AKI与连续性肾脏替代治疗CRRT

1、AKI与CRRT第1页AKI 定 义符合以下情况之一者即可被诊疗为AKI：48小时内Scr升高超出26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超出基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且连续6小时以上。单用尿量改变作为判断标按时，需要除外尿路梗阻及其它造成尿量降低原因采取KDIGO推荐定义和分期标准第2页按照以下标准对AKI严重程度进行分期 (Not Graded)AKI 分 期分期血清肌酐尿 量1基线值1.5 1.9倍 or 升高 0.3 mg/dl (26.5 mol/l) 0.5 ml/kg/hr 连续612 hrs2基线值2.0 2.9倍 0.5 ml/k

2、g/hr 12 hrs3基线值3.0倍 or 肌酐升高至 4.0 mg/dl (353.6 mol/l) or开始进行肾脏替换治疗 or年纪 18岁时，eGFR降低至35 ml/min/1.73m2 0.3 ml/kg/hr 24 hrs or无尿 12 hrs第3页AKD(-)acute kidney diseases and disorder符合以下任何一项AKI, 符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月肾损伤3个月第4页AKI/CKD/AKD肾功效改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.

3、3mg/dl少尿CKDGFR 3个月 3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月6.5mmol/L血尿素氮27mmol/L难以纠正代谢性酸中毒PH7.15难以纠正电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症造成高氨血症和甲基丙二酸血症尿量0.3 ml/kg/h 连续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功效衰竭难以纠正容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药品过量严重低体温或高体温临床适应症生化指

4、标适应症CRRT治疗 AKI第11页CRRT治疗AKICRRT病理生理学紊乱肾脏功效替换代谢产物堆积（氮质血症）-去除代谢产物严重酸碱失衡-恢复酸碱失衡严重电解质紊乱-恢复电解质平衡容量调整与管理液体过负荷-保持水平衡容量治疗受限-营养支持，补充胶体严重组织器官水肿毒素与毒物去除炎症反应-去除或者吸附炎症介质中毒-去除毒物或者药品恶性高热-降温第12页何时开始RRT？诊疗AKI存在威胁生命AKI并发症，普通治疗无法快速纠正改进血流动力学：确保足够血管内容量，纠正低血容量，MAP65mmHg，防止使用肾毒性药品常规评定容量状态，肾外器官功效不全，疾病严重程度，AKI病情发展趋势连续存在AKI合并

5、尿量500-600ml/24h，酸中毒进行性加重，PH7.25，液体集聚，液体平衡体重10%，肺水肿加重，肾外器官功效障碍加重开始RRTYes考虑RRTYesNo第13页 CRRT原理第14页第15页传统CRRT 技术天天连续治疗24 小时，当前临床上常依据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 治疗目标已不但仅局限于替换功效受损肾脏，最近更扩展到常见危重疾病抢救，成为各种危重病救治中最主要支持办法之一血液净化标准操作规程（ 版）第16页第17页第18页第19页第20页溶质去除主要机制弥散对流吸附500 500050000调整及维持患者血液中水分,电解质,酸硷及游离状态溶质等平衡,去除部分对身体

6、有害成份体外血液净化治疗HDHF、CVVHHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器第21页小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180第22页中分子物质多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 In

7、terleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 第23页大分子物质前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 第24页第25页 C

8、RRT模式第26页黄色白色紫色绿色红色废液前稀释液置换液透析液血液第27页血液透析 CVVHD EffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS AccessReturnEffluentDialysate第28页AccessReturnEffluent高压低压Replacement血液滤过 CVVHReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA第29页Replacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEffl

9、uentCVVHDF第30页开始时机少尿(尿量少于200 ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重代谢性酸中毒(PH 小于7.1)氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L);高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒症引发多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L);高热(体温大于39。5 C)；临床表现显著脏器水肿(尤其是急性肺水肿)；可滤过或透析药品过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应马上开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:

10、Intensive Care Med,25:781-789,1999第31页 导管选择第32页置管部位选择RRT置管位置选择-推荐次序1、右颈内静脉2、股静脉3、左颈内静脉4、锁骨下静脉ICU中惯用股静脉1、颈内静脉常需要置入中心静脉导管等检测血流动力学2、患者大多数卧床3、开放气道患者较多，颈内静脉置管感染风险增加。第33页导管置入深度导管尖端位于大静脉内：右侧颈内静脉12-15cm左侧颈内静脉或者锁骨下静脉15-20cm股静脉19-24cm第34页导管血流量判断方法使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6S内被充满相当于血流速200ml/min第35页导管再循环率再循环率高，影响治疗效

