代谢内分泌科工作手册

1、代谢内分分泌科工工作手册册质量与安安全管理理（一）、科室质质量与安安全管理理小组组组成 （二）、科室医医疗质量量与安全全管理小小组工作作职责 （三）、科室医医疗质量量与安全全管理工工作制度度 （四）、科室质质量与安安全管理理小组工工作计划划 （五）、科主任任岗位资资质要求求及岗位位职责（六）、临床医医生分级级管理措措施及各各级医生生职责科室工作作制度（一）、急危重重病人组组织抢救救及报告告制度（二）、医嘱制制度（三）、出院指指导与随随访管理理制度（四）、转科、转院管管理制度度（五）、住院时时间超过过30天天患者管管理与评评价制度度（六）、医师查查房制度度（七）、住院总总医师查查房制度度（八）、

2、科室大大查房（教教学查房房）制度度（九）、病例讨讨论制度度（十）、值班医医师岗位位要求（十一）、会诊制制度（十二）、医师外外出会诊诊管理制制度（十三）、抢救及及抢救室室管理工工作制度度应急预案案（一）失失窃的应应急预案案及程序序（二）医医护人员员发生针针刺伤时时的应急急预案及及程序第四章 危重重病抢救救流程及及常用仪仪器设备备操作流流程（一）、低血糖糖急救流流程（二）、高血糖糖危象急急救流程程（三）、急性左左心衰处处理标准准操作规规程（四）、甲亢危危象急救救流程（五）、罗氏卓卓越便携携式快速速血糖仪仪标准操操作规程程（六）、内分泌泌专业美美敦力MMiniiMedd快易达达7122胰岛素素泵标准

3、准操作规规程（七）、内分泌泌专业HHunttleiigh DFKK多普勒勒仪标准准操作规规程疾病诊疗疗规范（一）、 糖尿尿病（二）、糖尿病病酮症酸酸中毒（DDKA)及高血血糖高渗渗性综合合征(HHHS）（三）、原发性性甲状腺腺功能亢亢进症（GGravves病病）（四）、原发性性甲状腺腺功能减减退症（五）、库欣综综合征（六）、原发性性骨质疏疏松第一章质质量与安安全管理理科室质量量与安全全管理小小组组成成为健全医医院医疗疗质量与与安全体体系管理理，医院院医疗质质量与安安全管理理委员会会下设二二级管理理组织，即即代谢内内分泌科科科室质质量与安安全管理理小组，其其组织结结构如下下： 组 长：科科室主任

4、任黄苏滨滨 副组长长：林小小红主任任医师（原原科主任任）、科科室副主主任黄敏敏杰、聂聂晓亚副副主任医医师、刘刘红副主主任医师师、周丽丽华副主主任医师师、护士士长黄洁洁 组 员：由由医/护护质控员员、医/护院感感员、医医疗安全全管理员员、综合合安全管管理员等等核心骨骨干成员员组成科室医疗疗质量与与安全管管理小组组下属：医疗技术术管理小小组组 长长：科室室主任黄黄苏滨 副组长长：林小小红主任任医师、科室副副主任黄黄敏杰、刘红副副主任医医师、护护士长黄黄洁组 员员：聂晓晓亚副主主任医师师、周丽丽华副主主任医师师药事管理理小组组 长长：科室室主任黄黄苏滨 副组长长：林小小红主任任医师、科室副副主任黄黄

5、敏杰、刘红副副主任医医师组 员员：总住住院翁尧尧主治医医师、聂聂晓亚副副主任医医师、周周丽华副副主任医医师、汤汤帅主治治医师抗菌药物物管理小小组组 长长：科室室主任黄黄苏滨 副组长长：科室室副主任任黄敏杰杰、刘红红副主任任医师、聂晓亚亚副主任任医师组 员员：总住住院翁尧尧、周丽丽华副主主任医师师医院感染染管理小小组 组 长：科科室副主主任黄敏敏杰副组长：聂晓亚亚副主任任医师组 员员：周丽丽华副主主任医师师、翁尧尧主治医医师、汤汤帅主治治医师临床路径径与单病病种管理理小组组 长长：科室室副主任任黄敏杰杰 副组长长：刘红红副主任任医师组 员员：周丽丽华副主主任医师师、翁尧尧主治医医师、汤汤帅主治治

6、医师病案质量量控制管管理小组组组 长长：科室室副主任任黄敏杰杰 副组长长：周丽丽华副主主任医师师组 员员：刘红红副主任任医师、颜聂晓晓亚副主主任医师师、翁尧尧主治医医师、汤汤帅主治治医师临床输血血管理小小组组 长长：科室室副主任任黄敏杰杰 副组长长：刘红红副主任任医师、护士长长黄洁组 员员：翁尧尧主治医医师、汤汤帅主治治医师、王思兰兰主管护护师医师定期期考核与与培训（三三基）管管理小组组组 长长：科室室副主任任黄敏杰杰 副组长长：聂晓晓亚副主主任医师师组 员员：刘红红副主任任医师、周丽华华副主任任医师、翁尧主主治医师师、汤帅帅主治医医师护理质量量与安全全管理小小组组 长长：护士士长黄洁洁 副组

7、长长：易瑞瑞兰主管管护师组 员员：科室室全体护护士科室质量与安全管理小组护理质量与安全管理小组临床输血管理小组病案质量控制管理小组临床路径与单病种管理小组医院感染管理小组抗菌药物管理小组药事管理小组医疗技术管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组科室医疗疗质量与与安全管管理小组组职责分分工1、科室室医疗质质量与安安全管理理小组负负责对科科室的医医疗质量量全面管管理。健健全科室室质量管管理组织织，明确确兼职质质控人员员；在质质控小组组组长的的领导下下，制定定具体质质量控制制工作计计划。 2、科室室医疗质质量与安安全管理理小组的的工作任任务是监监控本科科室对各各项核心心制度的的执行、落实情情况。

