上海产业菁英

1、 PAGE 16 PAGE 15 上 海 产 业 菁 英 产 业 领 军 人 才 申 报 表申报年度： 姓名：单位名称（盖章）： 推荐部门（区）： 申报类别：填表日期： 年 月制中共上海市经济和信息化工作委员会 上海市经济和信息化委员会一、单位（企业）基本情况单位（企业）名称（请与公章一致）组织机构代码注册地址企业注册资金单位联系人部门职务电话手机传真电子邮箱通讯地址邮编单位（企业）法人代表情况姓名性别证件类型证件号码电话手机单位隶属推荐区单位性质上年度企业纳税总额单位职工总数本科以上人数研究开发人员总数产业领域是否认定的高新技术企业有效截止时间单位开户名开户行账号二、申请人基本情况姓 名性

2、别照片出 生年 月政 治面 貌民 族户籍所在地证 件类 型证 件号 码籍 贯最高全日制学历学历证书编号毕 业院 校毕 业时 间所学专业最高学位学位证书编号专业大类（从事专业）具体从事专业人事关系所在单位推荐形式行政职务级别社会职务职称通讯地址邮编本人手机固定电话电子邮箱上年度个人所得税总额是否有海外留学或访学一年以上经历是否自主创业创业者持股比例是否企业主要创业且为第一大股东或者最大自然人股东风投股权比例A轮B轮C轮其他创业年限是否入选以下人才计划三、主要工作经历起止年月单位及部门职务（岗位）职 称备注四、学习经历开始时间结束时间学校专业学历证书号码学历学位五、近五年国家及省部级荣誉称号时间荣

3、誉称号六、近五年获奖情况（省部级以上）时间奖项名称获奖类型奖项发奖单位等级排名角色七、近五年获得知识产权及成果转化情况时间类型名称是否共有知识产权排名授权证书号码经济效益（实现年利润 万元/年，单位：人民币）八、近五年代表著作/论文时间著作标题发表刊物名称、期号角色SCI他引次数综合影响因子复合影响因子收录情况九、近五年主持或参与的重大项目/课题项目/课题起止年月项目/课题名称项目/课题编号立项单位角色十、近五年主持或参与的重大项目/课题主要业绩简介：（概述本人的主要工作领域、主持和参与的产业化项目，不含科技奖项，限200字）主要业绩内容：个人及未来五年发展目标及具体计划（限1500字）十一、

4、带领团队情况团队成员人数团队主要成员人数团队核心成员情况姓名证件号码性别出生年月最高学历职务职称团队主要成员业绩简介：十二、申请资助情况是否申请资助申请资助种类资助项目介绍主要用途及金额工作配套团队建设国内外交流合作与研修培训学术休假医疗保健其他总计备注：1、使用过程中，如果资金用途发生较大调整，要及时向市经济信息化委/区提交调整审核。学术休假、改善医疗保健条件、解决特殊困难等个人生活方面的费用，不超过总资助金额的50%。资助费用不可用于奖金、奖励费、聚餐、旅游、劳务费及不可预见费等，不可提取或变相提取管理费。本人郑重承诺：以上信息均真实有效。 申报人签字：十三、单位培养目标和计划单位培养目标：单位培养计划：十四、审核意见人事关系所在单位组织人事部门意见申请材料是否属实？ 是 否 是否同意申报？ 是 否 单位配套资金（万元）：盖章年 月 日所在区意见（非