专科门诊部工作手册二

1、专科门诊诊部工作作手册二二眼科专科科门诊部部编二一四四年二月目录TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc18829 一、 岗岗位职责责类 HYPERLINK l _Toc4436 门诊部主主任职责责 PAGEREF _Toc4436 1 HYPERLINK l _Toc2935 门诊部护护士工作作职责 PAGEREF _Toc2935 22 HYPERLINK l _Toc26966 检验科医医师职责责 PAGEREF _Toc26966 4 HYPERLINK l _Toc26837 “B”超超、心电电图室医医师职责责 PAGEREF _Toc26837 5 HYPERL

2、INK l _Toc25910 导医工作作职责 PAGEREF _Toc25910 66 HYPERLINK l _Toc27884 验光员职职责 PAGEREF _Toc27884 7 HYPERLINK l _Toc22250 挂号、收收费人员员岗位职职责 PAGEREF _Toc22250 9 HYPERLINK l _Toc28284 药剂人员员职责 PAGEREF _Toc28284 110 HYPERLINK l _Toc23636 二、规章章制度类类 HYPERLINK l _Toc5523 考勤制度度 PAGEREF _Toc5523 11 HYPERLINK l _Toc16

3、431 安全工作作制度 PAGEREF _Toc16431 112 HYPERLINK l _Toc24899 医院职工工培训制制度 PAGEREF _Toc24899 133 HYPERLINK l _Toc28544 医务人员员手卫生生制度 PAGEREF _Toc28544 115 HYPERLINK l _Toc13260 医务人员员职业暴暴露后报报告及处处理制度度 PAGEREF _Toc13260 20 HYPERLINK l _Toc3987 物资丢失失、损坏坏赔偿的的管理制制度 PAGEREF _Toc3987 211 HYPERLINK l _Toc24876 感染性材材料的

4、管管理制度度 PAGEREF _Toc24876 23 HYPERLINK l _Toc24773 医疗设备备使用维维护保养养制度 PAGEREF _Toc24773 24 HYPERLINK l _Toc23361 诊疗室环环境日清清洁、消消毒常规规 PAGEREF _Toc23361 25 HYPERLINK l _Toc15525 医疗废物物内部分分类、收收集、处处置、转转运制度度 PAGEREF _Toc15525 27 HYPERLINK l _Toc12252 门诊工作作制度 PAGEREF _Toc12252 229 HYPERLINK l _Toc12863 首诊负责责制度 P

5、AGEREF _Toc12863 330 HYPERLINK l _Toc28783 病历书写写制度 PAGEREF _Toc28783 331 HYPERLINK l _Toc6533 医嘱制度度 PAGEREF _Toc6533 32 HYPERLINK l _Toc6212 处方制度度 PAGEREF _Toc6212 33 HYPERLINK l _Toc32560 值班、交交接班制制度 PAGEREF _Toc32560 355 HYPERLINK l _Toc28002 查对制度度 PAGEREF _Toc28002 36 HYPERLINK l _Toc5273 转、出诊诊制度

6、PAGEREF _Toc5273 337 HYPERLINK l _Toc31104 医疗质量量管理工工作制度度 PAGEREF _Toc31104 38 HYPERLINK l _Toc27473 检验科工工作制度度 PAGEREF _Toc27473 39 HYPERLINK l _Toc25535 挂号、收收费工作作制度 PAGEREF _Toc25535 440 HYPERLINK l _Toc17026 医疗事故故预防措措施 PAGEREF _Toc17026 411 HYPERLINK l _Toc30975 护理部工工作制度度 PAGEREF _Toc30975 43 HYPER

7、LINK l _Toc7270 治疗室工工作制度度 PAGEREF _Toc7270 44 HYPERLINK l _Toc24584 门诊部消消毒隔离离管理制制度 PAGEREF _Toc24584 455 HYPERLINK l _Toc17487 门诊部感感染管理理制度 PAGEREF _Toc17487 446 HYPERLINK l _Toc8165 三、操作作与行为为规范类类 HYPERLINK l _Toc29205 医务人员员行为规规范 PAGEREF _Toc29205 477 HYPERLINK l _Toc4636 病历书写写规范556 HYPERLINK l _Toc2

8、4048 预约登记记规范557 HYPERLINK l _Toc26541 医学伦理理学规范范58 HYPERLINK l _Toc28664 文档管理理规范559 HYPERLINK l _Toc24317 处理病人人抱怨投投诉的规规范61 HYPERLINK l _Toc20717 物品采购购管理规规范63 HYPERLINK l _Toc31251 药物使用用、保存存、发放放和废弃弃管理666 HYPERLINK l _Toc3569 尊重他人人隐秘的的行为规规范67 HYPERLINK l _Toc16342 眼药水滴滴用规范范68 HYPERLINK l _Toc20312 涂眼膏规

9、规范69 HYPERLINK l _Toc10289 结膜下注注射规范范70 HYPERLINK l _Toc25278 球周注射射规范771 HYPERLINK l _Toc6912 球后注射射规范772 HYPERLINK l _Toc6912 球内注射射规范774 HYPERLINK l _Toc23784 表面麻醉醉规范776 HYPERLINK l _Toc23757 浸润麻醉醉规范778 HYPERLINK l _Toc15797 眼部阻滞滞麻醉规规范80 HYPERLINK l _Toc9447 球后麻醉醉规范882 HYPERLINK l _Toc3713 睑腺炎切切开规范范8

10、4 HYPERLINK l _Toc32081 眼睑脓肿肿切开规规范86 HYPERLINK l _Toc21111 睑板腺嚢嚢肿摘除除规范888 HYPERLINK l _Toc16630 电解倒睫睫规范990 HYPERLINK l _Toc29588 泪道探通通规范992 HYPERLINK l _Toc18837 四、医患患沟通与与知情告告知类 HYPERLINK l _Toc26256 胬肉手术术协议书书95 HYPERLINK l _Toc11664 睑内翻手手术同意意书96 HYPERLINK l _Toc4517 五、附录录 HYPERLINK l _Toc26654 药物购买