8、3、工作作目标是是科室全全面质量量管理及及持续质质量改进进。4、科室室每年根根据实际际情况制制定质量量控制方方案，根根据科室室学科特特点对本本科室的的各项工工作进行行质量检检查、评评价，并并将结果果及时上上报给质质控科。5、科室室医疗质质量与安安全管理理小组至至少每季季度召开开会议一一次，遇特殊情情况随时时召开，讨讨论总结结本科室室的医疗疗运行情情况，对对医疗差差错、投投诉纠纷纷、质控控办公室室所发医医疗质量量改进意意见书重重点患者者进行分分析和讨讨论，发发现缺陷陷。针对对所发现现的制度度和流程程上存在在的问题题，提出出改进措措施，并并在下一一次会议议中对改改进措施施的效果果进行评评价，以以做

9、到医医疗质量量的持续续改进。 6、严格格做好临临床、护护理质控控工作。认真听听取患者者对医疗疗、护理理方面的的意见及及建议。对临床床医疗、护理服服务过程程中不足足的地方方及时改改进。 7、对职职能部门门在对本本科室质质控检查查中发现现的问题题和提出出的意见见及时进进行整改改落实；有落实实记录。 8、科室室病历质质量控制制应做到到：坚决决杜绝丙丙级病历历，甲级级病案率率90%。运行行病历随随时检查查，每月月必须对对出科病病历逐份份把关，严严格按照照湖南南省住院院病历书书写规范范和湖湖南省住住院病历历书写质质量评分分标准进进行评分分，将其其中的220份病病历的分分数上报报医院质质控科。科室质量量与

10、安全全管理小小组管理理工作制制度一、科科室主任任为本科科室质量量与安全全管理第第一责任任人，护护士长为为本科室室护理单单元质量量与安全全管理第第一责任任人，科科室主任任、护士士长分别别担任本本科室质质量与安安全管理理小组组组长、副副组长，科科室副主主任或科科室主任任指定医医疗专业业组组长长担任副副组长或或本科室室二级专专项质量量与安全全管理小小组组长长，与质质量控制制人员（非非单纯病病案质控控员，含含院感、综合安安全等）及及其他具具备质量量管理能能力且责责任心强强的科室室成员组组成本科科室二级级质量与与安全专专项管理理小组，成成员人数数视科室室具体情情况自行行确定。二、在医院院质量与与安全管管

11、理委员员会和相相关职能能部门的的指导下下，全面面负责本本科室的的医疗、护理质质量与安安全管理理工作，对对本科室室医疗和和护理质质量进行行实时监监控和全全过程追追踪评价价。三、根据医医院质量量与安全全管理要要求，结结合本科科室的质质量管理理特点，制制定本科科室质量量与安全全管理小小组年度度活动计计划，制制定并完完善科室室质量与与安全管管理相关关制度并并督促落落实，对对计划的的实施进进行全面面分析、评价，实实现科室室质量与与安全工工作的持持续改进进。四、每月至至少组织织一次科科室质量量与安全全管理小小组活动动（含工工作会议议），全全面排查查和梳理理科室质质量与安安全隐患患，查找找质量与与安全管管理

12、薄弱弱环节、漏洞，检检查本科科室诊疗疗常规、操作规规范、医医院规章章制度、各级人人员岗位位职责的的落实情情况，对对存在的的问题提提出整改改意见。根据检检查情况况确定科科室工作作人员的的奖惩，实实现科室室质量的的持续改改进，下下属各管管理小组组不定期期活动，科科室质量量与安全全管理检检查评价价活动次次数不小小于1次次/周。五、根据医医院下达达的质量量与安全全管理目目标，收收集、整整理和分分析科室室质量与与安全管管理相关关指标与与数据，并并能够熟熟练掌握握和灵活活运用相相关质量量管理方方法与工工具进行行科室的的质量管管理。 六、对科室室医护人人员进行行医疗质质量与安安全教育育，开展展各种形形式的培

13、培训，提提高医护护人员的的医疗风风险、安安全责任任意识以以及质量量管理理理论和实实际操作作能力。七、每月月由科室室主任主主持召开开科室质质量与安安全管理理活动反反馈会，分分析探讨讨科室医医疗质量量状况、存在问问题以及及改进措措施，并并做好会会议记录录。 科科室质量量与安全全管理小小组活动动情况每每月上报报相关职职能部门门。20144年科室室质量与与安全管管理小组组工作计计划一、加强强学习，提提高认识识，认真真履行职职责，提提高治疗疗与安全全意识。全科医医护人员员要加强强学习，深深刻领会会医疗疗事故处处理条例例精神神，熟悉悉与医疗疗行业有有关的法法律、法法规，增增强法律律意识、安全意意识和自自我

14、保护护意识。自觉认认真履行行岗位职职责，要要经常性性地进行行质量管管理教育育，提高高全员质质量管理理意识，牢牢固树立立“质量与与安全第第一”的观念念。 二、强化化风险管管理，提提高风险险意识，做做到警钟钟长鸣。要逐步步强化科科室的风风险管理理，成立立医疗护护理质量量风险基基金。通通过风险险管理，强强化医务务人员的的医疗安安全意识识，有效效调动医医务人员员的积极极性和责责任心，促促进科室室采取有有效措施施加强管管理，防防范和处处理医疗疗纠纷、差错及及事故。要经常常组织典典型案例例进行讨讨论，做做到警钟钟长鸣，在在保障病病人安全全的同时时加强自自我保护护。三、完善善科室医医疗治疗疗与安全全体系建建

15、设，发发挥科室室的监督督作用。完善医医疗、护护理质量量管理委委员会，科科室质量量管理小小组两级级体系的的建设，加加强对医医疗、护护理药事事、输血血、院感感的质控控工作。定期组组织检查查，及时时将检查查情况反反馈，同同时检查查结果与与岗位工工资、奖奖金发放放挂钩，保保障安全全措施与与医院发发展相适适应和配配套。组组织要定定期召开开医疗质质量管理理会议，将将安全生生产纳入入会议主主要议程程。四、坚持持以病人人为中心心，认真真落实执执行各项项医疗规规章制度度。临床床工作要要坚持以以病人为为中心，做做到对精精神病人人骂不还还口，打打不还手手，为病病人提供供温馨、细致、耐心的的服务。同时要要认真落落实执

