重视bph诊疗 规范临床实践-老年科病例

1、重视BPH诊疗 规范临床实践老年科病例2013 BPH 专题继续教育项目病例一9/5/2022 12:13 PM2患者情况周某，男，80岁 现病史 近2年有尿频、夜尿增多2-3次/夜、排尿费力、尿不尽感，未诊治； 2周前症状加重，排尿困难、尿潴留型糖尿病10余年， 2周前症状加重，胰岛素强化治疗 既往史口干、多饮、多尿10余年，未服药高血压病史6年，未规律用药血脂代谢异常10余年，未服药9/5/2022 12:13 PM39/5/2022 12:13 PM4Q1：您对该患者出现的下尿路症状的变化有何考虑？A.糖尿病进展所致排尿症状变化B.良性前列腺增生BPH导致的排尿症状C.上述都有可能问题与

2、讨论？BPH是引起老年男性LUTS中最常见的一种良性疾病老年男性下尿路症状LUTS的最常见病因是良性前列腺增生症BPH9/5/2022 12:13 PM5年龄是BPH的临床进展的高危因素9/5/2022 12:13 PM6Berry SJ, et al. J Urol. 1984 Sep;132(3):474-9.BPH发病率随着年龄增长而升高；60岁以上将有半数以上发生前列腺增生，80岁以上将有高达88%经历排尿困难BPH：良性前列腺增生糖尿病引起的排尿障碍糖尿病性膀胱病是糖尿病引起的一种泌尿系统并发症，与支配膀胱神经和逼尿肌病变相关，发生率高达66.9%其主要表现为膀胱感觉减退、膀胱容量增

3、加、顺应性增加以及逼尿肌收缩力下降。也可表现为逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱患者表现的排尿症状有排尿困难，尿频，尿急等9/5/2022 12:13 PM7KITAMI K. Jap J Urol,1991,82(7):1074-1083.糖尿病加重BPH9/5/2022 12:13 PM8Sarma AV,et al.Curr Urol Rep.2009,10(4):267-75.IGF：胰岛素样生长因子糖尿病相关胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高血糖增加前列腺平滑肌张力，促进前列腺增生/肥厚糖尿病加重BPH下尿路症状9/5/2022 12:13 PM9Burke JP， et al. Urology

4、.2006, 67(1):22-5.代谢综合征加速前列腺体积增大9/5/2022 12:13 PM10Cuneyt Ozden，et al. European Urology, 51(2007):199-206.第二组无代谢综合征，n=40中位数范围第一组代谢综合征，n=38中位数范围年龄岁 5050-83 6050-72 0.178 IPSS 2010-32 2010-33 身高cm 167155-189 169155-185 体重kg 8558-100 50-100 BMI(kg/m2 腰围cm 9680-115 9584-113 臀围cm 85-135 10995-133 TP体积ml

5、04 TZ体积ml 年TP增长率ml/年 0.018 年TZ增长率ml/年 0.029 P值aBMI:体重指数；BPH：良性前列腺增生；IPSS:国际前列腺症状评分；TP：总前列腺；TZ：过渡区；WHR:腰臀比a：Mann-whitney U 检验P0.05.伴代谢综合征的BPH患者PSA更高9/5/2022 12:13 PM11Cuneyt Ozden,et al. European Urology,51(2007):199-206.第二组无代谢综合征，n=40中位数范围第一组代谢综合征，n=38中位数范围葡萄糖mg/dl 75-334 9373-280 0.005 HDL-胆固醇mg/dl

6、 3728-61 4226-72 0.0001 LDL-胆固醇mg/dl 75-334 12476-212 总胆固醇mg/dl 119-295 195128-294 甘油三酯mg/dl 48-866 10041-324 PSA(ng 0.049 胰岛素IU/ml 0.0001 P值aBPH：良性前列腺增生；HDL:高密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白；PSA：前列腺特异抗原a：Mann-whitney U 检验 P0.05.9/5/2022 12:13 PM12Q1：您对该患者出现的下尿路症状的变化有何考虑？A.糖尿病进展所致排尿症状变化B.良性前列腺增生BPH导致的排尿症状C.上述都有可能问题