11、买、领用用、废弃弃登记表表97 HYPERLINK l _Toc4795 物品采购购、验收收、使用用、废弃弃登记表表98眼科专科科 HYPERLINK l _Toc4795 门诊部部就诊登登记表1101眼科专科科 HYPERLINK l _Toc4795 门诊部部急救药药品一览览表1002 HYPERLINK l _Toc4795 眼科专科科门诊部部复诊预预约登记记表1003 HYPERLINK l _Toc4795 眼科专科科门诊部部回访情情况登记记表1004二、规章章制度类类考勤制度度1、全体体职工必必须执行行规定的的作息时时间，按按时上下下班，坚坚守工作作岗位，严严格考勤勤制度。2、病事

12、事假请假假按有关关规定执执行，事事假未经经批准擅擅自不上上班者按按旷工处处理。3、因公公、因私私外出办办事，事事先向领领导说明明，经批批准后进进行，因因私外出出未经批批准则按按旷工处处理。4、不定定期对各各科室进进行查岗岗，无故故脱岗者者，按实实际脱岗岗时间论论旷工处处理，每每日累计计记入考考勤。迟迟到早退退，按实实际时间间计算累累计记入入考勤并并按旷工工处理。5、值班班人员必必须提前前5分钟钟到岗，工工作时间间不准办办私事、干私活活，中午午不准睡睡觉，晚晚上100点后方方可睡觉觉。安全工作作制度1、门诊诊部安全全工作实实行两级级负责制制，分管管主任负负总责、各科室室负责人人为第一一责任人人，

13、负责责本科室室的防火火、防盗盗、防水水等各项项安全工工作。2、大型型精密仪仪器室、治疗室室、化验验室、药药房、仓仓库等重重要场所所禁止吸吸烟，禁禁用明火火。3、发现现安全隐隐患或电电器设备备损坏应应及时报报告分管管领导，及及时报修修，一切切电器设设备不得得任意拉拉接，不不准擅自自更换保保险丝更更不能用用铜丝代代替保险险丝。4、每日日下班前前应检查查室内电电器、切切断电源源、关好好水龙头头、门窗窗，重要要部门要要安装防防盗门窗窗。本科科室钥匙匙不得转转借外人人，如有有丢失立立即报告告，及时时处理。5、假期期值班人人员必须须在岗在在位，忠忠于职守守，要经经常巡视视各科室室，注意意防火、防水、防盗，

14、如如有异常常，要及及时上报报。医院职工工培训制制度 （一） 岗前教教育制度度1、对对新招聘聘的员工工实行上上岗前教教育，岗岗前培训训的时间间不得少少于一周周。2.、上岗前前职业教教育主要要内容：法规与与理念教教育；医医疗卫生生事业的的方针政政策教育育；医学学伦理与与职业道道德教育育；工作作制度、操作常常规、医医疗安全全管理措措施及各各类人员员岗位职职责；医医学文件件（病历历）书写写的基本本规范与与质量标标准；心心肺复苏苏的基本本技能；当地医医疗卫生生工作概概况及所所在医院院情况；现代医医院管理理和发展展，以及及消防安安全知识识与技能能培训等等有关内内容。3、岗岗前教育育要经门门诊部方方考核合合

15、格者方方可上岗岗。4、其其他新上上岗的职职工，要要依照本本制度进进行自学学和考核核。5、岗岗前教育育集中培培训应与与试用期期教育结结合起来来。新上上岗的医医务人员员在试用用期内，除除进行专专业技术术培训外外，仍须须坚持岗岗位教育育培训，并并在试用用期结束束前作出出评价。 （二二） 在在职职工工规范化化培训制制度1、根根据国家家继续医医学教育育的有关关规定，实实行在职职职工终终身教育育，抓紧紧抓好人人才培训训工作，从从难从严严要求，进进行正规规训练。2、对对在职职职工继续续教育工工作，应应设专人人管理，在在分管领领导下，负负责计划划、组织织和考核核，建立立技术档档案。3、科科室应制制订出在在职职

16、工工继续教教育规范范化培训训计划，以以及保证证计划完完成的具具体措施施。4、对对所有职职工的培培训，都都要强调调强化从从基本理理论、基基本知识识和基本本技能入入手，可可采用通通过岗位位实践、脱产进进修等多多种途径径，不断断提高和和深化专专业理论论、实践践能力以以及外语语水平。5、定定期检查查培训计计划执行行情况，至至少一年年一次。对培训训人才成成绩突出出的单位位，应予予奖励。医务人员员手卫生生制度为加强全全体医务务人员手手卫生工工作，预预防和控控制医院院感染，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全和和医务人人员的职职业安全全，要求求如下：1、严格格执行医医疗机构构医务人人员手卫卫生规范范，制制定并

17、落落实医务务人员手手卫生管管理制度度。2、对全全体职工工开展全全员性培培训, 使所有有医务人人员加强强无菌观观念和预预防医院院感染的的意识，掌掌握必要要的手卫卫生知识识及方法法，保证证洗手与与手消毒毒效果。3、不同同环境下下工作的的医务人人员，手手的卫生生应达到到如下要要求：（一）类和类区域域医务人人员的手手卫生要要求应5cffu/ccm2。类和类区域域包括：普通手手术室、产房、供应室室洁净区区、重症症监护病病房等。（二）类区域域医务人人员的手手卫生要要求应10ccfu/cm22。类区域域包括注注射室、换药室室、治疗疗室、化化验室等等。（三）类区域域医务人人员的手手卫生要要求应15ccfu/c