16、行行各项医医疗核心心制度，如如：首诊诊、首问问医生负负责制、三级查查房制度度、疑难难病例讨讨论制度度、会诊诊制度、危重患患者抢救救制度、死亡病病例讨论论制度、并按书书写基本本规范与与管理制制度、技技术落实实制度、查对制制度、分分级护理理制度、医嘱制制度、交交接班制制度、医医患沟通通制度等等，通过过落实制制度，始始终把医医疗质量量、医疗疗安全放放在医院院管理核核心。五、加强强“三基三三严”训练，不不断提高高医护技技术质量量。加强强医务人人员的业业务训练练，重点点是“三基三三严”训练，即即基本知知识、基基本理论论、基本本技能；严肃的的态度、严格的的要求、严密的的方法；加强临临床能力力的培训训，不断

17、断提高医医护技术术质量。六、重视视医疗文文件的内内在质量量与安全全。医疗疗文件时时医护人人员临床床思维的的凭证式式诊疗过过程中的的原始记记录，有有很强的的书证作作用；在在医疗纠纠纷中，是是进行技技术鉴定定、司法法鉴定、判明是是非、分分清责任任的依据据。同时时医学模模式的改改变，对对医疗文文件的书书写内容容提出了了新的要要求，加加强医疗疗文件的的内在质质量管理理，避免免医疗纠纠纷的发发生。七、正确确对待家家属同意意治疗意意见的签签字。知知情同意意书的的签订实实际上是是双向性性的，一一方面是是是患者者理解临临床医学学的风险险，另一一方面医医生要针针对这些些风险，做做好充分分的防范范措施和和一旦发发

18、生意外外的应急急补救措措施。家家属签订订同意书书是理解解可能发发生的危危险，但但决不是是容忍医医护人员员因失误误所发生生的意外外，医护护人员必必须保持持头脑清清醒，正正确对待待家属对对治疗操操作同意意的签字字，在治治疗中要要精益求求精，尽尽可能避避免发生生意外。临床医医生在选选择治疗疗方式、方法、药物、护理措措施的同同时，要要对家属属讲清利利弊，充充分征求求意见，尊尊重患者者或家属属对治疗疗方法的的选择权权。八、严格格科室技技术准入入，加强强医疗质质量考核核。医护护办要加加强对临临床科室室开展的的新技术术、新项项目进行行严格的的可行性性研究、审核及及风险评评估严把把医疗技技术准入入关。同同时，

19、要要加强对对各临床床科室进进行每月月或季度度的质量量考核，发发现事故故苗头及及时进行行堵截，以以确保患患者在医医院能得得到安全全有效的的医疗服服务。科主任岗岗位资质质要求及及岗位职职责 11、在院院长领导导下，负负责本科科的医疗疗、教学学、科研研、预防防及行政政管理工工作。科科主任是是本科诊诊疗质量量与病人人安全管管理和持持续改进进第一责责任人，应应对院长长负责。 2、定期期讨论本本科在贯贯彻医院院（医疗疗方面）的的质量方方针和落落实质量量目标、执行质质量指标标过程中中存在的的问题，提提出改进进意见与与措施，并并有反馈馈记录文文件。 3、根据据医院的的功能任任务，制制定本科科工作计计划，组组织

20、实施施，经常常督促检检查，按按期总结结汇报。 4、领导导本科人人员，完完成门诊诊、急诊诊、住院院患者的的诊治工工作和院院内外会会诊工作作。应用用“临床诊诊疗规范范（常规规）”指导诊诊疗活动动，有条条件的可可用“临床路路径”来规范范诊疗行行为。 5、定时时查房，共共同研究究解决重重危疑难难病例诊诊断治疗疗上的问问题。参参加门诊诊、会诊诊、出诊诊，决定定科内病病员的转转科转院院和组织织临床病病例讨论论。 6、组织织全科人人员学习习、运用用国内外外医学先先进经验验，开展展新技术术、新疗疗法，进进行科研研工作，及及时总结结经验。 7、保证证医院的的各项规规章制度度和技术术操作常常规在本本科贯彻彻、执行

21、行。可制制定具有有本科特特点、符符合本学学科发展展规律的的规章制制度，经经院长批批准后执执行。严严防并及及时处理理医疗差差错。 8、确定定医师轮轮换、值值班、会会诊、出出诊。组组织领导导有关本本科对挂挂钩医疗疗机构的的技术指指导工作作、帮助助基层医医务人员员提高医医疗技术术水平。 9、领导导组织本本科人员员的“三基训训练”和定期期开展人人员技术术能力评评价，提提出升、调、奖奖、惩意意见。妥妥善安排排进修、实习人人员的培培训工作作。组织织并担任任临床教教学。 10、参参加或组组织院内内外各类类突发事事件的应应急救治治工作，并并接受和和完成院院长指令令性任务务。 11、应应具备的的基本条条件和任任

22、职资格格：（11）、工工作资历历：必须须是本专专业的主主任（副副主任）医医师（二二级甲等等及以上上医院），具具有自己己的专业业研究方方向和技技术专长长。（22）、工工作能力力：对本本专业临临床及行行政管理理工作，具具有全面面的组织织管理能能力。 （3）、副主任任协助主主任负责责相应的的工作。 临床床医生分分级管理理措施及及各级医医生职责责一、临床床医生分分级管理理措施： 1、科科主任根根据本科科室具体体情况，可可设定自自己为三三级医生生或下设设一名三三级医生生。下设设三级医医生应在在科主任任领导下下，协助助科主任任做好科科内各项项业务和和日常医医疗行政政管理工工作，带带领和指指导下级级医生工工

