神经病学脑的动脉血液循环课件

1、神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件2019年世界卒中日主题：ONE IN SIX六分之一：全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒钟，就有1人死于卒中六分之一：每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残2019年世界卒中日主题：ONE IN SIX六分之一：全世A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt,

2、 and Joseph Stalin.A photograph taken at the YaltZhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2019Liu M, Lancet Neurol, 2019,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2019,2:211-213. Top 5

3、 of mortality from 2019 to 2019 in China (1/100000)Stroke 2019 中国人死因调查结果Zhu Chen, The Third National S温州医学院附属第一医院脑科中心王汉hmbbyahoo脑血管病温州医学院附属第一医院脑科中心脑血管病第一节 概述第一节 概述第一节 概述重点脑血管病的概念脑缺血病因/临床特征/诊断/治疗/预防第一节 概述重点脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（A+V）脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（A+V）脑的动脉血液循环颈内动脉系统（前循环）眼球/大脑半球前3/5部分椎基底动脉系

4、统（后循环）大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑脑的动脉血液循环颈内动脉系统（前循环）Intracranial extracranialsubclavian 椎动脉颈动脉Intracranial extracranialsubclThe circle of Willis at the base of the brain as seen from belowThe circle of Willis at the baSir Thomas Willis (1621-1675)Sir Thomas Willis (1621-1675)Blocked ica and collateral

5、flowBlocked ica and collateral flo神经病学脑的动脉血液循环课件脑血液循环的特点侧枝循环丰富解剖变异多血管结构特殊性动脉管壁薄弱/中层平滑肌细胞少/外膜结缔组织不发达血流自动调节好(Bayliss效应)脑血液循环的特点侧枝循环丰富神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件脑血管病(cerebrovascular disease ）缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血重点：TIA/脑血栓形成/脑栓塞/CH/SAH的临床表现/诊断/鉴别诊断/治疗原则脑栓塞脑血栓形

6、成脑血管病(cerebrovascular disease ）脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。(出血/缺血)2019年脑血管疾病分类实用性？神经病学脑的动脉血液循环课件临床特征定位症状和体征：病变血管供应脑部位非定位体征临床特征定位症状和体征：病变血管供应脑部位神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件Suspect anterior circulation stroke syndromespeech is confused, word-find

7、ing difficulty, or aphasiavisual loss in one eyenew-onset seizuresfacial droop or numbness on same side as limb weakness or numbnesseyes deviated (looking) away from side of limb weaknessneglectSuspect anterior circulation s颈内动脉闭塞症状主要供应区眼动脉/前脉络膜动脉/大脑前动脉/大脑中动脉症状上述血管支配区脑的全部或部分症状同侧一过性失明同侧Horner征颈动脉听诊区杂

8、音等颈内动脉闭塞症状主要供应区皮层支上干下干大脑中动脉闭塞症状运动性失语（主）偏瘫/偏身感觉障碍凝视障碍/空间忽视感觉性失语/失读/失写（主）对侧偏盲或上象限盲失用等皮层支大脑中动脉闭塞症状运动性失语（主）感觉性失语/失读/失深穿支大脑中动脉闭塞症状对侧偏瘫/偏身感觉障碍经皮质型感觉性或运动性失语（主）大脑中动脉闭塞症状对侧偏瘫/偏身感觉障碍大脑中动脉闭塞症状主干闭塞皮质支+深穿支头眼偏向病灶侧（破坏性）失语（主侧半球）病灶对侧对侧运动和感觉障碍对侧同向偏盲、空间忽视，昏迷等大脑中动脉闭塞症状主干闭塞头眼偏向病灶侧（破坏性）大脑前动脉闭塞症状对侧膝关节以下运动和感觉障碍排尿障碍抓握等原始反射智

9、力/行为改变大脑前动脉闭塞症状对侧膝关节以下运动和感觉障碍神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件Suspect posterior circulation stroke syndrome vertigo and imbalancediplopia or dysconjugate eye movementnumbness around moutheyes deviated towards (looking at) side of limb weaknessfacial droop or numbness on side opposite limb weakness or num

10、bnessbilateral weakness or numbnessisolated homonymous hemianopsia or cortical blindnessptosis or partial Horners syndromenystagmushearing lossdysphagia or loss of gag reflexataxia or dysmetria without weakness on same sideSuspect posterior circulation 延髓外侧（ Wallenberg ）综合征延髓外侧（ Wallenberg ）综合征神经病学脑

