影像报告书写规范

1、影像报告书写规范影像报告书写规范第1页课程内容介绍 本课程主要包含各系统常见、多发疾病临床与病理表现， X线、CT、MRI及超声表现，疾病间判别诊疗关键点。并会介绍医学影像诊疗标准和诊疗步骤及正确书写影像诊疗汇报书。简明介绍多年来影像发展新技术和新进展。影像报告书写规范第2页教学方式及方法PPT讲课医学影像学学习思绪 1.正常解剖 疾病病理影像表现 临床 2.影像表现影像后处理 病理特点精准诊疗 影像新技术应用影像报告书写规范第3页教学目标一、掌握常见疾病影像表现二、影像汇报解读三、影像学检验方法合理选择四、了解影像学新技术、新进展影像报告书写规范第4页课程考评方式: 考评方式分为两大个别：

2、影像专业+超声专业（百分比7:3） 闭卷考试+平时成绩（百分比7:3）影像报告书写规范第5页讲课老师： 陈志仁 主任医师/二级教授 梁 妍 主任医师 衣 闯 副主任医师 潘莉莉 副主任医师 教学秘书： 王 岩 放射科医师 开课单位：吉林省人民医院 放射科 、超声科教学团体影像报告书写规范第6页推荐使用教材、书目、主要参考资料及相关网站韩萍，于春水主编.医学影像诊疗学. 第四版.北京：人民卫生出版社，.2柏树令，应大君主编.系统解剖学.第八版.北京：人民卫生出版社，.03（英）格兰特（Grant,L.A.）,（英）（Griffin,N.）原著；刘爱连，苗延巍，郭启勇译.格-艾放射诊疗学精要. 北

3、京：人民军医出版社，.9姜玉新，冉海涛主编.医学超声诊疗学.第二版.北京：人民卫生出版社，.12相关网站：知网、万方医学、Pubmed影像报告书写规范第7页 放射科影像汇报书写规范放射科 梁妍 -1-20影像报告书写规范第8页概要影像学汇报主要性影像学汇报标准影像学汇报格式影像学汇报组成影像学汇报各个别要求及规范影像报告书写规范第9页一影像学汇报主要性临床医疗 影像学检验组成个别 为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建设 反应临床诊疗思绪 反应影像医师水平 反应科室严谨程度、学科水平 法律 医疗文书之一 医疗纠纷证据之一影像报告书写规范第10页二 影像学汇报标准读片标准 全方面细致 正确参

4、考 严格对比 准确测量汇报标准 内容完整，格式规范 简明扼要，前后呼应 回答临床，重点突出 意见明确，及时准确影像报告书写规范第11页1.内容完整，格式规范内容完整 包含影像汇报全部组成个别格式规范 描述有序，逻辑性强，切勿紊乱 段落，标点符号，空格等格式准确 测量数值小数点及单位统一 同一科室应有统一标准影像报告书写规范第12页2.简明扼要，前后呼应简明扼要 描述及诊疗应简练、准确前后呼应 检验方法与影像描述呼应 影像描述与诊疗结论呼应 影像描述次序与诊疗结论次序呼应影像报告书写规范第13页3.回答临床、重点突出回答临床 既是病人医生，也是临床医生医生 回答临床提出问题，即便不一致也需回答重

5、点突出 描述有临床意义病变 诊疗有临床意义病变 不具临床意义病变可放在次要位置或忽略 切忌多条诊疗且多数为无临床意义影像报告书写规范第14页4.意见明确、及时有效意见明确 疾病经典时，诊疗意见明确，切勿含糊 疾病不经典，表述清楚，提议明确及时有效 依据疾病轻重缓急 危机生命急症，立刻口头告临床 普通急诊，2小时之内 普通平诊，提议有充分时间阅片和讨论影像报告书写规范第15页三影像学汇报格式结构式汇报 适合于有较多测量数据检验-冠脉CTA等 适合于肿瘤分期影像检验-胰腺癌术前可切除性评定 直肠癌术前分期 适合于有标准诊疗流程检验-LI-RADS,B-RADS非结构式汇报(描述性汇报) 当前应用最

6、为广泛，发挥相对自由，类似写作 汇报质控较难，受汇报者描述能力影响大影像报告书写规范第16页四、影像学汇报组成普通信息检验技术影像表现影像诊疗汇报人及汇报日期影像报告书写规范第17页五、影像汇报各个别要求及规范1普通信息包含内容 姓名、性别、年纪、科别 住院号/病床号/门诊号 ，就诊号，影像号 临床诊疗，检验目标 检验时间录入及查对 登记时由HIS调入 影像报告书写规范第18页2、影像技术阅片及汇报前明确技术，以全方面观察 清楚显示检验种类 X线 CT MRI影像报告书写规范第19页3、影像表现影像汇报主要组成成份重视影像表现描述阅片者对图像解读统计阅片者诊疗思绪表达影像诊疗依据及描述优异影像

7、表现描述判断标准 他人依据影像描述能够很好地复原图像 符合前一条前提下，字数越好越好影像报告书写规范第20页 影像表现描述描述次序描述内容 脏器描述 病灶描述描述要求 总体要求 详细要求影像报告书写规范第21页影像表现描述描述次序 异常者按疾病主要程度次序描述 正常者按脏器次序描述 同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述 如肝硬化脾大，腹水，静脉曲张等应一起描述切勿次序混乱扫描范围内全部器官都有描述影像报告书写规范第22页影像表现描述描述内容 器官描述 位置、大小、形态、密度/信号等 对称脏器需要描述对称性 中线结构有没有偏移（纵隔、大脑镰等） 临床拟诊疾病器官未见异常应重点描述 病灶描述 部位（