23、作。 2、科主主任根据据本科室室具体情情况，设设立合理理数量的的二级医医生，不不具体管管床，可可担任一一线或二二线值班班工作。二级医医生要对对本组的的全面医医疗质量量管理工工作负责责。二级级医生互互相之间间要加强强日常交交流，保保障整个个科的医医疗质量量安全和和持续提提高。 3、科主主任根据据本科室室具体情情况，除除留取一一定的机机动床位位后，采采取床位位相对固固定的办办法，保保证每位位一级医医生都管管理一定定数量的的病床数数，为提提高一级级医生的的业务水水平及科科室的团团队建设设搭建平平台。 4、值班班医生接接班后必必须熟悉悉全科病病人的情情况，对对外组病病员诊疗疗困难时时，应及及时与病病人

24、的主主管医生生或上级级医生联联系，做做出正确确处理。5、科主主任加强强对各级级医生的的管理和和考核，加加大对二二级医生生的管理理和支持持力度，定定期（原原则上半半年）对对同级别别的医生生对应互互换，以以保证下下属医生生博采众众长，技技术力量量均衡发发展。 6、医生生分级实实行动态态管理，引引入竞争争机制，一一年为一一个考核核周期，期期满后根根据院、科两级级的考核核结果，医医务科将将医生分分级状况况作出适适当调整整，形成成“能上能能下，择择优而取取”的竞争争机制，调调动全体体医生的的积极性性，保障障医疗技技术和服服务质量量持续改改进与提提高。 二、各级级医生职职责： 1、临床床科主任任职责 （1

25、）在在院长及及分管院院长的领领导下，在在医务科科的具体体管理下下负责本本科室的的医疗、教学、科研、预防及及行政管管理工作作。科主主任是本本科室医医疗质量量与病人人安全管管理和持持续改进进第一责责任人。 （2）根根据医院院的功能能任务，制制定本科科室工作作计划并并组织实实施，经经常督促促检查，按按期总结结汇报。 （3）领领导本科科室人员员，完成成门诊、急诊、住院患患者的诊诊治工作作和院内内外会诊诊工作。应用“临床诊诊疗规范范（常规规）”指导诊诊疗活动动，负责责督导本本科室“临床路路径”的制定定和实施施。 （4）定定时查房房，共同同研究解解决危重重疑难病病例诊断断治疗上上的问题题。参加加门诊、会诊

26、、出诊，决决定科内内病员的的转科和和组织临临床病例例讨论。 （5）组组织全科科人员学学习、运运用国内内外医学学先进经经验，开开展新技技术、新新疗法，进进行科研研工作，及及时总结结经验。 （6）保保证医院院的各项项规章制制度和技技术操作作常规在在本科的的贯彻、执行。可制定定具有本本科特点点、符合合本学科科发展规规律的规规章制度度，经院院长批准准后执行行。严防防并及时时处理医医疗差错错。 （7）按按手术（有有创操作作）分级级管理原原则，决决定各级级医生手手术权限限，并督督促实施施。 （8）确确定医师师轮换、值班、会诊、出诊。组织有有关本科科对对口口支援医医疗机构构的技术术指导工工作，帮帮助基层层医

27、疗人人员提高高医疗技技术水平平。 （9）组组织本科科人员“三基训训练”和定期期开展人人员技术术能力评评价，提提出升、调、奖奖、惩意意见。妥妥善安排排进修、实习人人员的培培训工作作。组织织并担任任临床教教学。 （10）参参加或组组织院内内外各种种突发事事件的应应急救治治工作，并并接受和和完成上上级或院院级指令令性任务务。 2、三级级医生职职责 （1）科科主任担担当三级级医生，应应在院长长及分管管院长的的领导下下，负责责本科的的医疗、教学、科研、预防及及行政管管理工作作。科主主任下设设的三级级医生，应应在科主主任领导导下，指指导全科科医疗、教学、科研、技术培培养与理理论提高高工作。 （2）定定期查

28、房房并亲自自参加指指导急、重、疑疑、难病病例的抢抢救处理理与特殊殊疑难的的死亡病病例的讨讨论会诊诊，参加加院外会会诊和病病例讨论论会。（3）指指导本科科室主治治医师和和住院医医师做好好各项医医疗工作作，有计计划开展展“三基三三严”训练。 （4）担担任教学学和进修修、实习习人员的的培训工工作。 （5）按按照制度度要求定定期参加加普通门门诊和专专家门诊诊工作。 （6）运运用国内内、外先先进经验验指导临临床实践践，不断断开展新新技术，提提高医疗疗质量。 （7）督督促下级级医生认认真贯彻彻执行各各项规章章制度和和医疗操操作规程程。严防防医疗差差错事故故和纠纷纷的发生生。 （8）指指导全科科结合临临床开

29、展展科学研研究工作作。 3、二级级医生职职责 （1）在在科主任任和上级级医师的的指导下下，协助助科主任任做好科科内各项项业务和和日常医医疗行政政管理工工作，如如医疗统统计、排排班、病病历质控控及其他他工作。 （2）带带头执行行并检查查督促各各项医疗疗规章制制度和技技术操作作规程的的贯彻执执行，严严防差错错事故发发生。 （3）随随时掌握握病人的的病情变变化，积积极协助助一级医医师参加加和组织织危重病病人的会会诊和抢抢救，带带领下级级医师做做好下午午、晚间间查房和和巡视工工作。一一级医师师不在病病区时代代理一级级医师行行使职权权。 （4）以以本科医医疗工作作为主，协协助上级级医师制制定医疗疗计划，

30、检检查修改改住院医医师、进进修、实实习医师师的诊断断、治疗疗方案及及各项记记录，指指导各种种特殊医医疗操作作，了解解一级医医师（包包括进修修医师）的的技术情情况，定定期向科科主任及及有关上上级医师师汇报。 （5）负负责院内内会诊和和科主任任查房及及科内大大会诊的的准备工工作，参参加出院院病历及及疑难、死亡病病例讨论论会并做做好记录录。 （6）二二级医生生需实行行12小小时负责责制，协协助科主主任管理理本专科科之急诊诊工作。 （7）协协助三级级医师带带教住院院医师及及进修实实习医师师的临床床教学工工作。 （8）负负责与医医务科联联系日常常医疗工工作，保保管和填填写医务务科发放放的有关关文件和和记

