高级急救技能课件

1、 高级急救技能 Advanced Skill解放军第四一一医院急诊科王唯坚 呼吸道技能 Airway Skill初步步骤评估呼吸：看，听，感觉 无呼吸？呼吸不恰当？如果没有自主呼吸，给予患者适当体位，头颈抬高，下巴抬起，重新评估呼吸，如果仍然没有呼吸，开始协助换气。辅助呼吸的危害胸部有顺应的弧线，胸部在低容量时较容易扩张，在高容量时较紧张，太用力的换气会扩充胸部导致较难换气，如用力过度会产生更多的充气，充气的胸部有较高的胸腔内压力，辅助呼吸的危害高的胸腔内压压迫腔静脉，导致回心血量下降，心脏是一个泵，进来少，出去少，导致血压下降，用力的换气导致对食道括约肌肌张力有过多的压力，胃部膨胀，容易引起

2、反流和吸入气道，病人如有肥胖，胃充满则会增加危险。辅助呼吸的危害胃部的膨胀导致腹压上升，腹压上升抑制横膈的活动使使用呼吸皮囊更加困难，换气更用力将导致更多的胃部膨胀，过度换气导致碱中毒，碱中毒导致脑血管痉挛，血管痉挛导致流到脑部的血流减少。皮囊阀门面罩这是一项非常重要的呼吸技能为病人摆体位，如病人能承受给予口腔导气管，给予面罩应包含鼻部，采用E技巧或使用双手抓紧，施压环壮软骨。带氧气来源的皮囊阀门面罩每分钟给予1012次呼吸下（或46秒一次呼吸情况下）可在2秒内给予每公斤体重67ml的潮气量，每公斤体重6ml的潮气量可导致清楚可见的胸部起伏，皮囊有1600ml的容量，对一个中等体重的成人而言，

3、6ml/公斤等于400600ml容量，高潮气量的氧气是每分钟812升/分。问题解决如不能适当换气在重新摆位后，再试一遍，检查面罩的紧密性，正确与否，并再试一遍，插入口的气道辅助器，并再试一遍，检查有无异物，去除异物，并再试一遍，考虑是否出现没有被发现的外伤或喉炎。插管的优点紧密的辅助呼吸减少胃部膨胀及吸入，降低死腔，可允许更可靠及正确的换气，可减少过度的控制面罩的紧密性以允许或改善病人的活动性或其它的操作，能以呼吸机辅助病人呼吸。插管时如何避免问题千万不要超过您插管时间（30秒），使用皮囊换气，而后再试一次，不要尝试太多次，让您同事尝试或恢复使用皮囊换气或其它的呼吸辅助，无论何时都应该先给氧，

4、经常准备好计划B,当您准备搬移、转运病人时，再检查一次，千万不能发生插管脱落或移位。何时插管您应该对任何有呼吸困难或呼吸停止者能承受操作者进行插管依病人情况可以决定就地插管或先转移病人而后再插管，但绝对要处理病人的换气不良先给氧氧在肺部是20%，氮气80%目标是以氧气替换氮气给予含100%的氧气的2分钟自主呼吸4次含100%氧气的潮气量换气问题：较难给予以皮囊给予足够的潮气量换气而不膨胀谓部，因此需要多于4次的换气先给氧问题：在充血性心衰解、慢性肺阻塞、或肺炎病人，先给予氧的做法也许不太完全可行但仍可节省急救时间及预防低血氧症无论何时先提供氧如果只看到一片粉红喉头镜太深也许看到食道后退喉镜会看

5、到会咽部插管，也许要重新稍微调整位置以便有好的视觉如果只看到一片粉红也许喉头镜不够深看到舌头放松喉头镜的压力检视呼吸声门后插管如仍有问题，使用较大的喉头镜如果只看到一片粉红咽喉也许在前侧喉部施压可以看到咽喉拒绝将颈部再伸展而是用毛巾在枕部以达好的位置这真的有帮助如只能看见咽喉前侧但不能将气管插管插入使用气管插管探条并非每次有效最好是将气插管朝右嘴角抬起插入可以在手指上移动插管往前可叫助手拉病人的右颊确诊插管的正确位置给予第一次呼吸时首先听诊胃部如听到胃空气声而且没有胸部起伏，立即拔管及时用皮囊换气30 秒如没听到胃空气声，听诊胸部左右前后侧，及胃部如有疑问，以喉头镜检视确诊插管的正确位置如仍有