11、的动脉血液循环课件4同1交叉眩晕/恶心/呕吐/眼震（前庭外侧核及内侧纵束）病灶同侧软腭及声带麻痹/吞咽困难/声音嘶哑（舌咽/迷走神经疑核）病灶同侧共济失调（前庭小脑纤维）病灶同侧Horner（网状结构下行交感）病灶同侧面部浅感觉障碍（三叉神经脊髓束核）对侧半身浅感觉障碍（脊髓丘脑束）4同1交叉眩晕/恶心/呕吐/眼震（前庭外侧核及内侧纵束）神经病学脑的动脉血液循环课件Syndrome of the cerebral peduncle (Weber syndrome)Syndrome of the cerebral pedun病灶侧动眼神经麻痹对侧中枢性偏瘫病灶侧动眼神经麻痹缺血阈与半暗带缺血和缺

12、血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带脑缺血的病理生理半暗带半暗带脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带治疗时间窗急性CI溶栓脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带治疗时间窗急性CI溶栓缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理缺血阈与半暗带脑缺血的病理生理脑水肿细胞毒性水肿血管源性水肿大面积脑梗死，CT上水肿改变最明显是在发病后第3-5天 脑水肿细胞毒性水肿缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理

13、缺血阈与半暗带脑缺血的病理生理过度灌注与脑内盗血现象过度灌注：绝对/相对远隔机能障碍脑内盗血现象逆盗血现象过度灌注与脑内盗血现象过度灌注：绝对/相对诊断快速判断FAST原则推断疾病性质发病年龄起病形式诊断快速判断预防一级预防二级预防预防一级预防可干预的危险因素1.TIA2.高血压3.糖尿病4.高脂血症5.心房颤动6.脑动脉狭窄7.吸烟8.酗酒9.肥胖10.高同型半胱氨酸血症可干预的危险因素1.TIA6.脑动脉狭窄 WHO-MONICA: 1984-2019年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,. 2019; 24: 236-239 WHO-MONICA:

14、 1984-2019年北京25-79缺血性脑血管病缺血性脑血管病病因 动脉管壁病变混合因素及其他血液系统紊乱心源性栓塞病因 动脉管壁病变混合因素及其他血液系统紊乱心源性栓塞动脉粥样硬化颅内小动脉疾病白质缺血夹层肌纤维发育不良先天性动脉异常烟雾综合征炎症性血管病变放疗等动脉管壁病变动脉粥样硬化神经病学脑的动脉血液循环课件神经病学脑的动脉血液循环课件 高危房颤持续房扑病窦综合征左房血栓形成左房粘液瘤 二尖瓣狭窄机械瓣膜感染性心内膜炎非感染性心内膜炎左室粘液瘤近期前壁心梗扩张性心肌病心源性栓塞心源性栓塞短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作(transient isch

15、emicattack, TIA) 局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟,一般不超过1h,24h内完全恢复正常。且无责任病灶。短暂性脑缺血发作(transient ischemicat发病机制微栓子学说血流动力学改变发病机制微栓子学说临床表现好发于中老年人，男比女多发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍数分钟达到高峰，持续时间短恢复快，不留后遗症可反复发作，每次发作的症状相似常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等临床表现好发于中老年人，男比女多颈动脉系统TIA（ 80% ）特征性症状眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫：sc010fa.avi主侧半球受累出

16、现失语症颈动脉系统TIA（ 80% ）特征性症状椎基底动脉系统TIA特征性症状跌倒发作（drop attack）：下部脑干网状结构缺血短暂性全面遗忘症（TGA)：大脑后动脉颞支颞叶内侧面、海马双眼视力障碍：大脑后动脉距状支枕叶皮质一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍(交叉性)眩晕/共济失调/复视/意识障碍椎基底动脉系统TIA特征性症状辅助检查EEG/CT/MRIDSA/MRA或TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化心电图/心超（TTE、TEE）血液检查辅助检查EEG/CT/MRI诊断病史突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24h内完全恢复常有反复发作史，临床症状常刻板地出现发作间歇期无神经系

17、统体征起病年龄大多在50岁以上脑血管病危险因素诊断病史突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24h内完鉴别诊断复杂部分性发作癫痫偏头痛眩晕代谢性脑病等鉴别诊断复杂部分性发作癫痫Age 60 years = 1 60 years = 0Blood pressure on first assessment Systolic 140 and/or diastolic 90 mmHg = 1 Systolic 140 and diastolic 90 mmHg = 0Clinical features Unilateral weakness = 2 Speech disturbance withou