31、录本本。 （9）完完成科主主任和医医务科委委托的其其他工作作。 （10）协协助护士士长做好好病房管管理工作作。 4、一级级医生职职责 （1）在在科主任任和上级级医生的的指导下下，承担担一定数数量病员员的医疗疗工作，担担任住院院、门诊诊、急诊诊的值班班工作。 （2）对对病员检检查、诊诊断、治治疗，开开写医嘱嘱并检查查其执行行情况。 （3）按按病历书书写规范范要求书书写病历历。检查查和修改改实习医医生的病病历记录录。负责责病员住住院期间间的病程程记录，及及时完成成出院病病历的整整理及上上交工作作。 （4）向向上级医医生及时时报告诊诊断治疗疗上的困困难以及及病员病病情转归归情况，提提出需要要会诊、转

32、科及及出院的的意见。 （5）对对所管病病人应全全面负责责，在下下班以前前，作好好交班工工作，对对需要特特殊观察察的重危危病员，需需床头向向值班医医生交待待。 （6）参参加科内内查房。对所管管病员每每天至少少上、下下午各巡巡诊一次次，发现现异常及及时处置置并记录录。科主主任及上上级医生生查房时时，应详详细汇报报病员的的病情和和诊疗意意见。请请他科会会诊时，应应陪同诊诊视。 （7）认认真执行行各项规规章制度度和技术术操作，亲亲自操作作或指导导护士进进行各种种重要的的检查和和治疗，严严防差错错事故发发生。 （8）认认真学习习、运用用国内外外的先进进医学科科学技术术，积极极开展新新技术、新疗法法，参加

33、加科研工工作，及及时总结结经验。 （9）随随时了解解病员的的思想、生活情情况，征征求病员员对医疗疗护理工工作的意意见，做做好病员员的思想想工作。 （10）在在门诊或或急诊室室工作期期间，应应按门诊诊、急诊诊室工作作制度进进行工作作。5、住院院总医师师岗位职职责（1）、在科主主任领导导和医疗疗组长指指导下，协协助科主主任做好好科内各各项医疗疗业务和和日常的的医疗、行政管管理工作作。 （2）、住院总总医师实实行244小时在在岗制。住院总总医师每每周可休休息1天天，安排排在每周周日，休休息时，由由科主任任安排能能胜任住住院总医医师的人人员临时时替换值值班。除除补休日日外，住住院总医医师值班班时必须须

34、24小小时在岗岗，不得得离岗脱脱岗，要要随时保保持通讯讯畅通。 （3）、全面及及时掌握握留观、住院病病人的情情况尤其其是危重重症病人人和术后后患者的的病情变变化情况况，负责责组织并并参加本本病房疑疑难、危危重病人人的会诊诊、抢救救和治疗疗工作。做好夜夜查房巡巡视，医医疗组长长或主治治医师不不在时，代代理医疗疗组长或或主治医医师负责责处理病病员临时时发生的的问题。 （4）、带头执执行并督督促检查查各项医医疗规章章制度和和技术操操作常规规的贯彻彻执行情情况，严严防差错错事故的的发生。 （5）、协助科科主任和和医疗组组长加强强对轮转转医师、进修医医师、实实习医师师的培训训、教学学和日常常管理工工作。

35、随随时检查查医师对对病员的的处理是是否及时时正确，记记录是否否准确完完整，服服务态度度和医德德医风是是否端正正，发现现问题要要及时纠纠正。 （6）、协助组组织病房房进行疑疑难及死死亡病历历讨论并并做好登登记，做做好病房房各项医医疗指标标的统计计和医疗疗差错、事故的的登记。 （7）、住院总总医师要要按照相相关文件件规定负负责科内内医师的的排班；总医师师负责督督查各医医疗组手手术医师师进手术术室时间间，确保保手术按按时开台台。 （8）、住院总总医师负负责本科科室的院院内科间间会诊任任务，保保证急会会诊医师师在收到到会诊邀邀请后一一五分钟钟内到达达会诊现现场，普普通会诊诊48小小时内完完成，严严禁电

36、话话会诊（特特殊情况况除外），做做好会诊诊记录，如如在会诊诊过程中中遇有疑疑难问题题时，应应及时向向上级医医师或科科主任请请示。 （9）、承担科科室信息息反馈工工作，按按时参加加每月病病历及职职能部门门组织的的医疗质质量检查查和医疗疗缺陷管管理工作作。督促促科内各各项医疗疗规章制制度和技技术操作作规程的的贯彻执执行，发发现问题题责成相相关医师师整改，相相关医师师必须服服从，各各科主任任必须支支持。 （10）、督促科科室认真真、及时时地完成成每日传传染病报报卡和院院内感染染病例等等的上报报工作，杜杜绝漏报报、延报报的发生生。 （11）、协助病病案室做做好病历历的归档档工作，督督促各医医疗组在在患

37、者出出院后22天内及及时将病病历归档档。 （12）、协助科科主任及及时做好好本科室室各类投投诉、纠纠纷的接接待、处处理工作作。二、相应应职称医医生职责责： 1、临床床主任医医师岗位位职责 1）、在在科主任任领导下下，指导导全科医医疗、教教学、科科研、技技术培养养与理论论提高工工作。 2）、定定期查房房并亲自自参加指指导急、重、疑疑、难病病例的抢抢救处理理与特殊殊疑难和和死亡病病例的讨讨论会诊诊，参加加院外会会诊和病病例讨论论会。 3）、指指导本科科主治医医师和住住院医师师做好各各项医疗疗工作，有有计划地地开展基基本功训训练。 4）、担担任教学学和进修修、实习习人员的的培训工工作。 5）、定定期

