压疮管理与护理会诊

1、压疮护理管理制度1、新入院、危重、生活不能自理等患者应使用压疮评估表进行皮肤评估，并做好相应的记录。2、无论是院内产生、院外带入压疮及压疮评分W12分的患者，均须 24小时内口头上报科护士长，特殊情况及时上报，护理部相关人员 接到上报后，及时到病区与责任护士共同评估、确认，并签名。3、各科室建立压疮管理登记本，但凡院内产生及院外带入压疮，科 室应认真评估压疮的部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情 况、周围皮肤、转归情况，记录于护理记录单上。4、各病区按照压疮诊疗与护理规范对危重、卧床不能自行翻身 者以及压疮各期创面进行预防、治疗及护理。5、各班必须严格进行皮肤交接，认真评估，护士长每天至

2、少查看1-2 次。6、对难以界定的皮肤问题，科室及时向护理部提出会诊申请，由护 理部组织压疮管理小组成员会诊。7、对压疮评分W12分的高危患者，科室应认真填写难免压疮申报表, 患者出院或死亡后，填写皮肤转归情况。8、压疮患者转科时转接单填写客观、真实，交接无异议后，双方签 字确认。9、各科认真填写压疮信息上报表，每月上报护理部，汇总后上报至 医务科。10、因重视缺乏或护理措施落实不到位而发生的压疮，科室不得隐瞒,压疮的预防及护理(一)观察要点1、根据患者的不同卧位观察骨突处和受压部位。2、皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。3、受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染。4

3、、活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。5、全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、 大小便失禁，水肿等高危因素。6、压疮判断：I期、II期、III期、IV期、可疑深部组织损伤期、不 可分期。(二)护理要点1、评估患者(1)患者营养状态(2)局部皮肤状态(3)压疮危险因素2、减少局部受压：(1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每2小时一次。(2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身 时间。(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保 护

4、。3、皮肤保护：(1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。(3)对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。、5、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高 矿物质饮食，必要时，少食多餐。6、压疮护理I期：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避 免压疮进展。敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。II期：未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收，可 用皮肤保护膜和水胶体配合使用：大水泡可用无菌注射器抽出泡内液 体后再用水胶体敷料3-5天更换一次。III期、IV期：有硬痂可请外科会

5、诊清痂，未清痂前可按以下方案指引： 干痂一一溃疡贴黑色坏死组织/黄色组织一一外科清创，生理盐水+甲硝嘤片+654-2针 剂调成糊状外敷，1天换药一次。肉芽生长一一保持皮肤干燥，生理盐水+甲硝嗖片+654-2针剂调成糊 状外敷，2-3天换药一次。窦道（潜行）：生理盐水+甲硝哇片+654-2针剂调成糊状外敷，1天换 药一次。感染：外科清创，生理盐水+甲硝嗖片+654-2针剂调成糊状外敷，1 天换药一次。班班交接。可疑深部组织损伤期：（1）谨慎处理，不能被表象所迷惑（2）取得患者及家属的同意（3）严禁强烈和快速的清创不可分期：（1）清创，控制感染是基本的处理原那么。（2）足跟部稳定的干痂予保存。（三

6、）指导要点1、教会患者及家属预防压疮的措施。2、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。3、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。4、帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。应如实填写不良事件上报表，按要求上报科护士长，护理部，经护理 质量和平安管理委员会讨论定性，进行相应的处理。压疮管理相关要求1、科室上报要求:但凡带入压疮、科室产生压疮及符合申报难免压疮条件的患者科 室应在24小时内 或短信上报给专职人员，填写“压疮登记表”、 “压疮监控记录单”、建立“压疮随访单”，并从不良事件上报系统中 上报，(谁发现谁填写并上报)。2、压疮记录要求：(1)带入压疮，发生压疮及申报难免压疮都要在

7、压疮登记本上进行 登记，且及时记录转归情况或患者去向。(2)压疮应在压疮监控单中记录其部位、大小、潜行、窦道、基底 情况、渗出液情况及采取的措施(不允许写“同上”)，记录频次：更 换敷料时观察并记录，出院时将压疮监控单打印出来，放入病历中。(3)院外带入压疮，院内产生压疮在护理记录单上的皮肤情况一栏 写“压疮”，除压疮以外的创面写“破损”。(4)对受压部位的色素沉着、陈旧性压疮瘢痕只需首次在护理记录 单上描述。(5)压疮风险评估频次：新患者入院时，护士都应进行全身皮肤评 估(压疮评估表)，压疮评分18分只需保存，不用再评，出现病情 变化者再次全身皮肤评估、记录，压疮评分15-18分每周评估、记