7、与讨论？A1: 排尿症状变化的原因BPH始终应作为老年男性出现LUTS症状第一考虑 该患者排尿症状变化的原因两种疾病均应考虑 糖尿病性膀胱病并不少见， 但对于老年男性患者，BPH的发病率更高，始终应作为第一考虑Q1：您对该患者出现的下尿路症状变化有何考虑？A.糖尿病进展所致排尿症状变化B.良性前列腺增生BPH导致的排尿症状C.上述都有可能9/5/2022 12:13 PM13Q2：如需确诊，您认为该患者以下哪些检查必须的？A. IPSS评分B.直肠指诊超 D.尿流率E.尿动力学检查问题与讨论？F.尿常规 G.血PSA H.KUB+IVPI.CT CUA：BPH推荐诊断项目为明确BPH/LUTS

8、诊断，应做以下评估病史询问：主观症状诊断IPSS生活质量评分客观症状诊断直肠指诊尿常规血清PSA超声检查尿流率检查9/5/2022 12:13 PM14老年科BPH患者初诊时检查项目的接受度9/5/2022 12:13 PM15刘明等.中华老年医学杂志.2009,28(7),597-601.认为最需要的检查项目：前列腺超声检查血清PSA检查尿常规检查最不愿接受的检查：直肠指诊()尿流率检查()加强疾病相关的健康咨询或宣教原因：痛苦或不舒服老年科医生初诊项目实际执行情况9/5/2022 12:13 PM16刘明等.中华老年医学杂志.2009,28(7),597-601.中国老年科医师：尿常规 (

9、93)血清PSA (89.3)经腹前列腺超声 (87)直肠指诊)IPSS(60)尿流率 (32)经直肠前列腺超声 (13)老年科医生临床工作与BPH指南中的建议仍存在差距9/5/2022 12:13 PM17问题与讨论？A2：推荐检查项目Q2：如需确诊，您认为该患者下列哪些检查必须的？A. IPSS评分B.直肠指诊C.B超 D.尿流率E.尿动力学检查F.尿常规 G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.MRI ABCDFG为推荐项目 尿动力学检查不作为初诊常规检查Q2：如需确诊，您认为该患者下列哪些检查必须的？A. IPSS评分B.直肠指诊C.B超 D.尿流率E.尿动力学检查F.尿常规 G

10、.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.MRI实际情况该患者的检查结果：腹软，无压痛，双输尿管走形区无压痛，双肾区无叩痛，耻骨上区无叩浊尿常规：确定是否有血尿、脓尿、糖尿、蛋白尿等该患者2周前症状加重伴肉眼血尿，血象增高，尿常规示红、白细胞满视野，诊为“尿路感染，急性尿潴留9/5/2022 12:13 PM18经直肠指诊直肠指检必要性客观了解前列腺大小、突入直肠程度、中央沟是否存、前列腺硬度、有无压痛、结节、腺体是否固定有助于鉴别：前列腺炎和前列腺癌患者经直肠指诊结果：前列腺 大，质软，未及结节 9/5/2022 12:13 PM19泌尿系B超符合前列腺增生双肾、输尿管、膀胱未见异常经直肠

11、前列腺探查：V=50ml，内腺大小27ml前列腺增大，回声不均匀，呈结节样改变CDFI示前列腺内部血流信号分布未见异常9/5/2022 12:13 PM20PSA测定对BPH和前列腺癌的临界值是4ng/mlPSA与前列腺体积、重量呈正相关PSA值越高，发生AUR和手术的几率越高保列治对于PSA的患者效果好该患者，游离，F/T比值：9/5/2022 12:13 PM21尿流率检查尿流率尿量在150ml-200ml时，进行该项检查较为准确最大尿流率Qmax：正常20ml/sBPH患者的Qmax降低10ml/s该患者Qmax：9/5/2022 12:13 PM22IPSS评分26分重度下尿路症状9/