38、参加加门诊工工作。 6）、运运用国内内、外先先进经验验指导临临床实践践，不断断开展新新技术，提提高医疗疗质量。 7）、督督促下级级医师认认真贯彻彻执行各各项规章章制度和和医疗操操作规程程。 8）、指指导全科科结合临临床开展展科学研研究工作作。 9）、副副主任医医师参照照主任医医师职责责执行。2、临床床主治医医师岗位位职责 1）、在在科主任任领导和和主任医医师指导导下，负负责本科科一定范范围的医医疗、教教学、科科研、预预防工作作。 2）、按按时查房房，具体体参加和和指导住住院医师师进行诊诊断、治治疗及特特殊诊疗疗操作。 3）、掌掌握病员员的病情情变化，病病员发生生病危、死亡、医疗事事故或其其他重

39、要要问题时时，应及及时处理理，并向向科主任任汇报。 4）、参参加值班班、门诊诊、会诊诊、出诊诊工作。5）、主主持病房房的临床床病例讨讨论及会会诊，检检查、修修改下级级医师书书写的医医疗文件件，决定定病员出出院，审审签出（转转）院病病历。 6）、认认真执行行各项规规章制度度和技术术操作常常规，经经常检查查本病房房的医疗疗护理质质量，严严防差错错事故。协助护护士长搞搞好病房房管理。 7）、组组织本组组医师学学习与运运用国内内外先进进医学科科学技术术，开展展新技术术、新疗疗法，进进行科研研工作，做做好资料料积累，及及时总结结经验。 8）、担担任临床床教学，指指导进修修、实习习医师工工作。3、临床床住

40、院医医师（士士）岗位位职责 1）、在在科主任任领导和和主治医医师指导导下，根根据工作作能力、年限，负负责一定定数量病病员的医医疗工作作。新毕毕业的医医师实行行三年二二十四小小时住院院医师负负责制。担任住住院、门门诊、急急诊的值值班工作作。 2）、对对病员进进行检查查、诊断断、治疗疗，开写写医嘱并并检查其其执行情情况，同同时还要要做一些些必要的的检验和和放射线线检查工工作。 3）、书书写病历历。新入入院病员员的病历历，应在在病员入入院后224小时时内完成成。检查查和改正正实习医医师的病病历记录录。并负负责病员员住院期期间的病病程记录录，及时时完成出出院病员员病案小小结。 4）、向向主治医医师及时

41、时报告诊诊断、治治疗上的的困难以以及病员员病情的的变化，提提出需要要转科或或出院的的意见。 5）、住住院医师师对所管管病员应应全面负负责，在在下班以以前，作作好交班班工作。对需要要特殊观观察的重重症病员员，用口口头方式式向值班班医师交交班。 6）、参参加科内内查房。对所管管病员每每天至少少上、下下午各巡巡诊一次次。科主主任，主主治医师师查房（巡巡诊）时时，应详详细汇报报病员的的病情和和诊疗意意见。请请他科会会诊时，应应陪同诊诊视。7）、认认真执行行各项规规章制度度和技术术操作常常规，亲亲自操作作或指导导护士进进行各种种重要的的检查和和治疗，严严防差错错事故。 8）、认认真学习习、运用用国内外外

42、的先进进医学科科学技术术，积极极开展新新技术、新疗法法，参加加科研工工作，及及时总结结经验。 9）、随随时了解解病员的的思想、生活情情况，征征求病员员对医疗疗护理工工作的意意见，做做好病员员的思想想工作。 10）、在门诊诊或急诊诊室工作作时，应应按门诊诊、急诊诊室工作作制度进进行工作作。 11）、按照卫卫生部住住院医师师规范化化培训的的要求，完完成到相相关临床床及医技技科室轮轮转工作作第二章科科室工作作制度急危重病病人组织织抢救及及报告制制度1、凡遇遇有重大大抢救或或成批急急性外伤伤病员的的抢救工工作必须须按照本本制度执执行。对对于一般般急诊抢抢救由急急诊科和和有关科科室负责责处理。2、医院成

43、成立由主主管院长长、医监监办主任任、急诊诊科主任任、麻醉醉科主任任和有关关科室负负责人共共同组成成的急救救委员会会，负责责重大抢抢救或成成批外伤伤病员的的统一指指挥调度度。各科科室和参参加医疗疗抢救的的人员必必须听从从指挥，服服从安排排，不允允许以客客观情况况为理由由而延误误抢救时时机。否否则，对对因推诿诿、延误误抢救造造成不良良后果，将将追究当当事人的的责任，并并视情节节轻重给给予纪律律处分。3、当遇有有重大抢抢救或成成批急性性外伤病病员时，急急诊科或或有关接接诊科室室的值班班人员一一方面立立即采取取抢救措措施，另另一方面面应及时时报告：正常工工作时间间向医监监办，非非正常工工作时间间或节假

44、假日向医医院总值值班室报报告，以以便有组组织和更更高效的的抢救；医监办办或总值值班人员员应及时时向主管管院长或或院长或或值班院院领导报报告，并并及时赶赶到现场场组织有有关科室室投入抢抢救。院院办公室室应保证证通讯系系统畅通通无阻。院内其其他相关关科室应应全力协协助。4、医监办办须按期期安排急急救“二线班班”。选派派责任心心强、业业务技术术熟练的的高年资资主治医医师、副副主任医医师轮流流担任。在担任任二线值值班期间间如确需需离开医医院，须须向科室室主任或或负责医医师请假假，指定定替代人人员，并并向医监监办或医医院总值值班室报报告，及及时给予予调整。5、急诊科科值班人人员必须须坚守岗岗位，履履行职

45、责责。急诊诊二线值值班人员员和救护护车司机机当接到到医疗抢抢救呼叫叫或讯号号后，限限10分分钟内赶赶到值班班室或急急诊科接接受抢救救任务。凡擅离离职守，无无特殊原原因末按按上述规规定时限限赶到抢抢救现场场，延误误急诊抢抢救造成成不良后后果，视视情节轻轻重给予予严肃处处理。 6、危危重患者者抢救工工作的主主持者为为：（11）科室室（副）主主任。（22）医疗疗专业组组组长。（33）科室室（副）主主任或医医疗专业业组组长长不在现现场时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科室主主任；负负责抢救救的最高高职称医医师为中中级或以以下时，科科室主任任须及时时协调高高级职称称医师参参

