注册安全工程师案例分析8

1、（第三章）案例36 液氨钢瓶泄漏事故与预防措施某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20min后，在烈日的暴晒下，1只200kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。事故发生日，当地平均气温为35，最高温度为38.7。事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200kg，4只为50kg。200kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液氨的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200kg瓶内尚有残余液氨31kg；

2、4只50kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氨操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20min；卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模

3、糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。破15呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿筒体中部纵向破裂，长约710mm，宽约50mm，距下焊缝约410mm。破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3.1mm。筒体周长约1978mm，破口最大处简体周长约2030mm。事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐

4、蚀，尤其是近焊缝处。对事故瓶筒体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。问题：1请分析事故原因。答：排除气瓶设计、制造、材料不合格等因素，造成气瓶爆炸破裂的直接原因有如下3种可能：（1）气瓶内存有过量气体（液氨）。（2）液氨钢瓶超期使用，严重腐蚀。（3）高气温促发事故。液氨钢瓶运输过程没有遮阳措施是发生事故的直接原因。间接原因：（1）充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录。（2）用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程。（3）对驾驶员和押运员培训不到位。（4）有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。2为避免同类事故

5、的发生，应采取哪些预防措施?答：（1）充装单位对充装环节应当严格管理。（2）用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。（3）运输单位应当严格按照气瓶安全监察规程规定运输，对运输和作业人员应当进一步加强安全教育。（4）有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。（5）有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。（6）有关部门要加强气瓶充装人员（含充装前检查人员，下同）的监督管理工作。（第三章）案例37 某风景区客运索道失控坠落特大事故某年10月3日10时50分左右，A市某风景区发生一起索道钢丝绳断裂、吊厢坠落事故。此次事故造成14人死亡，22人受伤。该索道于1994年开工兴建

6、，1995年竣工。经检查，该索道没有遵守原劳动部颁布的客运架空索道安全运营与监察规定，未将设计图样送国家索道检验中心进行审查，未经验收检验，未按规定取得“客运架空索道安全使用许可证”，违规运营；在设计上多处违反客运架空索道安全规范，存在严重安全隐患。发生事故的当时，索道严重超载，在限乘20人的吊厢里，却挤进了35人。当该索道从下站运行到上站时，由于没有备用制动器，仅有的一套制动器失灵后，索道失控，急速冲向下站，牵引钢丝绳断裂，吊厢坠落在下站站台。当场死亡5人，在抢救过程中又死亡9人，受伤22人，多数为重伤。问题：1请分析事故原因。答：（1）违规设计、安装、使用。该索道违反原劳动部颁布的客运架空

7、索道安全运营与监察规定，设计图样未经审查，竣工后未经安全管理部门审查和验收检验，在未取得客运架空索道安全使用许可证的情况下，违规运营。（2）设计严重违反安全规范，存在严重安全隐患。客运架空索道安全规范规定：“每台驱动机上应配备工作制动和紧急制动两套制动器，两套制动器都能自动动作和可调节，并且彼此独立。其中1个制动器必须直接作用在驱动轮上，作为紧急制动器。”该索道设计、制造未执行以上标准规定，在驱动卷筒上没有装设紧急制动器，运行中唯一的制动闸失灵，造成索道失控坠落。（3）站长、操作司机和管理人员未经专业技术培训，无证上岗。（4）运行管理混乱，工作人员违规操作。（5）吊厢严重超载运行。2如何预防同

8、类事故的发生?答：（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，从源头消除事故隐患，加强客运索道设计审查工作，未经设计审查合格的，一律不得建设。（2）加强行政执法，将客运索道列为重大危险源，实行重点监察；加强检验工作，坚决杜绝无证运营。（3）加大宣传力度和安全教育，使人民群众树立安全意识，不乘坐未经检验合格的客运索道。（4）严禁超载运行，索道站长、操作司机和管理人员必须持证上岗。（第三章）案例38 搅拌机致人受伤事故一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅

9、拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害

10、事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。问题：1根据企业职工工伤事故分类标准（GB 64411986），确定这起事故的事故类型，并列举人机系统中常见的事故。答：机械伤害。人机系统中常见的事故有：（1）物体打击。（2）机械伤害。（3）触电。（4）灼烫。（5）其他伤害。2试分析造成该事故的原因。答：直接原因：（1）齿轮部位没有安装安全防护装置。（2）操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因：（1）企业领导不重视安全防护投入。（2）工人

11、缺乏或不懂安全操作技术知识。（第三章）案例39 大客车侧翻事故某年2月11日17时40分，甲市A运输公司驾驶员韩某驾驶“宇通ZK”型大客车（此车于当年1月13日入户，定员30人，春检已合格），载乘31人（含一名6岁男孩），由甲市去往乙市，行驶至G306线259km+239.50m处时，车辆驶入公路右侧路基下侧翻，造成乘车人王某等4人当场死亡，发生重大交通事故。肇事驾驶员韩某准驾车型A（大型客车），在甲市A运输公司工作，有多年从事客运工作的经验。此车为该运输公司唯一一台国有车辆，作为春运期间临时加车和转运卸客车辆，没有正式路线和班次。在事故发生前，驾驶员没有疲劳驾驶和酒后驾驶等违章行为，对面方向

12、无来车干扰，车辆也没有任何机械故障。事故车辆是宇通公司新下线的车型。据检测，此车轮距小，胎面窄，车辆的附着力小，底盘轻，车内人员的座椅高，车辆在转弯时不稳定。问题：1试分析此次事故发生的原因。答：车辆本身存在设计问题，转弯过程中缺乏稳定性；驾驶员韩某麻痹大意，对车辆技术性能不熟，操作及采取措施不当，致使车辆在转弯时失去控制后翻倒公路右侧路基下，造成事故的发生。2结合该案例，简述机械设备可靠性设计要点。答：（1）确定零件合理的安全系数。（2）储备设计（冗余设计）。（3）耐环境设计。（4）简单化和标准化设计。（5）提高结合部的可靠性。（6）结构安全设计。（7）设置齐全的安全装置。（8）人机界面设计

13、。3如何取得人机系统的最佳效果?答：为了取得人机系统的最佳效果，对人和机分别提出“人适应于机”、“机适宜于人”的不同要求，即“人适机”与“机宜人”。“人适机”是指人要适应机器的要求就需要对人的因素予以限制，对人进行教育、训练，并且尽量发挥人的积极因素。所谓“机宜人”，是指机器作为人从事生产和生活活动的工具，要求设计、制造出来的机器应尽量满足使用者的要求。（第三章）案例40 某钢铁有限公司作业工人昏倒事故某钢铁有限公司位于某开发区，主要生产各类镀锌、镀锡钢板卷。公司于2002年开工建设，2003年6月竣工投产，共有3条生产线。主要生产工艺为：上料自动焊接电化脱脂预热快热速冷+矫平液压剪包装。薄钢

14、板在加热退火过程中，为防止钢板表面氧化，电加热退火炉内需充氮气进行保护。事发当时，加热退火炉已开始通电预热，并充灌了高纯度氮气。11月9日早晨5时30分左右，3号镀锡锌生产线经几天检修后，夜班工人开始升温退火炉，为下一班恢复正常生产做准备。升温过程中，退火炉中一根辐射管出现故障。当班班长张某在维修工未到场情况下，擅自决定进炉更换辐射管。张某戴简易的活性碳口罩钻人退火炉检修口（约70cm40cm），检修口距离更换点约4m左右。张某进入炉口23min后，未见反应，于是其他职工上前查看，发现张某已倒在距检修口约2m处。其他5名工人先后进炉想拖出张某，结果先后昏倒在炉口附近。上述6名人员均出现了一系列中枢神经系统临床症状。事故发生后2h，检测人员在退火炉检修口使用直读式测氧仪检测，显示氧浓度约15，并排除硫化氢、一氧化碳气体存在。问题：试针对本案例提出建议。答：本次事故教训深刻，为预防和杜绝类似事故的发生，提出以下几点建议：（1）根据安全生产法和职业病防治法有关规定，建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行相关危害评价，执行“三同时”有关规定。（2）进入退火炉等密闭（有限）作业空间内作业前，必须进行充分通风换气。按照先检测后作业