消化道穿孔护理查房2015-12课件

1、上消化道穿孔护理查房八楼护理站2015-12查房目的提高护士应用护理程序的能力通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。满足临床教学需要上消化道穿孔一、病例报告二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育五、提问及讨论病例报告床号：10 姓名：吕巧莲 性别：女 年龄：68岁入院时间：2015.12.05主诉：突发腹痛6小时现病史：患者于入院前6小时无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，无恶心、呕吐、腹胀及腹泻，后腹痛迅速蔓延至全腹，急来我院就诊。既往史：患高血压病10余年，血压最高180/95mmH

2、g，平素口服药物治疗查体：T37 P92次/分 R21次/分 Bp107/65mmHg 患者神志清楚，精神差，全腹压痛、反跳痛阳性，板状腹辅助检查：腹部立位平片：考虑消化道穿孔入院诊断：上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、高血压3级术前治疗及护理一级护理饮食：禁饮食 急诊在处置室备皮、胃肠减压、留置导尿、患者于12月5日21:00进手术室在全麻下行剖腹探查术，术中行十二指肠球前壁溃疡穿孔修补术，术后返回ICU。术后治疗及护理患者于12月8日08:30由ICU转回病区。一级护理，12月10日改为二级饮食：术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持，胃管于12月9日拔出，12月11日改流食，12月15日改为半流

3、食鼻导管吸氧：3L/分，12月10日停止吸氧导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于8日拔导尿管腹腔引流管：每日更换引流袋，保持通畅，9日拔引流管盆腔引流管：每日更换引流袋，保持通畅，11日拔引流管用药：给予抗感染、抑酸、补液、纠正电解质紊乱、营养支持对症处理。现为患者术后12天，患者神志清楚，精神好。上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。下消化道的定义是什么呢？病因病理溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔化学性腹膜炎

4、化脓性腹膜炎（68小时后）上消化道穿孔的原因有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。剧烈的咳嗽，腹压增高后。服用某些药物：利血平、激素等临床表现症状： 穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。体征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样”强直。一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关目标：病人疼痛缓解直至消失措施：1.禁食

5、水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适 3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。 评价：2015-12-11病人疼痛症状缓解。二、营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。 2、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。 3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富

6、维生素、低渣饮食。评价：2015-12-09患者血电解质正常，12-15患者饮食已改为半流食。三、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。目标：患者焦虑减轻，情绪稳定措施：1、 理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识。 2、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问 3、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。评价：2015-12-11病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。四、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关目标：患者自感舒适。措施：1 、给予舒适体位及环境。 2 、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。评价：20

7、15-12-09患者可适度下床活动，自感舒适管道的护理固定通畅无菌观察记录健康教育术前健康教育：心理指导 、术前准备的教育 术后健康教育： 饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同时保持大便通畅。 活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，同时防止肺部感染的发生。 用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。出院指导保持心情舒畅，生活规律，注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用对胃黏膜有损害

8、的药物；指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就诊定期复查，出现不适及时来院就诊提问及讨论1、为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好发部位2、管路的护理要点 3、术后为何要胃肠减压，如何护理4、胃肠减压引流液的观察5、腹腔引流液如何观察与评估6、哪些药物易引起胃溃疡术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合护理：妥善固定胃管， 保持胃管通畅 保持负压引流有效，观察引流液色、质、量 做好口腔护理，给予雾化吸入 术后为何要胃肠减压，如何护理Company Logo胃肠减压管的护理 异常情况 绿色 胆汁反流 量多 胃肠道梗阻 鲜红色 胃内活动性出血咖啡残渣样 胃内陈旧性出血残渣样腹腔引流液的评估 正常情况：黄色或淡血性引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮状物异常需观察：血性100ml/h 或 100ml/h 或 500ml/24h 时，应立即报告，进行止血处理当