6、疑问，拔管，皮囊换气30 秒，再插管，可以重复气管二氧化碳侦测器，可以辅助使用假阴性；死亡病人没有二氧化碳，或有较大的功能性死腔喝过碳酸饮料胃部有二氧化碳确诊插管的正确位置气管插管内有雾气是好的但不是可靠的特征从插管内有呕吐可以是来自以前的吸入而不绝对代表食道插管呼吸音较难听到绝对不要只依赖一种方法确定每一件事都好确诊插管的正确位置持续的重复检查插管位置胸部起伏生命体征无误，注意无法解释的心律加速检查氧饱和度胃部膨胀、青紫、心律缓慢、低血压是晚期体征而且不应出现固定气管插管必须克服出汗、血液、及留有胡须的不同病人单用胶带是不足够也许需要使用颈椎固定器以协助固定插管（c领，沙包等）气喘或慢性肺阻

7、塞病人必须允许有多于的时间呼气降低到6-8次呼吸每分钟“允许高碳血症”可以将皮囊撤离以促进呼气可以挤压胸部以促进呼出留置气体或将胸部置于允许的依循弧度低部位心肺复苏及进展急救白金10分钟（EPTM）狭义EPTM：指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急救治的最初10分钟为止。它对于指导医生树立急诊专业的时间效价观十分重要。广义EPTM：指紧急事件发生为起点，到最初10分钟为止。它具有十分重要的社会意义。基本生命支持（BLS）A：Airway 打开气道B：Breathing 人工辅助呼吸C：Circulation 恢复循环D：Defibrill

8、ation 早期电除颤BLS简单却最重要的核心BSL10分钟,存活率20.7%,CPR的有效性是复苏成功的关键,强调不间断地心脏按压,复苏指南2000:心脏按压频率100次/分,按压/通气为15:2复苏指南2005:按压/通气为30:2高级生命支持（ACLS）基本生命支持用附属机械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环心电监测和12导联心电图建立和维持静脉通道尽快明确心脏和呼吸停止的原因并对症治疗早期ACLS与复苏后问题肾上腺素仍为复苏一线选择用药,对电转复或加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮,无论有无心脏活动,阿托品可以增加心脏停搏患者自主循环的恢复和存活率,动脉血PO2并不反映静脉血PO

9、2低,静脉pH和PCO2比动脉血气更能反映实际情况,呼末CO2监测可能安全、有效地评价CPR时心排出量，并作为CPR自主呼吸恢复的预后指标。早期ACLS与复苏后问题自主循环恢复并血液动力学稳定患者应给1224小时3234C的低温治疗，可改善心脏停搏后神经预后及存活率。心肺复苏后危重患者应常监测血糖变化，高血糖者应输注胰岛素控制，需机械通气的患者控制血糖4.46.6mmol/L早期ACLS与复苏后问题复苏后对心血管系统的评估：生命体征、尿量、心电图、胸片和生化指标等。复苏后心血管系统的处理：血管活性药物应用等。链式流程复苏初步快速判断病情：创伤评分系统呼吸的阶梯化管理：气管插管或切开进行呼吸支持中心静脉通路：静脉通路建立2分钟，中心静脉穿刺置管35分钟全面系统检查：CRASH PLAN改良氧利用率判断危重程度，确定性救命手术。当你看到心电图呈一直线，你首先要做的操作是什么？开始心肺复苏气管插管检查第二导联开始静脉输液病例164岁男性被发现摔倒在地3分钟，无脉搏呼吸发现4分钟后开始救治在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR，在距离3米远的地方有心脏监护设备和除颤仪，此时你应该做什么？最初心律为室颤怎么办？你进行了三次除颤但心律没有改变，下一步该怎么办？你想应用肾