感染管理规范

1、门诊、急诊的医院感染管理急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开。建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定隔离诊室诊治，并及时消毒。保持室内空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹一次，被血液、体液污染后及时清洗消毒。严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用品（器械、敷料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触的物品（体温表、耳镜、鼻镜、诊疗垫等）应一人一用一消毒，干燥保存。使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测。无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌、失效日期、操作人

2、员姓名及无菌包名称等，高度危险物品包内中心放化学指示卡。诊室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）标志明显，定点放置，分别清洗消毒，不得交叉使用。各种急诊监护仪器的表面应每日一次清洁或消毒，遇污染后及时清洁和消毒。严格执行医务人员手卫生规范，各诊室应有流动水洗手设备和速干手消毒剂，医务人员每次操作前后均应认真洗手或手消毒；重点科室应配备干手设施。一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记工作。普通病房的医院感染管理成立医院感染管理领导小组，根据本科室医院感染特点和医院感染

3、管理的相关法律法规制定本病区的医院感染管理制度。在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控,监控率达100%,医院感染漏报率或20%,清洁手术感染率或1.5%,医院感染现患率或10%。发现医院感染病例及时填写“医院感染病例报告卡”，并于24小时内送感染管理科，遇有“医院感染流行暴发”立即报告感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效措施。各科室有“合理使用抗菌药物管理办法”，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用，抗菌药物使用率或50%,病原标本送检率三50%。患者安置应实施标准预防的原则，对特殊感染、多重耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的

4、病人，应单独安置，并根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，并做好相应的消毒工作。病室内应定时开窗通风，净化空气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洗消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒；病人出院，转科或死亡后，床单元必须进行消毒处理。严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等），均应做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（体温表、弯盘治疗碗、药杯等）应一人

5、一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。无菌物品与有菌物品分开放置，无菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等，高度危险物品包风中心放化学指示卡。使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测。注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液，开启的无菌液须在2小时内使用，启封抽吸的各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂凉干，使用后消毒，不得交叉使用。配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品，应严格按照手卫生规范及

6、进行手的清洗或消毒。一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密封转运、无害化处理和交接登记工作。治疗室、换药室、注射室的医院感染管理.室内布局合理、清洁区、污染区划分明确，物品定位放置。.保持室内清洁卫生，常规每天2次对空气，地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。.医护人员进入室内，应衣帽整治，严格执行无菌技术操作规范。.凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（弯盘、治疗碗等）就一人一用一消毒，干燥保存。.无菌物

7、品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等，高度危险物品包内中心放化学指示卡；无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。.使用中消毒液保持有效深度，根据其性能定期监测并记录（如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周不少于1次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。.规范一次性使用无菌用品管理，保证在消毒有效期内使用，且不得重复使用；存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内；使用后应分类放置。.注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2

8、次，棉球、纱布、棉签等使用小包装。.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如阮毒体、气性坏疽、多重耐药菌感染等应予以隔离，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械用双层黄色垃圾袋密封后交消毒供应中心处置。.换药开始前，操作者必须洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的伤口如多重耐药菌、气性坏疽等感染时换药还须穿隔离衣、戴无菌手套。.配备流动水洗手设施或速干型手消毒剂，医护人员每治疗、外置一个病人，接触污染物品后，应及时进行手卫生。.严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废

9、物的分类、收集、登记、转运、处理工作。血库的医院感染管理.布局合理，应有清洁区、平清洁区和污染区。血液储存、发放室、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。.进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。.必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。.采集患者自体血、储存、发放血液应分别在11类环境中进行，血浆置换术应在11类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。.保持环境清洁，每日湿式清洁桌面、地面，被血污染的台面应用高效消毒剂消毒后清洁。.医技人员严格执行无菌

10、技术操作规范和医疗器具的消毒工作的技术规范，实行一人一针一管一用一消毒。无菌器具、容器等每周灭菌两次。.无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。.使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周不小于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。.一次性使用医疗用品严格规范管理，不行重复使用，存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；使用后应分类放置，无害化处理。.储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，每日清洁和消毒，防止污染，每季度对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。11感染病人自

11、体采血的血液应隔离储存，并设明显标志。.工作人员上岗应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝病毒抗体水平，做好个人防护，接触血液必须带手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应按职业暴露防护要求及时处理。13.废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集、并进行无害化处理。医疗废物交接有登记。14.规范执行医务人员手卫生规范配备流动水、皂液速干手消毒剂、干手用品等洗手设施，接触每一位病人前后应洗手或手消毒。内镜室的医院感染管理.设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应保证通风良好。.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清

12、洁消毒工作应当分槽进行。.根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部消毒管理办法的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用。.医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清洗消毒方面的知识，接收相关的医院感染管理知识培训。.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、官腔镜和进入破损皮肤、黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。.凡进入人体消化、呼吸道等与粘膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜

13、等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒。.灭菌后的附件应当按无菌物品要求进行储存，橱柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。.每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、工作台面，地面用消毒液擦拭并进行空气消毒。.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。.使用中消毒剂浓度每日监测并有记录，定期对消毒灭菌效果、环境卫生学监测。.工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服，防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等。.注水瓶及边接管采用高水平以上无

14、腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。.内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范；禁止使用非流动水对内镜进行清洗。14.严格按医疗废物管理办法规范医院废物管理，医疗废物交接有登记。15.配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。检验科医院感染管理制度检验科医院感染管理制度成立医院感染管理小组，分工明确，认真履行职责。布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显标识。严格执行医务人员手卫生规范，工作区应设有非手触式洗手设备并配备速干手消毒剂，操作前后应进行手的清洁与消毒。保持室内清洁卫生，每天用