8、含分布）、数目、大小、形态 边界、密度/信号、强化、周围组织 描述有判别诊疗价值阴性征象影像报告书写规范第23页影像表现描述描述要求 总体要求 准确、简练 执行严格比对标准 详细要求 部位（含分布）、数目、大小、形态 边界、密度信号、强化、周围组织影像报告书写规范第24页病灶部位描述准确、精细，不一样器官标准不一样 脑内病变-脑叶/脑回，灰质/白质 白质详细部位 肝内病灶-采取S1到S8进行描述分布（通常指多发病灶或大病灶） 对称分布、弥漫分布 沿大脑皮层分布影像报告书写规范第25页病灶数目标描述能够计数时，尽可能描述详细个数 单个 两个 多个（三个及以上）无法计数时 弥漫多发 大量影像报告书

9、写规范第26页病灶大小描述测量及描述标准 最好测量三维径线 最大断面长径与最大短径 最少测量最大径线 规则球形病灶可只描述直径 多发病灶可只测量和描述-最大病灶描述格式 单位统一，提议用厘米，准确到小数点后一位 三个径线都后随长度单位影像报告书写规范第27页病灶形态描述指病灶整体几何外形 圆形、类圆实际应该是球形、类球形 楔形 短条状 长条状 网格状 不规则形儿 与一些结构适形（如沿一些间隙塑形生长）影像报告书写规范第28页病灶边缘描述外廓光滑 分叶 毛刺界限含糊 欠清 清楚 锐利影像报告书写规范第29页病灶密度/信号描述密度/信号高低 参考 均匀实质器官直接描述病灶密度/信号高低 不然需选择

10、并指定适当参考组织密度/信号高低，可分七级 显著低、中度低、稍低 等 稍高、中等高、显著高密度/信号均匀度 均匀或不均匀（代表异质性），不一样区域分别描述 影像报告书写规范第30页MRI选择正确参考组织MRI信号分析常见问题 绝大多数序列难以用定量分析 依靠信号高低进行分析(相对信号) 参考组织选择不妥，造成判断错误参考组织选择标准 均匀实质器官，选择对应正常组织 不宜选择囊腔内液体作参考 选择信号相对稳定组织作为参考脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质 肌肉是良好参考物影像报告书写规范第31页病灶强化描述强化程度-参考：与平扫比，并与血管及其它适当组织对比-强化程度（与对比剂血药浓度相关） 无强化

11、，轻度强化（CT值增加30HU以下） 中度强化（CT值增加3060HU） 显著强化（CT增加超出60HU） 等血管强化（增强密度或信号靠近最亮血管腔） 不一样脏器对强化程度判断标准不尽相同强化均匀度 均匀或不均匀（代表异质性），不一样区域分别描述强化模式（多期增强） 渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等影像报告书写规范第32页病灶周围描述病灶周围其它组织及器官 病灶所在脏器背景 淋巴结 其它器官描述内容 有没有受累 有没有推移、变形 有没有其它病灶影像报告书写规范第33页影像诊疗影像表现总结，影像检验结论详细内容及标准 回答临床问题 各种疾病时结论次序 定位诊疗 明确定性诊疗/不明确定性是

12、可能诊疗 病变程度（肿瘤分期） 提议 与以往检验比较影像报告书写规范第34页影像诊疗回答临床问题 针对临床诊疗及提出检验目标 汇报应回答临床问题 没有发觉临床拟诊疾病，也要回应 如临床拟诊胰腺肿瘤- MRI增强扫描胰腺表现正常 常诊疗提醒：胰腺未见异影像报告书写规范第35页影像诊疗各种疾病诊疗次序 按疾病主要程度先后排列 格式-每条诊疗以阿拉伯数字加顿号开头 其它诊疗以分号结尾 最终一条诊疗以句号结尾举例 1、肝S5肝细胞癌； 2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾腺大； 3、右肾上极囊肿。影像报告书写规范第36页影像诊疗定位诊疗 -首先要做到，也必须要做到 -每类/每个病灶都要做出定位诊疗 -

13、与影像描述一致 -切忌左右错误等严重定位问题发生影像报告书写规范第37页影像诊疗定性诊疗 -经典病灶给出明确定性诊疗 如经典肝8段海绵状血管瘤 直接诊疗为“肝S8海绵状血管瘤” 而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤” -不经典病灶 给出几个可能诊疗，以可能性大小次序排列 同一病灶， 可能诊疗不超出3个 -尽可能按标准化汇报系统进行病灶分类 BI-BADS, PI-RADS, LI-RADS影像报告书写规范第38页影像诊疗病变程度判断 -通常指肿瘤分期 原发病变范围、深度 淋巴结 远处器官 -与临床分期标准一致影像报告书写规范第39页影像诊疗给临床提议 -尽可能明确 -尤其需要增加其它影像检验时 如“提议MRI普美显增强扫描” -普通不提议治疗方法或有创检验 -不能给出模棱两可提议 如“请结合临床深入检验”影像报告书写规范第40页影像诊疗与以往检验比较 -有以前相同或类似检验时，都应进行比较 -每一诊疗都应进行比较 -不能比较需说明原因影像报告书写规范第41页5、汇报完成人及完成时