18、m22。4、门诊诊小手术术室等重重点部门门应采用用非手触触式水龙龙头开关关。流动动水洗手手，洗手手液和干干手设施施避免二二次污染染。5、进行行手消毒毒时，禁禁止佩戴戴假指甲甲、戒指指等饰物物。6、手卫卫生方法法：医务务人员应应掌握正正确的六六步洗手手法，彻彻底洗净净双手。在频繁繁接触病病人的诊诊疗过程程中，当当手无可可见污染染物时，可可以使用用速干手手消毒剂剂代替洗洗手；当当接触传传染病人人或被感感染性物物质污染染后，应应当先用用流动水水冲净双双手，然然后使用用速干手手消毒剂剂。7、洗手手后应使使用无菌菌巾擦手手，盛装装无菌巾巾的容器器应当干干燥、灭灭菌。8、每月月对全休休医务人人员进行行手卫

19、生生消毒效效果的监监测，怀怀疑流行行爆发与与医务人人员手有有关时，及及时进行行监测。一般手卫卫生方法法第一条 医务务人员在在下列情情况下应应当洗手手：（一）直直接接触触病人前前后，接接触不同同病人之之间，从从同一病病人身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时，接接触特殊殊易感病病人前后后；（二）接接触病人人黏膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触病人的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物、伤伤口敷料料之后；（三）穿穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后；（四）进进行无菌菌操作前前后，处处理清洁洁、无菌菌物品之之前，处处理污染染物品之之后；（五）当当医务人人员的手手有可见见的污染染物或者者被病人人的血液液、体

20、液液污染后后。第二条 医务务人员洗洗手的方方法是： （一）采采用流动动水洗手手，使双双手充分分浸湿；（二）取取适量肥肥皂或者者皂液，均均匀涂抹抹至整个个手掌、手背、手指和和指缝；（三）认认真揉搓搓双手至至少155秒钟，应应注意清清洗双手手所有皮皮肤，清清洗指背背、指尖尖和指缝缝，具体体揉搓步步骤为：1. 掌掌心相对对，手指指并拢，相相互揉搓搓；2. 手手心对手手背沿指指缝相互互揉搓，交交换进行行；3. 掌掌心相对对，双手手交叉指指缝相互互揉搓；4. 右右手握住住左手大大拇指旋旋转揉搓搓，交换换进行；5. 弯弯曲手指指使关节节在另一一手掌心心旋转揉揉搓，交交换进行行；6. 将将五个手手指尖并并拢

21、放在在另一手手掌心旋旋转揉搓搓，交换换进行；7必要要时增加加对手腕腕的清洗洗。1. 掌掌心对掌掌心搓揉揉 2. 手指指交叉，掌掌心对手手背搓揉揉 3. 手指指交叉，掌掌心对掌掌心搓揉揉 4. 双手互互握搓揉揉手指 55.拇指指在掌中中搓揉 6.指尖在在掌心中中搓揉 （四）在在流动水水下彻底底冲净双双手，擦擦干，取取适量护护手液护护肤。第三条 医务务人员洗洗手时应应当彻底底清洗容容易污染染微生物物的部位位，如指指甲、指指尖、指指甲缝、指关节节及配戴戴饰物的的部位等等。第四条 医务务人员洗洗手使用用皂液、在更换换皂液时时，应当当在清洁洁取液器器后，重重新更换换皂液或或者最好好使用一一次性包包装的皂

22、皂液。禁禁止将皂皂液直接接添加到到未使用用完的取取液器中中。第五条 医务务人员手手无可见见污染物物时，可可以使用用速干手手消毒剂剂消毒双双手代替替洗手。具体方方法是：（一）取取适量的的速干手手消毒剂剂于掌心心；（二）严严格按照照洗手的的揉搓步步骤进行行揉搓；（三）揉揉搓时保保证手消消毒剂完完全覆盖盖手部皮皮肤，直直至手部部干燥，使使双手达达到消毒毒目的。第六条 医务务人员在在下列情情况时应应当进行行手消毒毒：（一）检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前；（二）出出入隔离离病房、重症监监护病房房、烧伤伤病房、新生儿儿重症病病房和传传染病病病房等医医院感染染重点部部门前后后；（三）接

23、接触具有有传染性性的血液液、体液液和分泌泌物以及及被传染染性致病病微生物物污染的的物品后后；（四）双双手直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病人污污物之后后；（五）需需双手保保持较长长时间抗抗菌活性性时。第七条 医务务人员手手被感染染性物质质污染以以及直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病病人人污染物物之后，应应当先用用流动水水冲净，然然后使用用手消毒毒剂消毒毒双手。第八条 医务务人员进进行侵入入性操作作时应当当戴无菌菌手套，戴戴手套前前后应当当洗手。一次性性无菌手手套不得得重复使使用。眼科手消消毒方法法第一条 医务务人员进进行眼科手消消毒应

24、当当达到以以下目的的：（一）清清除指甲甲、手、前臂的的污物和和暂居菌菌；（二）将将常居菌菌减少到到最低程程度；（三）抑抑制微生生物的快快速再生生。第二条 眼科科手消毒毒剂的选选择应当当遵循以以下原则则：（一）能能够显著著减少完完整皮肤肤上的菌菌落数量量；（二）含含有不刺刺激皮肤肤的广谱谱抗菌成成分，能能够在手手术期间间内连续续发挥杀杀菌作用用；（三）作作用快速速；（四）与与其他物物品不产产生拮抗抗性。第三条 医务务人员眼眼科手消消毒应当当遵循以以下方法法：（一）清清洗双手手、前臂臂及上臂臂下1/3。具具体步骤骤是：1.洗手手之前应应当先摘摘除手部部饰物，并并按要求求修剪指指甲；2.取适适量的肥

