慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗

1、慢性稳定性心绞痛诊疗及治疗华中科技大学同济医院十二月1第1页概 念 心绞痛是因为暂时性心肌缺血引发以胸痛为主要特征临床综合征，是冠心病最常见表现。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作程度、频度、性质及诱发原因在数周内无显著改变 。2第2页诊 断临床表现体格检查实验室检查和其他3第3页临床表现 诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐相关。 部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。普通疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。 性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。 连续时间： 心绞痛普通极少超出15分钟，如超出30分钟应考虑急性心肌梗死可能。 缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。4第4页

2、加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级普通体力活动不引发心绞痛，比如行走和上楼，但担心、快速或连续用力可引发心绞痛发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、严寒或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以普通速度平地步行200m以上或登一层以上楼梯受限日常体力活动显著受限，在正常情况下以普通速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即能够出现心绞痛症状5第5页体格检验为何要做体格检验？排除 ： 非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(气胸痛)6第6页体格检验慢性稳定性心

3、绞痛病人体格检验无特异性发作时： 心率增快 血压增高 心 尖部SM杂音等7第7页试验室检验和其它检验心电图检验：最简便、惯用方法 。 冠状动脉造影：金标准。放射性核素检验：评价心肌灌注。多层CT或电子束CT ：帮助诊疗8第8页心电图检验 静息时心电图 心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等 心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低0.1mV连续2分钟做为阳性标准。 心电图连续监测9第9页其 它放射性核素检验： 固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。 可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。冠脉造影： 明确诊疗及血管病变情况。 决定治疗策略及预后。10第10页判别诊疗急性心肌梗死其它疾

4、病引发心绞痛：严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。肋间神经痛：刺痛。不经典疼痛：食管病变、消化性溃疡。心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。11第11页危险性分层评定1临床评定对负荷试验反应左心室功效冠状动脉造影显示病变情况43212第12页临床评定 心绞痛严重度 有外周血管疾病、心力衰竭 心电图：陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞13第13页无创检验危险性分层Duke 评分= 运动时间(分钟) - (5运动中或运动后ST 段偏移毫米数) - (4心绞痛指数) (0 :运动中无心绞痛,1 :运动中有心绞痛发生,2 :心绞痛

5、造成试验停顿) 。 5分低危，1年病死率0.25； -10至+4分中危，1年病死率1.25； -11高危，1年病死率5.25。 75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。14第14页无创检验危险性分层高危高危(年病死率 3%)静息状态下严重左心室功效不全(LVEF0.35)平板评分高危(评分-11)运动状态下严重左心室功效不全(运动状态LVEF0.35)负荷状态下大面积灌注缺损(尤其是前壁损伤)大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加(201铊)负荷状态下灌注缺损伴左心室或肺摄取量增加(201铊)给予低剂量多巴酚丁胺时(10g/kg/min)或心率较慢(2 个节段)负荷超声心动图显示大

6、面积心肌缺血15第15页无创检验危险性分层中危中危(年病死率1%3%)静息状态下轻度或中度左心室功效不全(LVEF:0.350.49)平板评分中危( -11评分 5)负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加(201铊)仅在大剂量多巴酚丁胺时,限制性负荷超声心动图检验显示心肌缺血伴有室壁运动障碍,范围包括2 个节段16第16页无创检验危险性分层低危低危(年病死率1%)平板评分低危(评分5)静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损负荷超声心动图检验显示室壁运动正常或静息状态下不足室壁运动障碍无改变17第17页冠状动脉造影危险分层 最简单、最广泛应用分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。C

7、ASS注册登记资料显示正常冠状动脉存活率91，单支病变74、双支病变59，三支病变50，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建能够降低死亡率。18第18页治 疗药品治疗非药品治疗19第19页药品治疗预防临床事件：心肌梗死、猝死减轻症状和缺血发作，改进生活质量目:20第20页药品治疗减轻症状、改进缺血预防临床事件、改进预后 受体阻滞剂 硝酸酯类药品 钙拮抗剂 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)21第21页- 阻滞剂抑制受体 mvo2从小剂量开始，使静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min

8、。 只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛初始治疗药品。变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂。 绝对禁忌症：严重心动过缓解高度房室传导阻滞、窦房结功效紊乱、有显著支气管痉挛或支气管哮喘患者。相对禁忌症：外周血管疾病、严重抑郁。22第22页惯用受体阻滞剂药品名称惯用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔102Omg25-100mg50-2OOmg255Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性23第23页硝酸酯类作用：扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心