12、5/2022 12:13 PM23在最近一个月内，您是否有以下症状？ 无 在五次症状中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感？0123452. 两次排尿间隔是否经常小于2h？0123453. 是否曾经有间断性排尿？0123454. 是否有排尿不能等待现象？0123455. 是否有尿线变细现象0123456.是否需要用力及使劲才能排尿0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？没有1次2次3次4次5次012345轻度0-7中度8-19重度20-35QOL评分6分严重影响生活质量9/5/2022 12:13 PM24生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意

13、还可以不太满意苦恼很糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？0123456诊断分析BPH为主要原因9/5/2022 12:13 PM25前列腺体积增大同时伴有尿路梗阻、刺激症状周某，男，80岁，口干、多饮、多尿10余年，未服药；高血压病史6年，未规律用药；血脂代谢异常10余年，未服药近2年有尿频、夜尿增多2-3次/夜、排尿费力、尿不尽感，未诊治； 2周前症状加重，排尿困难、尿潴留型糖尿病10余年， 2周前症状加重，胰岛素强化治疗尿常规：阴性经直肠前列腺探查：V=50ml，内腺大小27mlPSA：7.99 ng/mL，DRE：前列腺大，质软，未及结节最大尿流率：IPSS：2

14、6分重度下尿路症状生活质量指数QOL：6分严重影响生活质量9/5/2022 12:13 PM26Q3：如果上述结果中镜下血尿排除内科疾病，进一步检查发现为终末血尿，B超，IVP未见异常，膀胱镜检查前列腺三叶明显增生，膀胱、尿道内未见异常，您考虑血尿的原因是什么？问题与讨论？BPH并发血尿的原因BPH并发血尿并不少见，达20%64%BPH患者因反复血尿而接受手术者大于10%BPH并发血尿的主要原因为增生腺体新生血管形成9/5/2022 12:13 PM27Marshall S,et al.J Urol , 1993,149(6) : 1553-4.BPH并发血尿的诊断前列腺疾病并发血尿的诊断：属

15、排他性诊断，必须排除尿路其他可能引起出血的疾病尿三杯实验：多表现为终末血尿膀胱镜检查：可发现前列腺腺体增生，表面充血，有时可观察到前列腺表面小血管怒张、出血9/5/2022 12:13 PM289/5/2022 12:13 PM29Q3：如果上述结果中镜下血尿排除内科疾病，进一步检查发现为终末血尿，B超，IVP未见异常，膀胱镜检查前列腺三叶明显增生，膀胱、尿道内未见异常，您考虑血尿的原因是什么？问题与讨论？A3：血尿原因根据该患者的检查结果，排除内科性疾病以及肿瘤、尿路结石，故考虑良性前列腺增生BPH引起的血尿9/5/2022 12:13 PM30Q4： 对于该患者的治疗，您的首选是： A.

16、药物治疗 B. 手术治疗问题与讨论？关于等待观察9/5/2022 12:13 PM31临床实际CUA指南等待观察的适应症：轻度下尿路症状I-PSS评分7的患者，以及中度以上症状I-PSS评分8同时生活质量尚未受到明显影响的患者 国内主动就诊者大多症状较为明显，影响生活质量 等待观察主要适用于体检发现BPH但无明显症状者关于药物治疗9/5/2022 12:13 PM32临床实际CUA指南药物治疗BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量根据患者意愿应用或者续方，缺少规范的药物治疗关于手术指证的掌握9/5/2022

