精神疾病的药物治疗

1、精神疾病药品治疗第1页概述精神药品分类惯用精神药品精神药品使用标准常见精神药品副反应及处理第2页精神卫生服务：公共 ？私密？很久以来：精神卫生被认为更多是私人事情 悄悄看病 偷偷服药 隐藏病史 含混解释个体成功经验极难复制和推广 第3页现行国家精神卫生政策和相关政策第4页国家精神卫生政策4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布中国精神卫生工作规划（-20)年9月，国务院办公厅转发关于深入加强精神卫生工作指导意见2011月，国务院同意成立“精神卫生工作部际联席会议制度”201月，卫生部等17部门颁发全国精神卫生工作体系发展指导纲要（20-20）2011月，卫生部颁发重性精神疾病管理治疗工作规

2、范第5页相关政策农村贫困患者医疗救助（，民政部、卫生部、财政部）城市贫困患者医疗救助（年，国务院办公厅）城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见（20，民政部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）精神疾病小区管理和居民心理健康指导工作纳入小区公共卫生服务，政府负担补助经费（20，财政部、国家发改委、卫生部）重性精神疾病患者管理服务规范（20，卫生部国家基本公共卫生服务规范）第6页卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见 -.7.7二、主要任务：（一）制订和实施基本公共卫生服务项目 : 现阶段，国家基本公共卫生服务项目主要包含：建立居民健康档案，健康

3、教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等第7页重性精神疾病管理？重性精神疾病管理: 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导卫生部关于印发国家基本公共卫生服务规范（）通知 -.10.10重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病管理治疗规范.11.3第8页精神卫生工作内容？ 我国精神卫生工作既包含防治各类精神疾病，也包含降低和预防各类不良心理及行为问题发生。 中国精神卫生工作规划（2002-年）卫生部、民政部、公安部、中残联4月联合公布第9页精神卫生服务: 公共卫生服务近我

4、国精神卫生逐步纳入公共卫生领域精神健康是包括全人群精神疾病带来疾病负担是严重精神疾病能够预防和治疗防治各类精神疾病、促进精神健康是精神卫生工作中最主要两个部分，这项工作关系到社会友好与发展第10页精神卫生服务需求？重性精神疾病患者 11600万常见精神障碍 15岁以上成年人14心理行为问题 比如:互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康 13亿人口第11页病前期前驱期精神病缓解复发起病发作复发二级预防 治疗三级预防 治功效损害及全程管理以前我们关注第12页病前期前驱期精神病缓解复发起病发作复发初级预防小区宣传健教教育媒体合作早期干预二级预防全程干预规范治疗功效管理预防残疾三级预防综合治理功效康复

5、无缝服务预防复发现在我们关注功效损害及全程管理第13页精神病人职业训练婚育问题经济保障专科医疗住房问题心理调试教育问题法律问题生活技能社会歧视人际关系通科医疗第14页概述 精神疾病治疗经历了漫长发展过程，19世纪以前基本是个空白从20世纪开始精神疾病治疗有了较大发展。20世纪30年代出现了躯体治疗、物理治疗，如胰岛素休克、电休克、发烧治疗、水疗第15页第16页第17页第18页20世纪50年代氯丙嗪问世，精神科治疗历史性突破奠定了精神病药品治疗基础，精神疾病治疗迈入了当代科学发展道路，大批精神病人从医院回到了家庭、社会。至20世纪80年代第二代抗精神病药品研发和推出，使精神疾病治疗又迈上了新台阶

6、。第19页何为精神药品？精神药品治疗是以化学药品为伎俩，对紊乱大脑神经化学过程进行调整。最终目标：到达控制精神病性症状，改进和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提升生活质量。凡对中枢神经系统有高度亲和力，能改进病人认知、情感、行为药品都属于精神治疗药品简称精神药品，或精神活性药第20页精神药品在中枢系统主要作用中脑网状结构激活系统边缘系统中杏仁核、海马、丘脑下部锥体外系苍白球、纹状体等主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体相关第二代抗精神病药品不但作用于多巴胺系统，同时还阻断羟色胺系统。第21页精神药品命名和分类精神药品种类繁多，有不一样分类系统当前分类多采取以临床应用为主，化学