9、肌 氧耗 扩张CA，增加CA侧支循环常联合负性心率药品如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。心绞痛发作时：舌下含服或喷雾用硝酸甘油缓解症状。慢性长久治疗：长久有效硝酸酯类。注意耐药现象。24第24页钙拮抗剂作用： 扩张CA，增加心肌氧供； 抑制心肌收缩力，mvo2药品名称惯用剂量服用方法硝苯地平控释片（拜心同）氨氯地平 (络活喜施慧达)非洛地平（波依定）尼卡地平（佩尔地平）地尔硫卓普通片（合心爽）地尔硫卓缓释片（合贝爽）维拉帕米普通片（异搏定）维拉帕米缓释片（长久有效异搏定）3060mg5l0mg5l0mg40mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg

10、每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服25第25页使用钙拮抗剂提议/注意事项对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主心绞痛，钙拮抗剂是一线药品。 受体阻滞剂和长期有效钙拮抗剂联适用药比单用一个药品更有效。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂联适用药能使传导阻滞和心肌收缩力减弱更显著，要尤其警觉。 注意禁忌症：显著LVHF、AVB。26第26页减轻症状、改进缺血药品治疗提议I类: 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。 使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择剂型及给药次数应能二十四小时抗心肌缺血。 当不能耐受受体阻滞剂或受

11、体阻滞剂作为初始治疗药品效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状治疗药品。 当受体阻滞剂作为初始治疗药品效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。 合并高血压冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药品(证据水平B)。IIa类:当使用长期有效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长期有效钙拮抗剂换用或加用长期有效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意防止耐药性产生(证据水平C)。IIb类:能够使用代谢类药品曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药品不能耐受时替换治疗(证据水平B)。27第

12、27页阿司匹林经过抑制TXA2合成抗血小板聚集。最正确剂量范围：7515Omg/d。可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡风险。 主要不良反应：胃肠道出血、对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷作为替换治疗。28第28页氯吡格雷选择性地、不可逆地抑制血小板ADP受体，有效地降低ADP介导血小板激活和聚集。 惯用维持剂量为75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证患者。29第29页受体阻滞剂各种受体阻滞剂对死亡率影响荟萃分析显示，心肌梗死后患者长久接收受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24。 使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐层增加剂量，以能缓解症状，心率

13、不低于50次/min为宜。30第30页调脂治疗作用： 全方面调/降脂 调/降脂外作用 改进内皮功效； 降低炎症反应； 稳定斑块；分类及使用方法：他汀类： 洛伐他汀(美降之)2040mg QN 普伐他汀(普拉固)2040mg QN 辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN 氯伐他汀(来适可)4080mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐LiPitor)1080mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 血脂康 36# tid贝特类： 非诺贝特(立/力平酯)0.2 QN31第31页调脂治疗标准冠心病患者LDL-C目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl)；极高危患者(确诊冠心病合并

14、糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药品和一个贝特类药品(非诺贝特)或烟酸。 高危或中度高危者接收降LDL-C药品治疗时，治疗强度应足以使LDL-C水平最少降低30-40。在应用他汀类药品时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发觉药品可能引发肝脏损害和肌病。 32第32页血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)作用：能逆转左室肥厚、血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，降低斑块破裂和血栓形成；可改进内皮功效，并有利于心肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力学，降低交感神经活性，在降

15、低缺血性事件方面有主要作用。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功效不全高危患者应该使用ACEI。33第33页临床惯用ACEI剂量与使用方法药品名称惯用剂量服用方法卡托普利(开搏通)培哚普利（雅施达）贝那普利（洛丁新）西那普利 （一平苏）福辛普利 (蒙诺)12.550mg48mg10mg2.5-5mgl0mg每日3次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服34第34页改进预后药品治疗提议I类: 无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。 全部冠心病稳定性心绞痛患者接收他汀类药品治疗，LDLC目标值2.60 m

16、mol/L(100mg/dl) (证据水平A)。 全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功效不全、高血压、心肌梗死后左室功效不全患者，使用ACEI(证据水平A)。 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平A)。IIa类: 有明确冠状动脉疾病全部患者使用ACEI(证据水平B)。 对于不能使用阿司匹林患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替换治疗(证据水平B)。 有明确冠状动脉疾病极高危患者(年心血管死亡率2)接收强化他汀类药品治疗，LDLC目标值2.07mmol/L (80mg/dl)(证据水平A)。IIb类:糖尿病或代谢综合征合并低HDLC和高甘油三脂血症患者接收贝特类或烟酸类药品治疗(证据水平B)。35第35页非药品治疗血管重建治疗顽固性心绞痛非药品治疗 外科激光血运重建术 增强型体外反搏 脊髓电刺激 经皮冠状动脉介入治 疗(PCI) 冠状动脉旁路移植术(CABG) 36第36页PCI对于低危稳定性心绞痛患者，包含强化降脂治疗在内药品治疗在降低缺血事件方面与PCI一样有效。对于