17、 12:13 PM33临床实际CUA指南手术指证： 重度下尿路症状影响生活质量 三个“反复，两个“合并反复尿潴留、反复血尿、反 复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水接受手术治疗是BPH疾病进展的最终表现形式老年科医师应大致了解BPH手术指证A4：治疗选择9/5/2022 12:13 PM34Q4： 对于该患者的治疗，您的首选是： A. 药物治疗 B. 手术治疗问题与讨论？该患者为初诊，目前无绝对手术指证，故可选择药物治疗Q4： 对于该患者的治疗，您的首选是： A. 药物治疗 B. 手术治疗9/5/2022 12:13 PM35Q5：假设该患者使用药物治疗，如何选择？ A.植物制剂B.单

18、用-受体阻滞剂C.单用5-还原酶抑制剂D.联合用药问题与讨论？关于植物制剂/中药9/5/2022 12:13 PM36临床实际CUA指南植物制剂极少单独使用，多与5-还原酶抑制剂或-受体阻滞剂联合使用 中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机 制尚未阐明 需要以循证医学原理为基础的大规模随机对照的 临床研究张祥华等.中华外科杂志,2008,46(15),1153-5.关于 受体阻滞剂9/5/2022 12:13 PM37临床实际CUA指南患者以及部分临床医师过份注重短期内症状的改善对BPH的临床进展性认识不足 适用于有下尿路症状的BPH患者能达到短期目标 但不能延缓疾病进展关于5 还原酶抑制

19、剂9/5/2022 12:13 PM38临床实际CUA指南会前问卷显示，近1/4的老年科医生对5-还原酶抑制 剂的指证以及治疗时间认识不足 适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者 能延缓疾病临床进展非那雄胺减少BPH患者血尿血尿停止时间与前列腺体积相关,前列腺体积越大，达到血尿治愈的时间越长有效治疗94%的BPH血尿患者53例中50例9/5/2022 12:13 PM39MC, Bingham JB,et al.J Urol 2002, 167:2489-91.53名BPH相关血尿患者使用非那雄胺口服治疗5mg qd ，至少1年94%6%非那雄胺长期治疗减少BPH患者血尿的发生率9

20、/5/2022 12:13 PM40Dimitrios Delakas,et al.Urol Int 2001;67:6972.随访期血尿程度研究包括80名年龄62-74岁的血尿患者在6-36月内平均发生4次血尿，其中50例作为治疗组非那雄胺口服治疗5mg qd ，4年，30例为对照组非那雄胺治疗血尿的作用机制9/5/2022 12:13 PM41抑制血管内皮生成因子的表达和增加微血管密度Pareek G,et al.J Urol. 2003 Jan;169(1):20-3.关于联合用药9/5/2022 12:13 PM42临床实际CUA指南联合治疗应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患

21、者的意愿、联合治疗带来的副作用费用增长等具体情况 适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗药物选择上以遵循指南为基础实际临床中，医生在药物选择上除了遵循指南，受到多种因素的影响，如患者的意愿，经济状况，患者合并其他疾病的情况，甚至各国、各地区医生之间的文化差异但始终应该遵循指南关于BPH药物治疗的三级目标9/5/2022 12:13 PM43Fourcade RO,et al.BJU Int.2008 May;101(9):1111-8.A5：药物治疗选择9/5/2022 12:13 PM44Q5：假设该患者使用药物治疗，如何选择？ A.植物制

22、剂B.单用-受体阻滞剂C.单用5-还原酶抑制剂D.联合用药问题与讨论？该患者临床进展风险较高且长期服用降压药物,存在BPH临床进展高危因素，故可建议其非那雄胺单药治疗或联合用药Q5：假设该患者使用药物治疗，如何选择？ A.植物制剂B.单用-受体阻滞剂C.单用5-还原酶抑制剂D.联合用药随访建议CUA指南关于BPH患者药物治疗后的随访内容推荐项目：I-PSS、尿流率检查、残余尿测定可选择项目：直肠指诊每年一次、血清PSA测定每年一次假设联合使用-受体阻滞剂，在用药初期应注意随访其体位性低血压等副作用9/5/2022 12:13 PM45实际情况非那雄胺+多沙唑嗪联合用药一年后，症状明显缓解尿常规