8、录; 压疮评分13-14分每3天评估一次，记录；压疮评分10-12分每日评 估、记录；压疮评分10分每班评估、记录；病人出院时填好出院 时间将评分表打印出来，放入病历中。(6)上报了难免压疮和压疮的患者出院后，护士应进入不良事件上 报系统，填写出院日期，填写压疮转归情况，再点击结案，然后打印 出来，科室存档。(7)压疮随访单首次由上报护士建立并填写，由科室压疮小组联络 员或护士长检查并放入内网中。(8)患者或家属拒绝翻身或拒绝预防压疮的措施应在压疮管理记录 本上签字，并在护理记录上记录。3、压疮患者转科时转接单填写压疮分期及大小，客观、真实，需转 出科室人员陪同，交接无异议后双方签字确认。4、

9、对转科患者的皮肤如有异议，那么由转出科室的护士长上报专职人 员再次确认。压疮诊疗与管理规范、定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力而导致的皮肤、 肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二、好发部位：1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处， 尤其好发于舐尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节 的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于面部、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、 男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：（一）压疮分期：美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下: 1、I

10、期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑， 但皮肤完整。色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温 度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、外表变软。2、II期压疮：局部表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、 完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。3、III期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉 尚暴露外，可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织 破坏，外表可出现腐肉，可能有潜行和窦道。4、IV期压疮：全层伤口失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露， 局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。5、可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪

11、切力的损害，局部 组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡， 与周围组织比拟，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或粘糊 状的渗出、潮湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅 速开展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。6、难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐 痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐 色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和 分期。四、治疗原那么（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（二）局部治疗：1、I期压疮处理原那么：压疮评分并

12、上报，卧气垫床减压或局部减压，班班交接，预防其 他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施，具体方法：防止局 部继续受压，增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴或者减压贴 保护。2、n期压疮的处理原那么：压疮评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措 施和班班交接，生理盐水清洗伤口，红色伤口选择水胶体敷料或泡沫 敷料，黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体 方法：创面渗液少：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴等）覆盖；有水泡 者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。创面渗液 多，根据渗液情况实时换药，防止局部继续受压，促进上皮组织修复。 3、III期压疮的处理原那

13、么：压疮评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措 施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，自溶与保守性利器清 创相结合，根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。4、IV期压疮的处理原那么：压疮评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措 施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，面积、深度、渗液量、 颜色、气味，选择清洗溶液和方法，选择清创方法，正确选择使用敷 料，评价调整，检测营养指标。5、ni-w期压疮处理具体方法：有针对性地选择各种治疗护理措施黑色期：外科清创，用生理盐水+甲硝哇片+654-2针剂调成糊状外敷。1天换药一次。黄色期：外科清创，用生理盐水+甲硝喋

14、片+654-2针剂调成糊状外敷, 2-3天换药一次。红色期：溃疡贴，每班交接，如有脱落，随时更换。窦道（潜行）；生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用生 理盐水冲洗，用生理盐水+甲硝嚏片+654-2针剂调成糊状外敷。感染 的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物治 疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。增加营养 摄入，促进创面愈合。特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的血痂（干燥、粘附牢固、完整 且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。五、护理规范1、对患者进行全面评估（原发病、全身情况、局部情况、营养情况、 心理、认知等）。2、床边标记，严格交接班。3、使用

15、减压气垫（如气垫床），保护敷料；防止剪切力、摩擦力；避 免拿捏、按摩骨隆突部位。4、保持正确的体位：建立翻身卡，增加翻身次数，防止局部过度受 压，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次， 减轻皮肤受压时间。协助正确翻身及摆放体位。5、保持患者皮肤及床单元清洁、干燥，防止局部皮肤潮湿等刺激； 内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单平整、无皱折、无碎屑。6、对大小便失禁者，呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单，温水 擦洗干净，防止使用过热水及有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避 免皮肤过于干燥；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥、及时更换。 7、根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮食，增加蛋白质、 维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应 给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣 等高维生素膳食；不能进食