进性心脏病。长期抗甲状腺药物治疗无效或疗效不佳的甲状腺功能亢进性心脏病。曾有心力衰竭

26、或心力衰竭能在短期内控制的甲状腺功 能亢进性心脏病。禁忌证：高度突眼症（浸润性突眼）。合弁严重肝、肾等疾病，兼有未经控制的糖尿病，全身情况差不能耐受 手术者。术后处理：注意甲状腺功能亢进危象的预防，术后给予镇静、降温、静脉滴注地塞米松，主张术后服碘逐渐减量后停药。术后心律失常的处理见甲状腺功能亢进心律失常的药物治疗。（4）弁发症：可见暂时性手足搐搦、高血钾致完全性房室传导阻滞、尾舐部褥疮、出血、窒息、声嘶、甲状腺功能亢进危象及甲减。（二）预后甲亢性心肌病可治愈，即使已发生心力衰竭，在获得确实诊断后及时处理也能使病人恢复。如未能及时发现，治疗未能针对病因，那么心力衰竭可以恶化。对伴有其他病因性心

27、脏病的甲亢，及时治疗甲亢尤为重要，因为后者治愈即可防止或延缓心力衰竭的发生，假设已有心力衰竭，那么也可使之治疗收效。治疗：（一）治疗甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢，同时治疗心血管的弁发症。常规治疗（1）一般治疗：适当休息、注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，精神紧张，不安或失眠较重者，可给予苯二氮类镇静药。甲状腺功能亢进症的治疗：包括药物治疗、放射性 131 I治疗，手术治疗3种，各有具优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40%60%治愈率，其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。抗甲状腺药物治疗：是应用最广的方法，可单独使用，也可作为手术前的准备及辅助131

28、I治疗。A.其优点是：a.疗效较肯定；b. 一般不引起永久性甲减；c.方便、经济、使用较平安。B.缺点是：a,疗程长、一般需12年，有时长达数年；b.停药后复发率较高，并存在继发性失效可能;c.少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏。常用的抗甲状腺药物分为硫月尿类和咪嚏类2类。硫月尿类有甲硫氧喀咤及丙硫氧喀咤；咪噪类有甲琉咪嚏（他巴噪）和卡比马嚏（甲亢平），其作用机制相同，都可抑制 TSH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成的活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦联形成各种碘甲状腺原氨酸。近年发现此组药物可抑制免疫球蛋白合成，抑制淋巴8 / 118（

29、版）甲亢性心脏病两硫氧监陡状腺危(PTU)两硫氧监陡状腺危(PTU)治期：丙硫氧喀咤剂量为 100150mg,每8小时 1次，甲前咪嚏（他巴嚏）1015mg , 3次/d或3040mg , 1次顿服，至病症缓解或血TSH恢复正常时即可减量，减量期：每 24周减量1次，丙硫氧喀咤每次减50100mg ,甲前咪嚏（他巴嚏）每次减510mg ,待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。一般在6周3个月甲亢可获控制，根据病症，体征和血清激素测定（2个月监测 1次）逐步调整剂量。维持期：丙硫氧嚅咤50100mg/d ,甲前咪嚏（他巴嚏）510mg/d如此维持 2年，必要时还可在停药前将维持量减半。

30、副作用主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，如外周血白细胞低于3X109/L,或中性粒细胞低于X109/L,应考虑停药，此外药疹较常见还有恶心，味觉丧失，中毒性肝炎、肝坏死等副作用，如严重应立即停药，如果患者对一种药物过敏，可改用另一种，但可能出现交叉过敏反响，如果为粒细胞缺乏症，那么不能换用另一种药物，而应采用更确 切的治疗，如放射性131 I或手术治疗。D.其他药物治疗：复方碘口服溶液：，3次/d,可阻抑甲状腺释放甲状腺素，也抑制甲状腺素合成和外周T4向T3转换，减少甲状腺充血，但其治疗作用是暂时性的，治疗时间不应超过1014,一 天，仅用于甲亢危象的抢救和术前准备。B -受体阻滞药：