7、结构或药理作用为辅标准这些划分，是人为和相正确，它们之间有重合、有交叉。（如一些抗精神病药兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）第22页第23页精神药品按临床作用分类抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状药品抗抑郁药：主要用于治疗各种抑郁状态药品心境稳定剂：对躁狂状态、抑郁发作含有治疗和预防复发作用，又不会引发躁狂或抑郁转相或造成发作变频药品抗焦虑药：主要用于缓解焦虑、担心情绪药品第24页抗精神病药分类：按化学结构酚噻嗪类氯丙嗪硫杂恩类泰尔登哌嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪丁酰苯类氟哌定醇、五氟利多苯酰胺类舒必利二苯氧氮平类氯氮平其它类奥氮平、利培酮、喹硫平

8、、齐拉西酮、阿立哌唑等第25页抗精神病药 其它分类传统抗精神病药品（经典） 新型抗精神病药品（非经典）第一代抗精神病药品： 氯丙嗪、奋乃静、太尔登、五氟利多等 第二代抗精神病药品： 氯氮平、利培 酮、奥氮平、奎硫平等新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵第26页抗抑郁药分类：单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明四环类马普替林、米安色林SSRI类氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明SNRI文拉法辛、度洛西汀NASSA米氮平等等第27页心境稳定剂分类碳酸锂抗癫痫药类丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平第28页抗焦虑类苯二氮卓类阿普唑仑

9、、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等第29页 惯用精神药品第30页抗精神病药氯丙嗪：适合用于各类有幻觉、妄想、行为紊乱、兴奋喧华患者普通从小剂量25mg/次开始逐步滴定加量，一日23次，治疗量普通400600mg/日药品副反应与剂量呈正相关，常见副反应为锥体处系反应，老年人、小孩使用应慎重剂量酌减长久大剂量使用，对心、肝、肾、血液系统等有一定影响，对孕妇及胎儿有致畸报道。第31页奋乃静：适应症为精神病性症状，幻觉妄想、思维、情感障碍等其镇静作用、锥外系副作用较氯丙嗪轻普通剂量1030mg/日老年病人也可酌情使用，但剂量不宜过大第32页氟哌啶醇：适应症

10、同上。可用于分裂症、躁狂症、躯体疾病所致精神障碍、儿童精神病患者等，是较经典抗精神病药品。口服惯用剂量1030mg/日，分23次口服，儿童、老人酌减；短效针剂用于兴奋、行为紊乱、治疗不合作者，剂量1030mg/日，分23次肌注；长久有效针剂氟哌啶醇癸酸酯（HD），适合用于自知力缺乏、治疗不合作、以及服药不方便者，剂量100mg/次，一月一次。常见副作用主要为锥体外系反应，肌肉注射后个别患者有急性肌张力障碍发生，长久使用可能出现迟发性运动障碍。第33页氯氮平:对阳性症状幻觉妄想、行为紊乱、阴性症状、难治性精神疾病都有很好效果,镇静作用最强。因其对血液系统有影响,可造成粒细胞缺乏,故应定时复查血象

11、,出现白细胞下降、粒细胞缺乏等应马上停药，对症处理。长久大剂服用，对心血管系统影响显著可致癫痫、体位性低血压、晕厥、EKG改变、T波低平、ST下移、猝死等发生。惯用剂量300mg/日左右。剂量与药品副作用呈正比，有临床研究证实300mg/日与600mg/日相比较，临床疗效基本相同，但600mg/日副作用尤以心血管副作用显著上升。老年人、青少年尽可能不选取，有心血管疾病者尽可能不选取，可造成体重上升，血糖异常等发生。不作为临床一线药品。第34页舒必利：对阳性症状及阴性症状都有很好疗效，尤其对缄默不语、拒食、拒药者违拗病人可静脉滴注100400mg/日，被称为药品ECT；口服普通0.61.2g/日

12、,分23次口服。个别病人晚上服用后影响睡眠,普通均白天服用,副作用相对较少,主要为锥体外系反应个别病人用药早期即可发生迟发性运动障碍，需多观察注意。.第35页利培酮：90年代上市，系第1个在国内上市使用第二代抗精神病药，可用于精神分裂症、情感障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神病、老年性精神病等疾病对阳性症状、阴性症状都有很好效果。镇静作用不显著，无显著心血管方面、肝、肾功效方面副作用。主要副作用有催乳素升高、静坐不能等，可造成闭经、月经紊乱等现象。该药有普通片剂、胶囊、口崩片、口服液、以及针剂等各种剂型，可依据患者不一样情况分别选取普通口服36mg/日，分为12次口服。对老年患者，躯体疾病所致