23、-IPSS 16分，QOL 3分无体位性低血压发作前列腺B超：V=40ml，内腺22ml，残余尿10ml9/5/2022 12:13 PM46病例一 总结非那雄胺是CUA指南唯一推荐的能预防BPH疾病进展的药物治疗前列腺增生：非那雄胺5mg，qd联合特拉唑嗪2mg，qn，3日后拔除尿管，无再发尿潴留，无血尿，但出现晨起体位性低血压，将特拉唑嗪改为多沙唑嗪缓释片控制血糖：胰岛功能明显减退，已有多种合并症，适合应用胰岛素治疗。入院后继予胰岛素强化治疗后，逐渐过渡至预混胰岛素50R；联合阿卡波糖，血糖控制良好，出院前无低血糖发作控制血压：选用肾素血管紧张素转化酶抑制剂福辛普利，改善血压节律，不影响血

24、糖代谢，保护心肾血管靶器官9/5/2022 12:13 PM47病例二9/5/2022 12:13 PM48患者情况XXX，男，76岁主因“间断头晕50年，加重2周收入院患者夜间排尿困难，夜尿3-4次/夜，否认明确尿潴留病史，长期服用保列治5mgQd，及可多华4mgQn入院诊断：高血压病药物控制后正常、型糖尿病 4、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 5、周围动脉闭塞 6、永久性人工心脏起搏器置入术后 7、高脂血症 8、前列腺增生。入院后予以抗血小板聚集、降压、降糖、降脂等治疗，并予以改善循环药物对症9/5/2022 12:13 PM499/5/2022 12:13 PM50Q：您对该患者出现的下

25、尿路症状的变化有何考虑？A.高血压等代谢综合征进展所致排尿症状变化B.良性前列腺增生BPH导致的排尿症状C.上述都有可能问题与讨论？高血压伴有前列腺增大者随年龄增加9/5/2022 12:13 PM51BPH与高血压的相关性表现为：60岁BPH病人，同时合并高血压的几率大于25%；Framingham心脏研究提示，65岁以上老人两病并存情况更严重Michel报告，BPH合并高血压患者高达BPH与高血压的相关性长期的高血压状态，可促进前列腺上皮和间质细胞的增殖高血压病与BPH有共同的危险因素，对BPH的发生发展均有促进作用肾素-血管紧张素交感神经系统9/5/2022 12:13 PM52BPH/

26、LUTS影响血压节律正常人血压呈白昼升高夜间降低的节律变化“-杓型曲线”夜间平均血压通常比白天高峰时期血压下降10-20%BPH夜尿增多，睡眠障碍交感神经系统兴奋，夜间血压升高，节律紊乱9/5/2022 12:13 PM53TurgutF,etal.ScandJUrolNephrol2008;42(1):4752.BPH体积增长率更快非胰岛依赖型糖尿病*p0.0001 高血压 *p0.0001 肥胖 *p0.0001 高脂血症 *p0.0001 代谢性疾病 *p0.0001代谢综合征促进BPH进展9/5/2022 12:13 PM54Hammarsten J, et al.Eur Urol.

27、2001 Feb;39(2):151-8.*与无代谢性疾病患者相比较BPH/LUTS可能首诊于内科9/5/2022 12:13 PM55内科肺炎/AECOPD肾损害尿路梗阻受凉频繁起夜前列腺增生恶心呕吐纳差心衰9/5/2022 12:13 PM56Q：您对该患者出现的下尿路症状的变化有何考虑？A.高血压等代谢综合征进展所致排尿症状变化B.良性前列腺增生BPH导致的排尿症状C.上述都有可能问题与讨论？代谢综合征合并BPH的患者需尽早治疗BPH代谢综合征患者须密切关注BPH 前列腺体积较大的代谢综合征合并BPH的患者需尽早治疗BPHQ：您对该患者出现的下尿路症状的变化有何考虑？A.高血压等代谢综合征进展所致排尿症状变化B.良性前列腺增生B