46、加抢救救。7、对危重重患者不不得以任任何借口口推迟抢抢救，并并做到认认真、细细致、准准确，及及时、全全面完成成各种记记录。对对可能涉涉及到法法律纠纷纷者，应应及时报报告医监监办和医医疗安全全办。8、参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职。抢救过过程中应应以抢救救工作主主持人的的医嘱为为主，但但对抢救救患者有有益的建建议，可可提请主主持者认认定后用用于抢救救。9、参加抢抢救工作作的护理理人员应应执行抢抢救工作作主持人人的医嘱嘱，并严严密观察察病情变变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者。执行口口头医嘱嘱时应复复诵一遍遍，并与与医师核核

47、对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。100、主管管医师或或值班医医师填写写病危通通知单，由由抢救工工作主持持者向患患者法定定代理人人做好知知情告知知。111、严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，日夜夜应有专专人负责责，对病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待，所用用药品的的空安瓿瓿经二人人核对方方可弃去去。各种种抢救物物品、器器械用后后应及时时清理、消毒、补充、物归原原处，以以备再用用。房间间进行终终末消毒毒。 122、不参参加抢救救工作的的医护人人员不得得进人抢抢救现场场，但相相关人员员须做好好抢救的的后勤工工作。 一三三、抢救救工作期期间，药药房、检检验、放放射或其其他辅助

48、助科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，后后勤保障障、医学学装备科科室应保保证水、电、气气、医疗疗器材、设备等等供应。 医嘱制制度一、下达与与执行医医嘱的人人员，须须是本院院具备注注册执业业医师与与注册护护士资格格的人员员，其它它人员不不得开具具与执行行医嘱。 二、医医嘱一般般在上午午10:00时时前开具具，要求求层次分分明，内内容清楚楚，转抄抄和整理理准确，并并按时执执行。执执行和取取消医嘱嘱必须签签名并注注明时间间。 三、开开具医嘱嘱后要复复查一遍遍。护士士对可疑疑医嘱，必必须澄清清后方可可执行，必必要时护护士有权权向上级级医师及及护士长长报告。除

49、抢救救或手术术中，原原则上不不得下达达口头医医嘱，下下达口头头医嘱，护护士需复复诵一遍遍，经医医师查对对药物后后执行；医师在在抢救或或手术结结束后，应应及时补补记医嘱嘱。严禁禁未诊查查患者开开具医嘱嘱。 四、护护士每班班查对医医嘱，夜夜班查对对当日医医嘱，每每周由护护士长组组织总查查对一次次。转抄抄、整理理医嘱后后，需经经另一人人认真查查对后，方方可执行行。 五、手手术后应应立即停停止术前前医嘱，重重新开具具手术后后医嘱。 六、凡凡需下一一班执行行的临时时医嘱，要要交接清清楚，并并在护士士值班记记录上注注明。 七、无无医师医医嘱时，护护士一般般不得对对患者进进行对症症处理。但遇抢抢救危重重病人

50、等等紧急情情况，医医师不在在现场，护护士可针针对病情情临时给给予必要要处置，但但应做好好记录并并及时向向医师报报告。 八、通通过HIIS 系系统下达达医嘱，应应严格遵遵循授权权体制与与具体执执行时间间记录。出院指导导与随访访管理制制度为维维护患者者合法权权益，规规范患者者出院指指导与随随访工作作，保障障患者得得到连续续性诊疗疗服务，特特制定本本制度。一、全院临临床住院院科室均均严格执执行患患者出院院指导与与随访管管理制度度，为为患者提提供连贯贯、有效效的连续续性诊疗疗服务。二、科室需需建立与与完善住住院患者者出院后后的指导导与随访访流程并并落实，同同时有义义务为患患者所在在区域社社区或基基层医

51、疗疗机构医医师提供供诊疗建建议。三、患者出出院前，其其主管医医师及责责任护士士有责任任根据病病情，为为患者提提供出院院用药、营养、康复训训练、心心理健康康、工作作生活注注意事项项等指导导性服务务。三、随访流流程须具具有连贯贯性，对对随访情情况予以以动态追追踪，将将定期随随访与不不定期随随访结合合起来，注注重落实实和过程程、结果果评价，实实现随访访工作的的持续改改进，并并有记录录体现。四、对根据据临床或或科研需需要的特特定患者者，实行行定期随随访制度度，随访访形式包包括：书书面随访访、电话话随访、召回（预预约）随随访、登登门家访访等。五、患者出出院后的的首次随随访需由由患者疾疾病诊疗疗小组副副主

52、任及及以上医医师负责责，首次次随访时时限由患患者诊疗疗小组医医师根据据患者病病情进行行设置，但但原则上上不允许许超过患患者出院院后288天，特特殊特定定患者可可缩短随随访时限限。六、科室需需建立“患者出出院指导导与随访访追踪管管理”（电子子）文本本档案，科科室质量量与安全全管理小小组负责责对科室室出院指指导与随随访工作作情况进进行定期期评价，及及时总结结经验，进进行持续续改进。七、主管职职能部门门（医监监办/护护理部）对对临床住住院科室室患者出出院指导导与随访访工作进进行定期期或不定定期抽查查，评价价其管理理、流程程、落实实和改进进情况。临床医医技科室室负责本本科室出出院（治治疗）病病人的电电