13、精神障碍患者剂量可酌减至12mg/日。国内有儿童精神障碍使用该药疗效满意临床经验介绍第36页奥氮平：适应症同上。对阳性、阴性症状都有很好疗效，安全性较高有轻度镇静作用，无显著锥体外系反应。副作用主要为体重增加，可能造成糖、脂代谢异常普通剂量520mg/日，1日1次，晚上睡前服用，个别病人可加至30mg/日第37页奎硫平：适应症同前。可用于分裂症、分裂情感，双相障碍以脑器质性障碍等特点为副作用不显著，并有轻度镇静作用，对体重增加影响不大，可用于老年患者口服剂量0.40.8/日，分23次口服改进失眠可用小剂量25mg第38页齐拉西酮：适应症同上。特点为对阳性、阴性症状都有效对体重几乎无影响口服剂量

14、80160mg/日，分23次服用。须于餐后马上服药，可增加生物利用度注意剂量稍大时定时复查EKG，有服药后造成Q-T间期延长报道第39页阿立哌唑：适合用于精神分裂症和分裂情感性精神障碍等。对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其它抗精神病药相当，可改进情感症状及认知功效常见不良反应为头痛、兴奋、焦虑、静坐不能、恶心口服剂量1020/日，分23次口服第40页抗抑郁药：阿米替林：适合用于抑郁症、焦虑症、强迫症、分裂症后抑郁、躯体疾病所造成情绪低落、焦虑不安等症状剂量50250mg/日，分23次服。抑郁症、焦虑症、强迫症治疗剂量稍大，躯体疾病所致焦虑抑郁状态剂量酌减常见不良反应为过分镇静、体位性低血压、口

15、干、便秘、视物含糊等抗胆碱能不良反应第41页氯咪帕明：适应症同剂量50250mg/日，分23次服常见不良反应为过分镇静、体位性低血压、口干、视物含糊等抗胆碱能及抽搐等不良反应第42页氟西汀：主要用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、创伤后应激障碍等，是SSRI类中第一个上市药无显著镇静作用，半衰期较长天抗抑郁惯用剂量20 mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用；治疗强迫症剂量为mg/日常见不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、焦虑、性功效障碍。与其它药品间相互作用较多，老年患者不宜选取第43页舍曲林：适应症同上与药品间相互作用少安全性高，老年患者，有心血管疾病者可慎重选取惯用剂量50200 mg/日，

16、早餐后顿服，剂量大可分2次服用常见不良反应为胃肠为道反应、头痛、失眠、焦虑、性功效障碍。镇静作用较强第44页帕罗西汀：用于治疗抑郁症、强迫症、社交焦虑症等惯用剂量2040 mg/日，最大剂量50 mg/日常见不良反应为胃肠为道反应、头昏、性功效障碍。突然停药易引发停药反应。第45页西酞普兰：用于治疗抑郁症、惊慌障碍、躯体形式障碍等与它药适用时相互作用少，安全性高惯用剂量2060 mg/日，常见不良反应有恶心、腹泻、勃起障碍、失眠等。第46页文拉法辛：主要治疗抑郁症、强迫症、广泛性焦虑症等焦虑障碍，起效较快，通常12周内焦虑症状有显著改进，与它药适用时相互作用少，安全性高惯用剂量75225 mg

17、/日，早餐后顿服常见不良反应为胃肠道反应、血压轻度升高、性功效障碍。体重增加少。第47页米氮平：第一个去甲肾上腺素和羟色胺双重作用抗抑郁药适合用于治疗严重抑郁症起效快，依从性好，无抗胆碱能作用，性功效障碍少。有镇静作用，宜睡前服用有效治疗剂量1545 mg/日，晚上一次服用，或者早晚各一次常见不良反应为镇静、口干、头晕、疲乏、食欲增加、体重增加、体位性低血压等第48页心境稳定剂： 碳酸锂：本品含有稳定心境作用，其作用机制还未说明。可能系锂影响5HT摄取、合成、代谢和释放，使脑内5HT功效显著增强，而发挥其抗抑郁和抗攻击作用开始口服每次0.25g，每日3次。依据血锂浓度和服药反应，逐步增加剂量。

18、治疗剂量1.21.5g/日，分23次服。症状控制后减为维持量0.751.0/日,分23次服第49页常见胃肠道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、口渴等，神经系统反应有双手细微震颤、无力、反应迟钝、失眠、头痛、头昏、记忆减退，以及心电图异常等，长久应用可出现甲状腺肿及肾功效降低。如胃肠道症状加剧，震颤加重，出现癫痫样发作，应考虑锂中毒，严重者可出现意识障碍，呈急性脑器质性综合征服药期间可适当增加盐份摄入，或淡盐水送药。第50页丙戊酸镁（钠）：本品作用机制还未说明，可能与其抑制GABA降解、又能增加其合成、升高脑中GABA水平相关。使用剂量必须个体化。成人100200mg/次,1日3次。采取递增剂