15、含氯消毒剂擦拭工作台面及地面，遇污染时立即消毒；工作间每天通风，并进行空气消毒。遵照工作人员职业暴露防护制度要求，进入工作区须着装整齐，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套等防护用品，严格执行实验室操作规程；发生职业暴露时按职业暴露处置规范要求处置。使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测。必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；使用后应分类放置，无害化处理。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血

16、应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前后洗手或手消毒。废弃的标本，如尿、胸水、腹水等用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡4小时后倒入厕所或粪池内，痰、脓、血、粪及其他固形标本，放入双层黄色塑料袋内，每日专人回收焚烧处理。锐器放入防渗漏锐器盒内进行焚烧。用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡4小时，再清洗干净、烘干。细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。一次性使用的放入双层黄色垃圾袋中有效封口送焚烧。口腔科医院感染管理制度.成立医院感染管理小组，分工明确，认真履行职责。.布局合理，符合功能流程。.保持室内清洁，每天对工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，遇污染应及时清洁消毒。

17、.医务人员进行诊疗操作时，严格遵守无菌技术操作规范和职业暴露防护要求，戴口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时须戴护目镜或防护面罩。.与皮肤接触、可能暴露在体液或唾液飞沫中的器械以及可能被污染的手接触的器械应当进行消毒，接触血液、破损皮肤黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械必须灭菌。.口腔检查器械如口镜、镊子、探针、弯盘等，应一人、一用、一消毒。.修复用印膜、模型等接触血液、体液后送技工室前必须进行消毒；蜡块、石膏及各种修复体使用中效消毒方法进行消毒。.棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用最长时间不超过24小时；麻醉药品开封后，使用时间不得超过2小时。.使用中的消毒液保持有效浓度，根据其

18、性能定期监测并记录；定期对消毒灭菌效果进行监测。0.重复使用的医疗器械使用后交消毒供应中心清洗、消毒、灭菌，特殊污染器械单独双层包装密封后交消毒供应中心处置。.有菌物品和无菌物品应分开放置，灭菌物品外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作者签姓名及无菌包名称等。.一次性使用医疗用品、消毒药械或其他消毒设备，严格按规范管理，一次性使用医疗用品不得重复使用。.医疗废物的管理严格按医疗废物管理规范执行。14.认真执行医务人员手卫生规范，配备流动水、手消毒剂等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒；戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。产房医院感染管理1工作人员人产

19、房衣帽整齐，换拖鞋，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。2产房分区明确，无菌物与有菌物分开放置，并有明显标志。3坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。每天2次进行空气消毒并记录。4每周大扫除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。5、每季月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录，怀疑医院感染流行时随时监测。6、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。7每日手术连台之间及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染必须立即消毒。8菌持物钳干式保存，4小时更换一次。

20、夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。9婴儿脐带结扎需压力蒸汽灭菌。10碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日消毒后再用清水冲洗、晾干备用。正在应用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，用毕重新消毒。11一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。12隔离分娩室的医院感染管理121特殊感染的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械做好明确标记密封送消毒供应中心按规范处置。122各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。123分娩后根据感染的病原体不同选用敏感的消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗臭氧消毒2小明。记，焚烧处理。手术室医院感染管理1严

21、格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室，应戴双层口罩。2凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。3手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4手术室人员必须严格执行无菌操作技术。5手术室严禁各划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。6每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭；空气消毒机进行空气消毒。7每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。

22、保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘、无血迹。8手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面、物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并进行空气消毒。9每月对空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时寻找原因采取措施，再次复查。9无菌有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。11手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感污染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。12手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。13手

23、术室平车内外不得交叉使用。14手术后的废弃物严格按照医职废弃物管理条例等进行分类、收集、无害化处理，医疗废弃物交接登记规范。15特殊感染手术的医院感染管理151手术间挂隔离标志，专用消毒物品，门口备隔离鞋套。152严禁参观手术。153手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。154术后处理1541被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。1542各种使用后的器械做好标记密封送消毒供应中心处置。1543一次性物品及废弃物品：放置双层黄色塑料袋内，标1544手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用

24、消毒液擦拭。1545手术应在其它手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术比房间消毒密闭12小时后方可开放。1546气生坏疽、阮毒体及突发不明病原体感染病人除采取上述措施，对所使用可重复使用的器械、器具物品用双层黄色垃圾袋密封，做好标记交由消毒供应中心按规范处置。感染性疾病病区的医院感染管理感染性病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；内部严格“三区”、“两通道”，必备“缓冲间”，标识明显、正确；严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染

25、病人单独安置；隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒；病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格管理医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；保持清洁卫生，加强病室通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒；严格陪客探视制度，一般情况

26、下不设陪客及探视。必要时须经床位医师同意予以临时陪客/探视。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时配备一次性坐垫、穿隔离衣。9工作人员采取标准预防措施，配备必要的防护物品，同时应为呼吸道发热病人提供口罩。10配备流动水洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护理一个病人接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。母婴同室医院感染管理母婴同室在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每名婴儿床位使用面积不应少于0.5-1平方米；保持空气清新，每日通风2次，每次30分钟。应设流动水洗手设施；婴儿洗浴室的温度应保持在25左右，婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用；患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇及其所生婴儿，应有单独隔离床，并有明显标识，采取相应隔离措施；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳；产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术；患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；严格探视陪