25、肥皂或者者皂液刷刷洗双手手、前臂臂和上臂臂下1/3，清清洁双手手时，应应清洁指指甲下的的污垢；3.流动动水冲洗洗双手、前臂和和上臂下下1/33；4.使用用清洁毛毛巾彻底底擦干双双手、前前臂和上上臂下11/3。（二）进进行眼科手消消毒时，应应将适量量的手消消毒剂认认真揉搓搓至双手手的每个个部位、前臂和和上臂下下1/33，充分分揉搓226分分钟，用用洁净流流动水冲冲净双手手、前臂臂和上臂臂下1/3，用用无菌巾巾彻底擦擦干；如如果使用用免洗手手消毒剂剂，则充充分揉搓搓至消毒毒剂干燥燥，即完完成外科科手消毒毒。第四条 医务务人员进进行眼科手消消毒时禁禁止佩戴戴假指甲甲、戒指指，摘除除手套后后应当清清洁

26、双手手后，再再进行其其他操作作。医务人员员职业暴暴露后报报告及处处理制度度1、医医务人员员职业暴暴露后应应立即向向门诊部部报告，HHIV职职业暴露露后4小小时内上上报疾控控中心，医医疗卫生生机构应应给予随随访和咨咨询。2、紧急急局部处处理（1）用用肥皂水水和清水水洗被污污染的皮皮肤，用用生理盐盐水冲洗洗粘膜。（2）如如有伤口口应轻轻轻挤压，尽尽可能挤挤出损伤伤处的血血液，用用肥皂水水清洗。（3）受受伤部位位的消毒毒，伤口口应用消消毒液（775%酒酒精、00.20.5%的的过氧乙乙酸、00.5%碘伏等等）3、对暴暴露者的的处理（1）HHIV暴暴露者应应暂时脱脱离工作作岗位。（2）对对所有暴暴露者

27、均均应由专专家对暴暴露级别别进行评评估，确确定下一一步预防防或治疗疗方案。（3）HHIV暴暴露者如如需药物物预防应应于244小时内内开始开开始服药药并坚持持完成整整个过程程，原则则上用药药越早越越好。暴暴露者应应于暴露露后0周周、6周周、122周、66月、112月进进行血液液检查。（4）HHBV暴暴露者应应在244小时内内注射乙乙肝免疫疫高价球球蛋白，同同时进行行血液乙乙肝标记记物检查查，阴性性者按00月、11月、66月皮下下注射乙乙肝疫苗苗10uug、55ug、5ugg。物资丢失失、损坏坏赔偿的的管理制制度（1）基基本原则则1因工工作失职职、不负负责任、违反操操作规程程，致使使国家财财产蒙受

28、受损失，根根据情节节轻重、造成损损失的程程度，结结合本人人的一贯贯表现，给给予赔偿偿、批评评教育，直直至处分分的处罚罚。2凡属属使用年年久或抢抢救病人人不慎损损坏的器器材，经经有关人人员证明明，组织织核实，确确认非责责任性事事件的，可可免于赔赔偿，但但要填写写报损单单。3大批批量器材材遗失或或霉烂、损坏，应应检查原原因，申申报科室室提出处处理意见见，报审审查处理理。（2）具具体管理理办法1各科科管理的的器材、材料、家具、药品等等，均定定责到人人，专管管专用，丢丢失后由由保管人人百分之之百赔偿偿。2玻璃璃器皿或或金属器器械自然然老化时时的破损损，玻璃璃制品煮煮沸情况况下的破破损，不不追查责责任；

29、已已破损尚尚能继续续使用的的器材，在在最后使使用中损损坏时，不不追究责责任，按按报废处处理。3消耗耗性器材材，12元内内的如试试管、载载玻片、针头、刀片、手套等等，因工工作损坏坏不予赔赔偿。4因患患者责任任而损坏坏的器材材，按百百分百赔赔偿，由由保管者者负责办办理。若若因未及及时追究究赔偿而而漏收者者，由保保管责任任人赔偿偿。5因责责任心不不强致使使器材破破损，按按市价计计算，超超过100元者，经经科室报报请主任任裁处；10元元以下者者，由科科室领导导处理并并备案。6由于于交接不不清造成成丢失、损坏，由由接班人人负责赔赔偿。7药房房因责任任心不强强、计划划不妥、保管不不当而造造成药物物霉烂、失

30、效变变质等，应应根据情情况进行行处理。（3）报报废与赔赔偿程序序 1破损损或报废废：由责责任人填填写破损损单或书书面报告告，详细细记录器器材名称称、规格格、破损损原因及及程度，本本人签字字，证明明人签字字，属于于固定资资产的，经经分管固固定资产产领导批批准后，确确定继续续使用或或报废。2赔偿偿：由责责任人填填写赔偿偿清单或或书面报报告，不不属于固固定资产产的送药药房按市市价核定定，经领领导审批批交款后后领补。属于固固定资产产的，由由分管领领导决定定赔偿金金额。感染性材材料的管管理制度度为有效效防止生生物实验验室感染染性材料料在收集集、运输输等过程程中发生生泄露或或扩散，引引起相关关人员的的感染

31、或或环境的的污染，特特制订如如下制度度：一、收集集标本的的容器最最好为塑塑料制品品，质地地坚固，正正确地用用盖子或或塞子盖盖好后无无泄露，在在容器外外部不应应有残留留物。二、设有有接受标标本的房房间或空空间。三、接受受标本的的工作人人员应了了解标本本对身体体健康的的潜在危危害，做做好标准准隔离。标本的的内层要要在生物物安全柜柜内打开开，并准准备好消消毒剂。四、废弃弃的标本本或培养养物经高高压灭菌菌后放入入双层黄黄色垃圾圾袋内，扎扎紧后由由专职垃垃圾收集集人员收收集后集集中处置置。五、损伤伤性垃圾圾（如针针头）放放入锐气气盒内。六、感染染性材料料由科主主任指定定专人负负责保管管；保管管员应具具有