18、t weakness = 1 Other = 0Duration of symptoms 60 min = 2 1059 min = 1 220/120mmHg者宜给予降压药治疗低血压，查明原因，对症处理血糖管理：纠正高血糖，注意低血糖不宜输入葡萄糖液一般治疗血压管理：一般治疗心脏疾病防治保证营养与维持水电解质及酸碱平衡防治感染加强护理一般治疗心脏疾病防治溶栓治疗药物：尿激酶(UK)重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)适应症并发症溶栓治疗药物：抗凝治疗目的：在于防止血栓扩展和新血栓形成；适应症：进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞、预防DVT/PET；常用药物：有肝素、低分子肝素及华法林等。抗凝治

19、疗目的：在于防止血栓扩展和新血栓形成；降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。早期应用适用于合并高纤维蛋白原血症者有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形抗血小板聚集治疗常规给予抗血小板聚集药物，可降低死亡率和复发率（拜阿司匹林）进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险抗血小板聚集治疗常规给予抗血小板聚集药物，可降低死亡率和复发血液稀释疗法低灌注，分水岭梗死无严重脑水肿和心功能不全血液稀释疗法低灌注，分水岭梗死脑保护治疗尚无肯定的神经元保护药物亚低温治疗和苯巴比妥作用较肯定脑保护治疗尚无肯定的神经元保护

20、药物控制脑水肿识别颅高压症状主要为大面积脑梗死，有颅高压症状病后3-5d为脑水肿高峰期控制脑水肿识别颅高压症状治疗外科治疗康复治疗预防治疗外科治疗腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunar infarct) 指发生在大脑半球深部基底节、半卵圆区白质及脑干的小动脉硬化及闭塞所致的微小的脑组织缺血、坏死和软化，又称微梗死。腔隙性梗死(lacunar infarct) 病因及发病机制高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流明显减少各类小栓子阻塞小动脉血液异常如红细胞、血小板增多症等病因及发病机

21、制高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性临床表现本病常见于中老年人男多于女，常伴有高血压起病突然多为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病20%以下表现TIA样起病有21种临床综合征临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好无头痛、颅内压增高和意识障碍等临床表现本病常见于中老年人临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫：病灶内囊/脑桥基部/皮质运动区纯感觉性卒中：丘脑腹后核区感觉运动型：内囊构音障碍-手笨拙综合征：脑桥共济失调性轻偏瘫：放射冠或脑桥临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫：病灶内囊/脑桥基部/皮质临床常见的腔隙综合征 腔隙状态（lacunar state）:多发性腔隙累及双侧锥体束，出现严重精神

22、障碍、痴呆、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类Parkinson病和大小便失禁等临床常见的腔隙综合征 腔隙状态（lacun神经病学脑的动脉血液循环课件诊断(参考)中老年发病，有长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI影像学可证实与神经功能缺失一致的病灶EEG、腰穿或DSA等均无肯定的阳性发现预后良好诊断(参考)中老年发病，有长期高血压病史治疗积极控制高血压、心脏病、和AS等针对病因进行有效的二级预防治疗积极控制高血压、心脏病、和AS等分水岭脑梗死分水岭脑梗死分水岭脑梗死 是指脑内相邻的主要脑动脉末端、主干动脉皮质支和深穿支之间供血区或边缘带区（border zone)的脑梗死，又称边缘

23、带梗死。 分类（P148图5-14）：皮质前型、皮质后型、皮质下型分水岭脑梗死 是指脑内相邻的主要脑动脉末端病因和发病机制低血压严重颈动脉狭窄或闭塞血液流变学异常后交通动脉解剖变异病因和发病机制低血压临床特征多在睡眠中起病或血压控制太低急性起病，无意识障碍或较轻，可有精神、性格改变或锥体外系症状“三偏”综合征不全，表现为“二偏”征或“一偏”征多为轻偏瘫或下肢单瘫，上肢远端肌力受损轻有经皮质运动性失语或构音障碍临床特征多在睡眠中起病或血压控制太低诊断和治疗诊断临床表现和影像学上梗死灶分布治疗首选扩容治疗针对病因治疗控制危险因素抗血小板等诊断和治疗诊断脑栓塞脑栓塞脑栓塞(cerebral embo

24、lism) 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑栓塞(cerebral embolism) 病因心源性非心源性来源不明病因心源性临床表现影响程度和预后的因素栓子性质、大小、数目栓塞的动脉本身有无病变侧支循环的有效性栓塞的演变过程产生栓子的原发病的严重程度、复发性、可治性等其他部位栓塞和并发症的症状与转归临床表现影响程度和预后的因素临床特征起病急骤：最快、最突然年龄、性别风心以年轻、女性较多冠心病、心肌梗死以中老年较多脑部症状其他症状临床特征起病急骤：最快、最突然辅助检查心脏检查：TTE/TEE/EKG/Holter血管检查：TCD、DS