53、话回访访。科主主任和护护士长为为第一责责任人。各科室室要针对对回访反反映的情情况，及及时改进进和完善善工作，每每月的回回访情况况要在本本科室给给予通报报。转科、转转院管理理制度 一、转转院制度度 适用情情形： 1、因地区区卫生行行政规划划和（或或）诊疗疗科目限限制，无无权对患患者实施施诊疗服服务； 2、因技术术和（或或）设备备等支撑撑条件限限制，不不能对患患者提供供有效诊诊疗服务务； 3、因技术术和（或或）设备备等支撑撑条件限限制，为为患者提提供诊疗疗服务，不不能对患患者生命命安全提提供有效效保障，极极有可能能对患者者造成严严重不良良后果甚甚至死亡亡； 4、因技术术和（或或）设备备等支撑撑条件

54、限限制，为为患者提提供诊疗疗服务，极极有可能能造成治治疗延误误或其进进一步导导致严重重不良后后果。 转院流流程： 1、报告流流程： 由科科内讨论论交科室室主任或或由科室室主任直直接提出出，报告告医监办办（节假假日及晚晚夜班报报医院总总值班）； 医监监办或医医院总值值班接到到报告后后，报主主管院长长或值班班院领导导； 主管管院长或或值班院院领导指指示意见见； 医监监办或医医院总值值班接到到主管院院长或值值班院领领导指示示后： 若未未准许转转院，应应立即向向提出科科室反馈馈信息，并并对科室室做出进进一步处处置建议议或指令令； 若准准许转院院，则尽尽快与需需转入医医院取得得联系，说说明原因因争取对对

55、方支持持、同意意后，即即刻通知知科室做做好转院院准备，危危重患者者需同时时通知急急诊科做做好护送送医务人人员、车车辆和转转院急救救器材设设备安排排； 2、临床科科室处置置流程： 科室室接到医医监办或或医院总总值班信信息反馈馈 若未未准许转转院，科科室应立立即按照照正常诊诊疗管理理规定进进行处置置； 若准准许转院院，则立立即予以以下处置置： 非危危重患者者，科室室应向患患者或其其法定代代理人（监监护人）、授权委委托人做做充分知知情告知知、交代代转院相相关事宜宜，征得得其理解解并签字字确认，为为其办理理相关手手续。 危重重患者，在在病情允允许转移移运送的的情况下下，对患患者或其其法定代代理人（监监

56、护人）、授权委委托人进进行充分分知情告告知、交交代转院院相关事事宜，征征得其理理解并签签字确认认，为其其办理相相关手续续；同时时做好病病房与急急诊科的的交接工工作，必必要时病病房应派派医务人人员随行行。 危重重患者，如如病情不不稳定，需需就地抢抢救，待待病情基基本稳定定，再履履行相关关程序。 3、急诊科科处置流流程： 临床床科室护护送医务务人员向向急诊科科派遣护护送转院院医务人人员进行行床旁交交接； 急诊诊科医务务人员向向患者或或其法定定代理人人（监护护人）、授权委委托人做做充分知知情告知知，告知知其转运运途中可可能出现现的风险险和意外外，征得得其同意意并签字字； 将患患者送入入急救车车辆，安

57、安放好支支持器材材设备，并并对患者者进行有有效器具具约束，相相关人员员到位，开开始准运运； 达到到转入医医院后，我我院医务务人员需需与对方方医务人人员做好好患者和和病情交交接，随随后返回回。 二、转转科制度度 适适用情形形 1、患者经经科间会会诊，其其主要病病情、诊诊断以被被邀会诊诊科室为为主； 2、患者经经院内外外多学科科联合会会诊，其其进一步步诊疗需需要转入入其他临临床科室室； 3、首诊收收住科室室诊治范范围，非非对患者者主要病病情为最最佳选择择的临床床科室。 转科程程序 1、请科间间会诊、院内多多学科联联合会诊诊，决定定转科治治疗，与与转入科科室确定定转科具具体时间间； 2、主管医医师向

58、患患者或其其法定代代理人（监监护人）、授权委委托人履履行充分分、有效效知情告告知，并并征得其其同意，告告知情况况记入病病历； 3、转出科科室主管管医师开开具转科科医嘱、书写转转科记录录，进行行转科登登记，通通知转入入科室做做好相关关接收准准备； 4、转出科科室医务务人员携携带病案案资料，陪陪同患者者至转入入科室，危危重患者者转科需需主管医医师、护护士全程程护送至至转入科科室，与与转入科科室医务务人员做做好交接接班； 5、转入科科室接收收患者后后，医务务人员及及时诊查查，做好好转入后后病情再再评估，制制定适宜宜诊疗方方案，并并对患者者或其法法定代理理人（监监护人）、授权委委托人履履行相关关事项知

59、知情告知知，医师师开具医医嘱、书书写接收收记录，余余按患者者入院流流程办理理。 住院时时间超过过30天天患者管管理与评评价制度度为进进一步加加强我院院住院患患者管理理，促进进医疗质质量与安安全的持持续改进进，维护护患者合合法权益益，减轻轻患者的的经济负负担，按按照卫卫生部三三级综合合医院评评审标准准实施细细则（220111版）的的要求，特特制定本本制度。一、目的：监控是是否存在在过度诊诊疗、服服务流程程不合理理现象，减减轻患者者经济负负担。二、各科室室必须严严格执行行患者住住院诊疗疗管理方方面的相相关制度度与规定定。 三、患患者因某某种原因因需长时时间（330天以以上）住住院，科科室应进进行严

60、格格的监控控和管理理，建立立专门的的住院院时间超超过300天患者者管理与与评价登登记本（具具体内容容填写住住院时间间超过330天患患者管理理与评价价登记表表），要要求对患患者长时时间住院院的原因因进行讨讨论和分分析，由由主管医医师负责责记录，医医疗专业业组长审审签，科科室主任任确认签签字。 四、住住院时间间超过330天患患者管理理与评价价登记表表（附附件）内内容主要要包括：患者姓姓名、住住院号、入院时时间、入入院诊断断、病情情分析、长时间间住院原原因分析析、过度度诊疗现现象存在在与否、服务流流程合理理与否。 五、及及时做好好患者及及家属的的沟通工工作，避避免出现现因沟通通不及时时或不清清楚而出