32、高度度责任心心和熟练练操作技技能，监监控感染染性材料料外流。七、在准准备及实实验过程程中，必必须严格格执行无无菌操作作规程，定定时、定定点、安安全、妥妥善放置置；一旦旦发现污污染情况况，必须须及时采采取有效效消毒措措施，消消除污染染。八、实验验完毕的的感染性性材料，必必须先经经灭菌、消毒处处理后再再进行清清洗。医疗设备备使用维维护保养养制度万元以上上贵重仪仪器设备备应有专专人使用用保管，严严格遵守守操作规规程和管管理制度度，使用用人员应应认真填填写机器器使用情情况记录录；2.设备备的日常常保养由由设备保保管人负负责，内内容为进进行表面面清洁，紧紧固易松松动的螺螺丝和零零件，检检查仪器器在使用用

33、过程中中工作是是否正常常，零部部件是否否完整；3.一级级保养，由由仪器保保养人进进行，主主要是进进行仪器器外部清清洁，检检查有无无异常情情况，如如声音、温度、指示灯灯等异常常情况，进进行局部部检查和和调整；4.二级级保养，属属预防性性修理，由由仪器保保养人会会同维修修人员共共同进行行，对设设备的主主体部分分或主要要组件进进行检查查，调整整精度，必必要时应应更换易易损件；5.设备备科定期期对设备备保养情情况进行行检查，对对设备的的工作运运行情况况进行功功能检查查或精度度检查。属国家家计量法法规定的的强检计计量仪器器定期由由计量部部门进行行鉴定。针对检检查发现现的问题题，及时时提出改改进意见见；6

34、定期期保养全全院各类类医疗设设备是提提高仪器器使用率率与完好好率的重重要保证证。各类类医疗设设备的维维护、保保养均由由设备维维修组统统一负责责（除个个别科室室已长期期配备有有专职工工程技术术人员外外）。诊疗室环环境日清清洁、消消毒常规规 一、空空气消毒毒： 1.通通风：早早上上班班前、中中午、下下午班后后各通风风0.551hh。、 2.消消毒：方方法一：紫外线线消毒。每日班班后使用用紫外线线灯消毒毒1h。 方方法二：空气动动态消毒毒。采用用多功能能动态杀杀菌机进进行空气气动态消消毒。二、地面面消毒： 1.当当地面无无明显污污染时，采采用湿式式清扫，用用清水或或含清洁洁剂水拖拖地每天天2次（早早

35、上、中中午各11次）。 2.有有传染病病流行时时改为第第一遍用用25005000mgg/L含含氯消毒毒液拖地地，第二二遍用清清水拖地地。三、物品品表面消消毒：医务人员员手接触触的地方方用避污污薄膜纸纸覆盖，薄薄膜有破破损地方方或没采采用避污污薄膜纸纸覆盖者者用中效效消毒液液擦拭。每天下下班后用用25005000mgg/L 含氯消消毒液擦擦拭，停停留100-300minn后用清清水擦拭拭、清洁洁。四、注意意事项 1.诊诊室空气气提倡通通风换气气。 2.采采用紫外外线消毒毒要注意意环境评评估及使使用注意意事项：室内保保持清洁洁干燥，温温度低于于20或高于于40，相对对湿度大大于600时，应应适当延

36、延长照射射时间。紫外线线灯管距距地面22M，用用于物体体表面消消毒时，灯灯管距物物体表面面不超过过1M。消毒时时间从灯灯亮5mmin后后开始计计时，消消毒时间间为0.5-11h。紫外线线灯累计计使用时时间不应应超过110000h，使使用中强强度不低低于700W/cc，新新灯强度度不低于于90W/cc。紫紫外线强强度计至至少一年年标定11次。消毒完完毕，打打开窗通通风换气气，方可可入室。不得使使紫外线线光源照照射到人人，以免免引起损损伤。紫外线线灯管每每周用995酒酒精棉球球擦拭11次，如如有灰尘尘、油污污时，应应随时擦擦拭。 3.诊诊室地面面不提倡倡常规使使用化学学性的消消毒液拖拖地，遇遇有污

37、染染或传染染病流行行时，用用有效氯氯或有效效溴5000mgg/L消消毒液拖拖地。 4.治治疗过程程中所有有接触到到的设备备或物体体表面都都应采用用屏障防防护技术术（即覆覆盖防污污膜）。医疗废物物内部分分类、收收集、处处置、转转运制度度1.各科科室产生生的医疗疗废物按按医疗废废物分类类目录分分类收集集于指定定的包装装物或者者容器内内，盛装装医疗废废物达到到包装物物或者容容器的33/4时时，应当当使用有有效的封封口方式式，使包包装物或或者容器器的封口口紧实、严密。盛装医医疗废物物的每个个包装物物、容器器外表面面应当有有警示标标识，在在每个包包装物、容器上上应系中中文标签签，中文文标签的的内容包包括

38、：医医疗废物物产生单单位、产产生日期期、类别别及需要要的特别别说明等等。 2.各科室室每天定定时（116：000-117：000）由由产生地地收集员员将封扎扎后并挂挂上医疗疗废物类类别标签签（包装装物无渗渗漏、无无遗撒）医医疗废物物，送指指定地点点与暂存存地收集集员交接接签收，做做好交接接记录（包包括医疗疗废物的的来源、种类、重量或或者数量量、交接接时间、处置方方法、最最终去向向以及经经办人签签名等项项目），登登记资料料至少保保存3年年。运送送人员在在运送医医疗废物物时，应应当防止止造成包包装物或或容器破破损和医医疗废物物的流失失、泄漏漏和扩散散，并防防止医疗疗废物直直接接触触身体。 3.各科