25、/ MRA/CTA/DSA脑实质检查：头颅CT/MRILP辅助检查心脏检查：TTE/TEE/EKG/Holter诊断根据骤然起病局灶性症状，伴或不伴意识障碍有心源性等栓子来源CT/MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血与其他类型脑血管病相鉴别/栓子来源病因诊断根据骤然起病与其他类型脑血管病相鉴别/栓子来源病因治疗血管再通和缩小梗死范围脱水降颅压，必要时去骨瓣减压治疗原发病并发症治疗/康复早期应用抗凝剂？预防：针对病因预防AS：抗血小板房颤：抗凝治疗血管再通和缩小梗死范围脑出血脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH) 指原发性非外伤性脑实质内出血。可因

26、动脉/静脉/毛细血管破裂引起。脑出血(intracerebral hemorrhage, 病因大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见其他病因血液病/脑淀粉样血管病/动脉瘤/动静脉畸形/Moyamoya病/脑动脉炎/原发或转移性肿瘤/梗死后脑出血/抗凝或溶栓治疗等。病因大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化病理80%发生于大脑半球20%脑干/小脑高血压性脑出血约70%的在基底节区脑叶/脑干/小脑各占10%病理80%发生于大脑半球临床表现高血压性脑出血常发生在50岁以上冬春季发病较多通常在活动和情绪激动时发生50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐出血后血压明显升高

27、临床症状常在数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异临床表现高血压性脑出血常发生在50岁以上基底节区出血临床表现壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂病灶对侧三偏征双眼向病灶侧凝视主侧半球出血可有失语出血量大者可有意识障碍(P155图5-15)基底节区出血临床表现壳核出血丘脑出血丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂对侧三偏征,上下肢均等瘫痪,深浅感觉均有 障碍,以深感觉障碍更突出出血部位偏后出现两眼上视不能或凝视鼻尖向下累及脑干,出现病灶侧瞳孔改变、生命体 征紊乱破入脑室，刺激下丘脑的第三脑室旁核，引 起脑胃肠综合征丘脑出血丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂

28、；交叉性瘫痪、两眼向病灶对侧凝视；出血量大者，除昏迷外，还表现为三主征即中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫中脑出血:Weber综合征小脑出血：多由小脑齿状核动脉破裂；头痛、眩晕、呕吐、眼球震颤；枕骨大孔疝；外科手术治疗效果好脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂；交叉性瘫痪、两眼向病灶对侧脑叶出血：常见病因为动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤；以顶叶最常见；头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑叶的局灶定位体征；抽搐常见脑室出血：脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂；头痛、呕吐、脑膜刺激征、一般肌力正常；出血量大者迅速昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动脑叶出血：常见病因为动静脉畸形、Moyamoya病

29、、血管淀辅助检查CT：是临床疑诊脑出血的首选检查。MRI：超急性期(0-2h)：血肿为T1低信号、T2高信号；急性期(2-48h)：血肿为T1等信号、T2低信号；亚急性期(3d-3w)：T1、T2均高信号；慢性期(3w)：T1低信号、T2高信号。DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。辅助检查CT：是临床疑诊脑出血的首选检查。神经病学脑的动脉血液循环课件诊断和鉴别诊断病史CT鉴别出血原因诊断和鉴别诊断病史治疗内科治疗外科治疗康复治疗治疗内科治疗内科治疗应保持安静，卧床休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧重症须严密观察体温、脉搏、呼

30、吸和血压等生命体征血压紧急处理：？内科治疗应保持安静，卧床休息内科治疗控制脑水肿保证营养和维持水电解质平衡防治并发症感染应激性溃疡稀释性低钠血症痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成内科治疗控制脑水肿外科治疗逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征小脑半球血肿量10ml、蚓部6ml，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血致梗阻性脑积水脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者外科治疗逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物（如百优解）治疗和心理治疗。康复治疗 脑出

31、血后，只要患者的生命体征平稳蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhag病因粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%动静脉畸形：约占10%，多见于青年人梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致脑底异常血管网(Moyamoya病）：占儿童SAH的20%其他：如霉菌性动脉瘤/颅内肿瘤/结缔组织病/垂体卒中/脑血管炎/血液病及凝血障碍及抗凝治疗并发症等。病因粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%临床表现发病年龄粟粒性动脉