31、可缓解或减轻甲状腺素和儿茶酚胺的相互作用，T4转换还可抑制为T3,缓解甲亢病症和体征，但它不影响甲状腺激素的分泌速度。有多种制剂可供选择， 近期疗效显著，其中应用广泛的是普奈洛尔（心得安），此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131 I治疗前后及甲状腺危象时。如甲亢时难治性心动过速的紧急处理，特别是对于没有充血性心力衰竭的老年患者，常用剂量为1040mg3 次/d ,支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性（3 1-受体阻滞药，如阿替洛尔，美托洛尔等。碘番酸和碘番盐：可较强抑制 5-脱碘酶的活性，阻止周围组织T4向T3i 一转化，可在4872hT3水平降至正常范围，后内使目前尚未被接

32、受为治疗甲亢的药物，但对甲元危象和甲亢伴严重并发症如心衰的治疗有效。(3射叔羽，在131 I治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131 I(3射线对甲状腺的毁损效应（B射线在组织内的射程约 2mm,电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织），破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌，另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体 生成，加强了治疗效果。由于放射性131 I治疗具有简便、平安、疗效明显等优点，所以是治疗老年甲抗最常用的方法。有学者认为可作为甲亢的首选治疗方法。根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量，一般主张每克甲状腺组织1次给予131I以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常，那么在1年后，2

33、5%放射量。如给病人的患者会出现甲状腺功能减退，且其发生率在随后131I率推算剂量，一般主张每克甲状腺组织1次给予131I以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常，那么在1年后，25%放射量。如给病人的患者会出现甲状腺功能减退，且其发生率在随后20年或更多年还将以一定比例继续增加，相反如使用剂量较小，那么甲亢的复发率较高，对老年甲亢，建议使用较大剂量的放射性碘，那么开始甲状腺素的替代治疗弁终身维持，放射性减退，国内报道第一年发生率为4.6%5.4%,以后每年递增一旦发生甲状腺功能减退，131 I治疗弁发症主要为：1%2%,较国外低。一旦发A.甲状腺功能9 / 119(版)甲亢性心脏病生均需用甲状腺

34、素替代治疗。B.放射性甲状腺炎：见于治疗 710天后，个别患者可诱发危象，故必须在131 I治疗前先用抗甲状腺药治疗，控制甲亢，有学者认为可使突眼恶化，但 目前看法不统一。70%以上，但可引起多种弁发症，70%以上，但可引起多种弁发症，老年甲亢的处理中，外科手术只占 有压迫病症者，手术前必须用抗甲状一小局部，甲状腺次全切除主要适应证是甲状腺巨大，腺药充分治疗至病症控制，心率80次/min, T3、T4正常。术前2周加服碘化物，以减少出血，近年主张使用普奈洛尔(心得安)和碘化物联合术前准备，效果迅速，23天后心率降至正常，1周后即可手术，复方碘口服液，每次35滴，3次/d。普奈洛尔(心得安)20

35、，40mg ,每68小时1次。弁发症：创口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神经损伤，暂时性 或永久性甲状腺功能减退，甲状旁腺功能减退。甲亢心脏病的治疗(1)心房颤抖：大约75%的甲亢弁发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心(4)律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律，假设甲亢 未控制弁发快速房颤者，宜加用洋地黄和B-受体阻滞药，以控制心室率同时预防栓塞，应(6)用抗凝剂降低栓塞的发生，但老年人抗凝治疗应注意出血弁发症。在有充血性心力衰竭时， 应用B-受体阻滞药需慎重，如心衰与心率过快有关，那么心率减慢后心衰病症可以改善。据 研究，甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，应予注意，老年病人如合并窦房(9)结功能不全，那么不宜强求复律，只要心室率控制满意即可。(10)心力衰竭：仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，但必须预先或同时使用抗甲状腺药物，否那么