39、室室不得将将生活垃垃圾混入入医疗垃垃圾中，一一旦混入入一律作作医疗废废物处理理，一并并纳入科科室医疗疗成本考考核。 4.收集员员在接触触医疗废废物应穿穿戴个人人卫生防防护用品品。 5.收集员员将医疗疗废物送送暂贮存存地点时时，应分分类按指指定地点点存放，不不得露天天存放。 6.收集员员每两天天与清源源固体垃垃圾焚烧烧中心交交接一次次，并做做好转移移联单登登记等手手续。医医疗废物物暂时贮贮存时间间不得超超过2天天。若中中心未及及时清运运，应主主动电话话通知，并并做好适适时记录录联系情情况备案案。 7.收集员员对医疗疗废物转转运后暂暂时贮存存地点的的墙壁、地面、空气、用物等等应立即即进行消消毒和清

40、清洁，并并做好消消毒登记记。墙面面和地面面可用有有效氯5500-10000mgg/L含含氯消毒毒剂或00.1-0.22过氧氧乙酸拖拖擦；空空气消毒毒可用紫紫外线照照射1小小时或用用过氧乙乙酸熏蒸蒸，用量量按1gg/m33计算，熏熏蒸时间间为2小小时，防防止蚊、蝇滋生生。 8.产生地地收集员员与暂时时贮存地地收集员员相互尊尊重、相相互配合合、相互互理解、相互监监督。若若有违反反条例例的事事和行为为将依法法处理。 9.医疗废废物暂时时贮存地地点实行行日报制制度，工工作人员员应将每每天产生生的医疗疗废物情情况以日日报表的的形式上上报给监监控部门门。门诊工作作制度1门诊诊部主任任统一领领导门诊诊工作，

41、门门诊各科科室在各各科主任任管理下下开展工工作。2各科科室参加加门诊工工作的医医务人员员的工作作安排由由各科室室负责。3门诊诊工作人人员应关关心、体体贴病员员，态度度和蔼、讲文明明、有礼礼貌，耐耐心解答答问题，对对高热、危重、老龄病病员应尽尽量提前前按排就就诊，使使门诊成成为医院院文明窗窗口。4门诊诊医师对对病员要要认真检检查，简简明扼要要、准确确及时记记载病历历，治疗疗时处方方、药品品剂量、治疗单单等要相相符，不不得有误误，保证证疗效、科学合合理地用用药，尽尽量减少少药物滥滥用或给给病人增增加不必必要的经经济负担担。5对疑疑难、重重症病员员不能确确诊或病病员再次次复诊仍仍不能确确诊者，应应及

42、时请请上级医医师会诊诊，以提提高门诊诊就诊质质量。6门诊诊各科室室应相互互协作，在在坚持首首诊负责责制的前前提下，认认真履行行必要的的会诊制制度，避避免工作作扯皮、推诿病病员的事事件发生生。7门诊诊各医技技科室的的检查、报告，必必须做到到准确及及时，换换药室、治疗室室、注射射室、要要严格操操作规程程，做好好“三查七七对”工作，尤尤其是换换药等治治疗、医医师要加加强对其其检查指指导，必必要时亲亲自操作作。8门诊诊各科与与住院部部及病房房应加强强联系，以以便根据据病房使使用及病病员情况况，有计计划的收收容病员员住院治治疗。9加强强检诊，做做好分诊诊工作，严严格执行行消毒隔隔离制度度，防止止交叉感感

43、染。传传染性疾疾病应同同时做好好疫情报报告。10门门诊应经经常保持持清洁整整齐、安安静，避避免喧哗哗，杜绝绝吵闹。首诊负责责制度1首诊医医师、护护士必须须具有高高度的责责任心和和全心全全意为病病员服务务的思想想，在工工作中要要始终突突出一个个“急”字。工工作作风风要严谨谨，对病病员要认认真负责责，主动动热情，把把好医疗疗质量关关，做好好急诊抢抢救工作作。2急诊病病员就诊诊，首诊诊医生要要争分夺夺秒，立立即采取取急救措措施，并并在病历历上记录录就诊时时间和用用药品名名及用量量，危急急病人要要迅速送送抢救室室，组织织人员进进行抢救救。3首诊医医师对就就诊病员员必须详详细询问问病史。对病情情复杂、科

44、室间间的“临界病病员”，首诊诊科室接接诊后，应应详细检检查，处处理有困困难时，可可邀请有有关科室室会诊，被被邀请会会诊人员员应随叫叫随到，通通力合作作，进行行抢救。任何人人不得以以任何借借口推诿诿病员，否否则对其其产生的的不良后后果应负负主要责责任。4首诊医医师要按按急诊病病历要求求，认真真写好病病历，内内容要力力求完整整、重点点突出、字迹清清楚。准准确记录录接诊时时间及上上级医师师对病员员诊断和和治疗意意见。5严格交交接班制制度，医医护人员员要坚持持床边交交接班，做做好交接接班记录录。病历书写写制度1病历记记录应用用钢笔书书写，文文字力求求通顺、完整、简练、准确，字字迹清楚楚、整洁洁，不得得

45、涂改、剪贴，要要签全名名。2病历一一律用中中文书写写，诊断断、手术术应按照照疾病和和手术分分类名称称填写。3门诊病病历的书书写要求求：（11）要简简明扼要要。要做做到“五有一一签名”，即主主诉、病病史、检检查、诊诊断或印印象诊断断、处理理、签全全名。（22）复诊诊病人应应重点记记述前次次就诊后后各项诊诊疗结果果和病情情演变，体体检可有有所侧重重，对上上次的阳阳性体征征应重复复检查，并并注意新新的体征征，补充充必要的的辅助检检查和特特殊检查查。间隔隔时间过过久或与与前次不不同病种种的复诊诊病员，书书写要求求同初诊诊。（33）每次次诊查，均均应填写写日期。急诊病病历注明明时间，法法定传染染病应注注

