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文档简介

1、病例汇报 病史 患者王XX，女性，52岁,农民。 主因右侧肢体无力11小时入院。 现病史：患者缘于入院前11小时如厕时，出现右侧肢体无力，摔倒在地，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语不利、视物模糊，发病1.5小时就诊于我院，急诊当时测血压病史 174/99 mmHg ，右侧肢体肌力级，查头颅CT：左侧基底节区脑梗死。给予清除自由基、营养神经药物输液治疗，家属暂不同意溶栓，于发病2.5小时右侧肢体肌力0级，家属同意溶栓，给予阿替普酶溶栓，综合心电监测，溶栓完毕后，右侧肢体肌力+级，复查头颅CT：未见出血，给予改善循环、营养神经药物输液治疗。急诊以“急性脑血管病”收入院。 患者自发病以来精神、饮食

2、、睡眠可，二便正常。 既往史：高血压病史10余年，最高达190/100 mmHg，口服“卡托普利”降压，平时维持在150/90 mmHg左右。脑梗死病史3年，遗留右侧肢体活动不利。视网膜脱落病史10余年，留有右眼失明。 个人史：无特殊。 家族史：无特殊。病史体格检查一般查体：T 36.8 P 60次/分 R 19次/分 BP 168/97 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率60次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及NSPE：神清，语利，左眼瞳孔直径约2.0 mm，对光反射灵敏，右眼瞳孔直径约4.0 mm，对光反射消失，左眼球向各方向活动自如，面纹对称，伸舌居中，右侧肢体肌力级，左侧肢体

3、肌力级，双侧腱反射+，右巴氏征可疑，感觉系统及左侧共济运动查体未见异常，颈软。辅助检查头颅CT（2012-7-20，省二院）：左侧基底节区脑梗死（溶栓前，结合病史考虑陈旧病灶）头颅CT（2012-7-20，省二院）：左侧基底节区脑梗死（溶栓后）心电图、血常规、凝血常规、生化全项（2012-7-20，省二院）：未见明显异常病例特点1.中年女性，52岁，急性起病2.以右侧肢体无力为主症3.查体：右侧肢体肌力级4.头颅CT：左侧基底节区脑梗死5.既往：高血压、脑梗死病史治疗溶栓24 h后 抗血小板：阿司匹林 100 mg 他汀：辛伐他汀 20 mg 抗凝：低分子肝素 5000 IU改善循环、营养神经、清除自由基病情变化发病后1.5小时，右侧肢体肌力级发病后2.

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