19、量，治疗剂量6001800mg/日，分3次服。治疗血药浓度应调整在50100g/mL。儿童剂量，2030mg/（kgd），分3次服常见有胃肠道反应，恶心、呕吐、厌食。极少数病人出现嗜睡、脱发、无力、共济失调、淋巴细胞增多、血小板降低，含有致畸作用。罕有肝损害、肝酶增高第51页卡马西平：作用机制可能系因为本品作用于神经元钾、钠离子通道，降低高频重复放电，作用于突触和突触后传导开始剂量为天天100300mg,分23次服。逐步递增剂量，治疗剂量1000mg/日，分次服常见副作用为神经系统眼震、眩晕、视物不清、复视、共济失调、头痛等，并可出现嗜睡、不安、激惹、活动增多，胃肠道症状如恶心、呕吐、口干、便

20、秘、肝功效异常等。心血管系统副作用有房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞，低钠血症等第52页精神药品使用标准第53页精神药品使用标准1.一旦确诊，即开始药品治疗2 . 以单一用药为宜3.从小剂量开始，逐步加至治疗量，及最低有效剂量4.足量、足疗程治疗5.用药个体化6.长久维持治疗第54页精神药品使用标准7.特殊人群 老年人用药时需要考虑药品代谢慢、排泻慢、易产生不良反应等问题； 儿童使用精神药品标准上要低于成人常规剂量； 孕妇和哺乳期患者标准上防止使用精神药品，如必需用药品干预，应通知患者和家眷药品治疗对胎儿和婴儿危害，做到知情同意。 第55页精神药品使用标准8、有严重心血管疾病者应禁用及慎用

21、第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。9、急性肝炎、严重肾病、肾功效不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。10、血液病、造血功效不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药品，使用氯氮平期间要定时复查血象。第56页精神药品使用标准11、各种原因造成中枢神经抑制或昏迷者禁用。12肥胖、血糖增高、血脂增高等脂代谢异常患者尽可能防止使用氯氮平、奥氮平、舒 必利13.有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。第57页精神药品使用标准14、急性肝炎、严重肾病、肾功效不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。15、血液病、造血功效不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药品，使用氯氮平期间要定时复查血象。

22、16对于有各种躯体疾病患者，在治疗躯体疾病同时，使用精神药品时需要注意药品之间相互作用，药品代谢相互影响。第58页其它使用注意抗抑郁药还可抗焦虑、抗强迫抗抑郁药普通2-4周起效有转相风险（尤其三环类高），双相发作频繁者最好不用双相障碍抑郁发作者，使用抗抑郁药时一定要合并使专心境稳定剂第59页心境稳定剂作用柔和，治疗急性躁狂普通需合并抗精神病药新型抗精神病药也可用作情感稳定剂锂盐治疗量与中毒剂量靠近苯二氮卓类抗焦虑药久用易成瘾老人、孕妇、儿童、有各种躯体疾病者，使用时需慎重，酌减剂量，尽可能选取第二代抗精神病药品及SSRI类抗抑郁药第60页精神病药品副作用及处理第61页常见副作用：（1）镇静过分

23、：常见于首次用药者、老年人、体质瘦弱、有躯体性疾病、以及脑器质性障碍者。治疗前评定患者从小剂量开始滴定则可防止发生后可适当降低剂量或暂时停一次药。第62页（2）体位性低血压：轻症将病人放平，取平卧或头低位，即可恢复，无需应用升压药严重或重复低血压反应者，要考虑减药或更换影响血压较小药品。严重病例，应马上选取有效升压药，可用去甲肾上腺素12mg,加入5%葡萄糖溶液200500mL，静脉滴注。可告诫病人，服药后卧床1小时，起床宜迟缓，站立前最少等候分钟。改变体位时，若感觉头晕，应该尽快躺下体位性低血压者禁用肾上腺素升压。第63页（3）EPS：锥体外系症状是经典抗精神病药品在治疗中最常见不良反应绝大