46、明疫情情报告情情况。（44）请求求会诊，应应将请求求会诊目目的及本本科初步步诊断在在病历上上填写清清楚。（55）被邀邀请的会会诊医师师应在病病历上填填写检查查所见、诊断和和处理意意见并签签名。（66）门诊诊病员需需要住院院检查和和治疗时时，由医医师签写写住院证证，并在在病历上上写明住住院的原原因和初初步印象象诊断。（77）门诊诊医师对对转诊病病员应负负责填写写转诊病病历摘要要。医嘱制度度1医嘱一一般在上上班后22小时内内开始(急、重重病情例例外)要要求层次次分明，内内容清楚楚，书写写规整。转抄和和整理必必须准确确，一般般不得涂涂改。确确须更改改或撤销销时，应应用红笔笔填“取消”或“作废”字样并

47、并签名。临时、特别医医嘱应向向护士交交待清楚楚。执行行医嘱应应遵循“按时、准确、先急后后缓”的原则则。书写写、执行行和取消消医嘱必必须签名名并注明明时间。2医生写写出医嘱嘱后，要要复查一一遍，护护士对可可疑医嘱嘱必须查查清后方方可执行行。除抢抢救或手手术中，不不得下达达口头医医嘱。下下达口头头医嘱，护护士需复复诵一遍遍，经医医生查对对无错时时方可执执行，医医生要及及时补记记医嘱。每项医医嘱一般般只能包包含一个个内容，严严禁不看看病人就就开医嘱嘱的草率率作风。3手术后后要停止止术前医医嘱，重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。4凡需需下一班班执行的的临时医医嘱，要要交待

48、清清楚，并并在护士士交班本本上注明明。5医师师无医嘱嘱时，护护士一般般不得给给病员做做对症处处理。但但遇抢救救危重病病人的紧紧急情况况下，医医师因故故不在，护护士可针针对病情情临时给给予必要要处理，但但应做好好记录并并及时向向值班医医师报告告。6经治治医师的的医嘱本本完结后后，应封封存由护护办室保保管备查查，其保保存期不不得少于于一年。处方制度度1临床医医师、医医士享有有全部常常用药品品处方权权。2有关毒毒、麻、限剧药药处方，遵遵照“毒、麻麻、限剧剧药管理理制度”的规定定办理。3药剂科科不得擅擅自修改改处方。如处方方有错误误应通知知医师更更改。凡凡处方不不合规定定者，药药剂科有有权拒绝绝调配。

49、4严格执执行市医医保中心心的处方方协定，一一般处方方以三日日量为限限，对于于慢性病病及特殊殊情况可可适当延延长，反反对贵重重药品的的滥用。三日内内重复开开出大处处方，药药房有权权监督、拒绝配配发。5处方当当日有效效，超过过期限须须经医师师更改日日期。医医师不得得为本人人开处方方。6处方内内容应包包括：姓姓名、性性别、年年龄、医医保卡号号、年、月、日日、药品品名称、剂型、规格及及数量，用用药方法法、医师师签名；配方人人签名并并计价。7处方一一般用钢钢笔填写写、字迹迹清楚，不不得涂改改，如有有涂改，医医师必须须在涂改改处签字字。一般般用中文文，禁用用非规范范的英文文缩写。8药品及及药剂名名称，使使

50、用剂量量应以中中国药典典及卫生生部颁发发的药品品标准为为准，如如医疗需需要超过过剂量，医医师需在在剂量处处重加签签字，方方可调配配。9处方上上药品数数量一律律用阿拉拉伯字码码书写，药药物用量量单位以以克(gg)、毫毫克(mmg)，毫毫升(mml)、国际单单位(IIU)计计算。片片剂、丸丸剂、胶胶囊剂，以以片、丸丸、粒为为单位，注注射剂以以支、瓶瓶为单位位并注明明含量。100一般般处方保保存二年年，到期期登记后后由主任任批准销销毁，不不得作废废纸卖出出。111药剂剂人员有有权监督督医生科科学用药药、合理理用药。违反规规定乱开开处方、滥用药药品的情情况，药药剂科有有权拒绝绝调配，情情节严重重者应报

51、报告院领领导调查查处理。122外院院返回处处方，医医生根据据病情有有权进行行更换；确需应应用的外外购处方方须经科科主任审审批。值班、交交接班制制度1节假日日等非办办公时间间，须设设有值班班医护人人员，由由各科室室统一安安排执行行，2值班医医师每日日在下班班前到科科室接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交接班班时，应应巡视病病室，了了解危重重病员情情况，并并做好床床前交接接。3各科医医师在下下班前应应将危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交班薄薄，并做做好交接接班工作作。值班班医师对对重危病病员应用用好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入值班日日记。4值班医医师负责责各项临临时性医医

52、疗工作作和病员员临时情情况的处处理，对对急诊入入院病员员及时检检查，填填写病历历，给予予必要的的医疗处处理。5值班医医师遇有有疑难问问题时，应应请经治治医师或或上级医医师处理理。涉及及他科疾疾病，应应随时观观察，必必要时邀邀请有关关科室医医师会诊诊。6值班医医师必须须坚守岗岗位，不不得擅自自离开。护理人人员邀请请时应立立即前往往视诊。因公确确需暂时时离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向和联络络方式。7每日上上午值班班医师将将病员情情况向经经治医师师报告，并并向经治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。8值班医医师原则则上按排排班后休休息，如如因抢救救病员工工作需要要未得到到休

53、息时时，应根根据情况况适当补补休。查对制度度1临床科科室（医医师部分分）开医医嘱、处处方、各各种检查查或进行行治疗时时，应查查对病员员姓名、性别、床号、住院号号、药物物剂量、使用方方法等。2检验科科（11）采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。（22）收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、标本数数量和质质量。（33）检验验时，查查对试剂剂、项目目、化验验单与标标本是否否对应。（44）检验验后，查查对目的的、结果果。（55）发报报告时，查查对科别别、姓名名。3特殊检检查室（心心电图、超声波波）（11）检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。（22）诊断断时，查