11、果第36页CRRT治疗剂量第37页肾小球滤过率 正常成人约80-120 ml/min第38页CVVH肾脏替换治疗方式第39页40血液滤过器 VS 肾单元 血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球第40页溶质随液体移动“溶剂拖移”CVVH溶质去除-对流作用CVVH治疗定量评价指标？第41页CVVH液体去除-超滤作用跨膜压(TMP)：TMP作用下溶剂从压力高一侧向压力低一侧移动TMP越高，超滤越多溶质去除增加第42页CVVH治疗定量评价超滤率超滤率(UFR):单位时间内经过超滤作用去除血浆中溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=L

12、p.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积； TMP：跨膜压第43页Blood flow150 mls/minBlood flow115 mls/min第44页基本概念滤过分数(FF) =Quf/Qp：Quf(ml/h) = 超滤速率 (每小时从流经滤器血 浆内去除液体量)Qp(ml/h) = 血浆流量血液流量 = 滤过分数滤过分数 = 血液浓缩(滤器凝血)基于血浆滤过分数 30%第45页基本概念前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内前稀后稀第46页CVVH治疗剂量计算第47页病例分析1：病史： 冠心病合并慢性肾病，发生急性

13、左心功效衰竭、心源性 肺水肿合并ARF，体重75kgCRRT治疗条件： 后稀释CVVH，置换液 mL/hr，液体平衡-100 mL/hr， 血流速150 mL/min，HCT 30%。问题： -UFR和FF是多少？ -要到达35mL/h/kg剂量，需将置换液增加为多少？ -后稀释CVVH不足？是否考虑模式改变？第48页CVVH后稀释UFR计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=(RFR-每小时平衡)/体重 (ml/kg/h)第49页CVVH后稀释FF计

14、算FF=(+100) / 150(1-30%)60 =0.33基于血浆FF= UFR体重/BFR(1-HCT)60第50页CVVH后稀释UFR计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=ml/h每小时平衡负100ml/h计算：UFR=(x+100)/75ml/kg/h=35ml/kg/h要到达35mL/h/kg剂量，需设置多少置换液量？第51页CVVH前稀释UFR计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=ml/h，前稀释每小时平衡负100ml/h计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀对BFR稀释分数(A)=

15、105/(105+/60)UFR=A(+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hUFR=BFR稀释分数(置换液量-每小时液 体平衡)/体重第52页CVVH前稀释FF计算每小时从血浆滤出液体为UFR体重所占流经滤器血浆百分比为=(21.375)/60150 (1-HCT)但同时有进入滤器置换液，其经滤器滤出后留在滤器内量为-(33.3/138.3)*2100对滤器内血浆起稀释作用，故实际从滤器内血浆中滤出液体量仅为每小时液体负平衡量故FF=100/60150 (1-HCT) FF=每小时液体负平衡/60BFR(1-HCT)第53页CVVH前后稀释比较前和后稀释混合会起到很好效果前稀释

16、后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低第54页CVVH前稀+后稀UFR计算基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀ml每小时平衡100ml/h计算：血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀释对BFR稀释百分比=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlUFR=BFR稀释百分比(置换液总量-每小时平衡)/体重ml/kg/h第55页FF=2100/60150(1-30%)FF=(后稀置换液-每小时平衡)/ 60BFR(1-HCT)CVVH前稀+后稀FF计算第56页病例分析2病史： 多发伤患者，体重85 kg。横纹肌溶解伴ARF。受损血管通路只能提供150 mL/min血液流速。HCT30%.治疗伎俩：治疗方式CVVH前后稀释血液流量 150 ml/min后稀释： 1350 ml/h液体平衡 -100 ml/h前稀释: 1500 ml/h第57页治疗剂量计算要到达UFR40ml/kg/h 前稀和后稀置换液量怎样分配？ UFR=105/(105+1500/60)*2950/85 设前稀量为x ，后稀量则为2850-x 40=105/(105+x/60)*2950/85第58页影响实际超滤率原因滤器凝血中