24、多数患者在使用抗精神病药品到达一定剂量和时间后会发生含氟结构药品更易发生，如氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多等，氯丙嗪、舒必利、利培酮锥外系反应较轻氯氮平、奥氮平、喹硫平等则较少发生锥外系反应第64页常见椎外系反应有4种表现形式： 急性肌张力障碍、 静坐不能、 帕金森综合征、 迟发性运动障碍。 其出现时间往往与药品使用时间长短相关。第65页急性肌张力障碍：是治疗后发生最早锥体外系症状，发生率为221，多在用药后很快发生，男性多见展现不由自主、奇特表现，包含眼上翻（动眼危象）、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等惯用抗胆碱能药品如东莨菪碱0.3mg肌肉注射，可快速缓解第

25、66页静坐不能：多发于用药早期周或剂量较大时，发生率为20%以上患者感到躯体不能放松，需要运动，无法控制，从而造成坐立不安。临床上主要表现为往返走动、两腿不停踏步样运动、坐立不安、内心担心焦虑，不能保持静坐严重者可出现抑郁或自杀。常伴有肌张力增高。控制急性症状时候可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解。口服可用苯海索2mg天天23次；普萘洛尔10mg20 mg天天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，天天23次对症处理。第67页控制急性症状时可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解口服可用苯海索2mg天天23次普萘洛尔10mg20 mg天天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，天天23次对症处理第68页帕金森综

26、合征：是药品治疗后最常见药品副反应，发生率1340%，多发生在用药治疗后46周或者剂量大时临床主要表运动不能，静止性震颤，肌强直三大症状。另外还有“面具脸”，屈曲体位，前冲性小步步态，双手不摆动，动作呆滞，多汗，皮脂溢出。严重者有口齿不清，吞咽困难，运动不能，影响其言语，进食和日常生活经常继发焦虑，抑郁情绪治疗可用先东莨菪碱碱0.3mg肌注，然后口服抗胆碱能药品，同时降低抗精神病药量或者换用其它药品治疗，并予输液等支持治疗，加速药品排泻第69页迟发性运动障碍:是抗精神病药品治疗所致最严重锥体外系不良反应，是一个慢性锥体外系症状可能与多巴胺受体长久阻断后超敏相关长久治疗患者中迟发性运动障碍发生率

27、15左右，多见于女性、老年、脑部患者有器质性疾病和长久服用抗精神病药品者第70页迟发性运动障碍临床特征为：口面部吸吮肌、躯干和四肢不自主运动。详细表现为不自主嚼咀、吸吮、鼓腮、舐舌、歪颈、躯干和肢体舞蹈样动作，严重者有讲话构音不清，进食困难在做其它自主动作时不自主动作往往会减轻或消失第71页迟发性运动障碍一旦发生，治疗比较困难；即使停用抗精神病药品，迟发性运动障碍也会长久存在预防迟发性运动障碍发生是非常主要。早期发觉、及时停药普通能够缓解，但也有难于恢复患者详细治疗方法：停用或降低原来使用抗精神病药品，或者换用其它类型、锥体外系症状少抗精神病药品停用抗胆碱药品安坦异丙嗪2550口服或肌注苯二氮

28、卓药品稳定患者情绪，减轻迟发性运动障碍症状第72页严重副作用：（1）恶性症状群：是一个少见、病情严重、可能致死不良反应。发生率0.012%，发病突然，可发生在治疗任何时间，发病机制不清临床特点为：连续高热，肌肉强直、意识障碍、心血管症状和自主神经功效紊乱等精神药品加量过快、用量过大、各种药品适用、短时间内频繁换药、脱水、营养不良、合并躯体疾病以及气侯酷热等原因，可能与恶性症状群（恶性综合征）发生、发展相关第73页试验室检验可有异常，如肌酸磷酸激酶（CPK）升高、白细胞升高、肝脏各种酶异常、水电解质紊乱等，通常在72h抵达高峰，可出现各种并发症如肺水肿、心肌梗死、肾功效衰竭。死亡率高达11%-30%，症状越持久，死亡率越高。第74页治疗办法：马上停用抗精神病药品对症处理：补液、促进和加紧抗精神病药品排泄、降温、纠正酸碱平衡失调、纠正水电解质紊乱等可使用肌肉松弛剂硝苯夫海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗第75页（2）癫痫发作：许多药品可引发癫痫发作，尤其是有癫痫史患者药品大剂量时轻易发生。常见药品有氯丙嗪、氯氮平等，故临床上剂量不宜过大使用抗癫痫药品能够控制和预防癫痫降低剂量、换药、停药第76页（3）心血管、EKG改变：多与剂量相关，多为可逆性，严重造成猝死发生经对症处理，通常能够恢复正常临床主要表现为：体位性低