54、查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。（33）发报报告时，查查对科别别、病床床号。转、出诊诊制度1转诊（11）因限限于技术术和设备备条件，对对不能诊诊治的病病员，除除紧急情情况外，由由经治医医师提出出，经科科主任会会诊同意意后准予予转往上上级医院院治疗，以以便控制制转诊率率。（22）病员员转院如如估计途途中可能能加重病病情或死死亡者，应应留院处处理，待待病情稳稳定或危危险过后后，再行行转院。较重病病人转院院时，应应派医护护人员护护送，并并将病历历摘要随随同转往往。2出诊制制度（11）医务务人员应应树立全全心全意意为病人人服务的的思想，在在一定范范围内提提供方便便就医。（22）病员员原则上

55、上应来院院就诊，确确因病情情不宜搬搬动，为为方便、及时、准确到到达到出出诊的目目的，应应由子女女及其他他亲属来来院邀请请，并办办理出诊诊手续，医医务人员员方可出出诊。（33）身边边无子女女的离退退休人员员需出诊诊者，应应与相关关管理部部门或近近邻联络络，代为为引向，办办理出诊诊手续，医医务人员员应及时时提供出出诊服务务。（44）病人人因病不不能来医医院就诊诊或意外外急诊的的有来电电话或来来人喊出出诊的应应立即带带急救箱箱出诊，争争分夺秒秒、不得得延误。（55）范围围内的各各类保健健服务，需需求单位位应提前前与有关关部门联联系，同同意后，准准予派出出人员，按按正常上上班处理理。非办办公时间间的保

56、健健服务可可根据实实际时间间予以补补休。医疗质量量管理工工作制度度1坚持质质量教育育。院质质量教育育每年不不少于一一次，各各科室每每季进行行一次。其内容容应随质质量管理理的深入入而循环环渐进。通过质质量教育育，明确确实行质质量管理理的意义义和必要要性，了了解自己己的工作作在质量量形成中中所取的的地位，牢牢固树立立“病人第第一，质质量第一一”的观念念。时刻刻保持强强烈的质质量意识识，掌握握质量管管理的基基本知识识和方法法。2建立质质量管理理组织。建立质质量管理理委员会会，对医医疗、护护理、医医技、后后勤质量量进行监监督、检检查、评评估并提提出改进进意见，同同时纳入入科室、个人年年终考核核的重要要

57、内容之之一。3推行标标准化管管理，依依据标准准实施管管理质量量标准体体系。标标准化管管理细则则另定。4搞好质质量情报报工作，逐逐步建立立以医疗疗统计为为中心环环节的质质量信息息管理系系统和管管理制度度，做到到质量信信息的收收集、传传递、反反馈、处处理等准准确、及及时、有有效。 5实行质质量管理理责任制制。医疗疗质量的的责任制制要落实实到医疗疗质量形形成过程程的每个个环节，每每个岗位位、每个个人，要要有明确确的质量量管理要要求和质质量检查查考评制制度，做做到逐级级负责，层层层把关关。6落实防防范医疗疗差错事事故的措措施。对对易发生生于拒收收危重病病员，延延误诊治治，医务务人员擅擅离职守守、违反反

58、操作规规程、医医疗作风风低劣、仪器管管理维修修不善、病员管管理方面面不严等等方面的的差错、事故、纠纷等等要当作作重点，制制订切实实可行的的防范措措施。7建立有有利于质质量管理理的经济济管理制制度。检验科工工作制度度1检验单单由医师师逐项填填写，要要求字迹迹清楚，目目的明确确。急诊诊检验单单上标明明“急”字。体体检范围围内的检检验单统统一填写写。2收标本本时严格格执行查查对制度度。标本本不符合合要求，应应重新采采集，对对不能立立即检验验的标本本，要妥妥善保管管。普通通检验，一一般应于于当日下下午下班班前发出出报告。急诊检检验随时时做随时时发出报报告。3要认真真核对检检验结果果，填写写检验报报告单

59、，作作好登记记、签名名后发出出报告。检验结结果与临临床不符符合或可可疑时，主主动与临临床科室室系统，必必要时重重新检查查。发现现检查目目的以外外的阳性性结果应应主动报报告。院院外检验验报告，应应由主管管检验师师审签。4特殊标标本发出出报告后后保留二二十四小小时，一一般标本本和用具具立即消消毒。被被污染的的器皿应应高压灭灭菌后方方可洗涤涤，对可可疑病原原微生物物的标本本应于指指定地点点焚烧，防防止交叉叉感染。5保证检检验质量量，定期期检查试试剂和对对仪器的的灵敏度度。定期期抽查检检验定量量，建立立质量控控制制度度。6积极配配合医疗疗、科研研，开展展新的检检验项目目和技术术革新。7菌种、毒种、剧毒

60、试试剂、易易燃、易易爆、强强酸、强强硷及贵贵重仪器器应指定定专人严严加保管管，定期期检查。随着临床床工作的的深入开开展，接接受非办办公时间间的急诊诊检验。挂号、收收费工作作制度一、挂号号室1门诊诊病员，应应先挂号号后诊病病(危重重抢救例例外)。2开诊前前5分钟钟即应挂挂号。3挂号室室工作人人员要态态度和蔼蔼，初诊诊病历要要填齐首首页上端端各栏，包包括姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、住址址、就诊诊日期。复诊病病员要提提供就诊诊病历。收费处1办理门门诊病员员收费和和住院病病员预交交金收取取工作。2收费人人员工作作必须认认真负责责、态度度和蔼、语言文文明，耐耐心解释释，不刁刁难，不不推诿病病