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文档简介

1、XX医学院附属第一医院2017年3月XX日护理文书书写规范主讲人：X X X节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范四、护理记录单的适用范围病重、病危的患者病情发生变化需要监护的患者需要观察某项症状、体征或其他情况的患者大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手术患者 患者一般信息 病情和体征 生命体征、皮肤情况，有无压疮 特殊管路 压疮风险评估 跌倒评估 疼痛评估五、护理记录单记录内容六、护理记录单记

2、录频次危重患者每班至少记录1次一级护理：病情稳定的慢性病患者每周至少记录2次二、三级护理：患者每周至少记录1次病人病情变化随时记录护理记录频次护理等级七、护理记录单的填写方法8、静脉置管：穿刺部位有无异常、敷贴情况、导管外露长度、在位、通畅与否。七、护理记录单的填写方法9、吸氧栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填单位，在病情观察及措施栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 注意管道标示10、管路护理栏：深静脉置管、浅静脉置管、留置尿管、留置胃管、胸腔闭式引流管、其他。11、皮肤情况栏：压疮、出血点、破损、水肿、其他（超出前述列出的4种情况者，填写在此处）。七、

3、护理记录单的填写方法 12、出入量栏： 入量项目：使用静脉输注的各种药物口服的各种食物和饮料经鼻胃管、肠管输注的营养液七、护理记录单的填写方法病情变化随时记录：根据医嘱：监测生命体征 临时给药 操作治疗 输血患者出现不适主诉症状专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情体征出现明显改变术后发热、出血、引流液异常七、护理记录单的填写方法首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项输血护理观察记录体现三个点的内容1、输血开始是：输血开始时间及输血品种、输血量2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应体温测量的频率新入院患：每天测量体温、脉搏2次（7:00-15:00）一般患者：每天测量1次（15:00）口温：37.5T38（腋温：37.2T37.7 ） 每天测量3次（7:00-15:00-19:00）口温：38T39（腋温：37.7T38.7 ） 每天测量4次（7:00-15:00-19:00-2

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