痴呆的诊断和鉴别诊断

1、痴呆诊疗和判别诊疗协和医院神经科李红戈第1页年纪相关认知功效减退记忆和信息处理速率减慢学习能力下降，找词困难非进行性，不影响ADLs.与额叶功效障碍相关全部记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年”第2页轻度认知功效障碍介于正常老年与痴呆中间期有认知功效障碍但不严重尚不影响ADLs可能为痴呆前期发展为AD风险增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls).AD 治疗可能减慢进展速度需随访第3页痴呆多项进行性认知功效下降和行为衰退: 记忆 语言 空间视觉 抽象思维 判断力 情绪与个性（人格）影响社会和职业功效 (ADLs).排除谵妄状态第4

2、页痴呆：判别诊疗皮质变性性 AD 额颞叶性痴呆血管性 多发性大血管梗塞 单支血管梗塞 腔隙性脑梗塞 Binswanger病 CADASIL帕金森相关痴呆： Parkinson病 Lewy小体痴呆 进行性核上性麻痹 多系统萎缩感染相关痴呆 沅蛋白疾病 神经梅毒 AIDS痴呆 慢性脑膜炎(TB, 真菌) Lyme病, 病毒性脑炎第5页中毒性、代谢性脑病 药品诱发痴呆 酒精中毒性痴呆 重金属中毒 Vit B12, 叶酸缺乏 Cushing, Addison病 甲状腺功效亢进、减退 肝肾功效不全 副肿瘤综合征 (边缘叶脑炎)本身免疫/炎症 Bechet氏病 多发性硬化 SLE 颞动脉炎/其它CNS脉管

3、炎外伤性痴呆 闭合性脑外伤 慢性硬膜下血肿 拳击手痴呆其它 正颅压性脑积水 海马硬化 CNS肿瘤第6页Alzheimer病起病隐袭，进展迟缓 临床特征： 语言障碍 (早期): 命名性/流利性失语/感觉性失语/了解力下降 近事记忆障碍/学习困难 失用 失认 失读 行为异常 (可发生于认知障碍之前) 妄想/幻觉 50% 自知力缺乏第7页血管性痴呆血管损伤造成痴呆痴呆第二大病因 (10-20%).诊疗依据: 卒中伴发认知功效缺损 症状突发、阶梯样进展 神经系统阳性体征 影像学梗塞灶临床表现取决于梗塞部位第8页MID与AD判别MIDAD起病急，高血压病史隐袭病程阶梯进展, 卒中史迟缓进展早期症状神经衰

4、弱症状近事记忆障碍精神症状近记忆障碍为主，自知力保持较久，个性改变轻，情感脆弱全方面性痴呆，早期丧失自知力，个性改变显著，远近记忆均差，冷淡神经症征局灶体征早期无CT、MRI多发梗塞，腔隙弥漫性皮质萎缩Hachinski评分7 40 min.初诊: 病史 体检 药品史 必要试验室检验随诊安排: 精神状态检验/认知功效评定 完整神经系统检验 试验室检验复查 必要影像学检验第16页I. 病史: 病史采集：患者和家眷 自述记忆力下降与今后痴呆进展并无相关性 家眷、同事汇报记忆力下降更能反应当前及未来痴呆进展情况 病史重点: 认知损害 行为异常 功效损害第17页A.认知损害: 时间, 特征, 进展模式

5、 与发病时间相关生活事件 学习能力、对新事物回想B.行为异常 最为引人注目标症状 记忆障碍有时被忽略 妄想、幻觉、心境异常 人格改变 (兴奋, 易激惹、易怒、激动、焦虑)C.功效障碍 评价患者社会功效和基本功效 了解患者以前能力 使用标准量表 (Instrumental ADL Scale)第18页II. 药品史III. 家族史和社会经历IV. 体检: 神经系统检验: 局灶神经系统体征 帕金森体征: 齿轮样强直、震颤 步态 眼球运动第19页V. 精神状态检验: 意识水平、定向力、注意力、语言、近事和远事记忆、空间视觉、情绪/人格 标准量表 (MMSE, etc). 不一样量表敏感性和特异性取决

6、于不一样人群 与教育和文化相关 有益于痴呆诊疗 有益于随访评定第20页Mini Mental Status Examination 最为惯用于临床 最大30分 评分24 支持痴呆 (sens 87%/spec 82%). 对轻症患者不敏感第21页VI. 神经心理学测试 有利于区分 age-related vs MCI vs dementia. 有利于 “灰色” 患者判断: MMSE scores 20-25 功效障碍在 MMSE评定项目以外 MMSE评分低，功效障碍轻 确定/排除 “假性痴呆” 帮助缩小痴呆判别诊疗范围第22页Step 2:Problems presenting as memo

7、ry loss 正常老龄 MCI 抑郁 谵妄 卒中 运动迟缓 意志缺乏 癫痫 白天思睡过分 遗忘综合征第23页Step 3:What is the nature of the dementingdisorder? AD: 60-80% Vascular “multi-infarct” dementia: 10-20% Parkinsons disease and related dementias: 5% Frontotemporal degeneration Potentially reversible causes: Medication induced Alcohol related M

8、etabolic disorders Depression NPH Remember: Dementia frequently has multiple causes.第24页Laboratory testing: 血常规 电解质 B12, 叶酸 TSH BUN/Cr LFTs HIV, ESR, 毒物, 重金属, 药品: 必要时 腰穿: 55y, 快速进展,免疫抑制,少见痴呆: High CSF protein 14-3-3 96sens/99spec for C-J disease. High CSF tau and low Amyloid1-42 proteins. EEG 基因检测ApoE4: 有痴呆家族史第25页Neuroimaging: CT or MRI i