缺血性脑卒中诊断及治疗新进展

1、缺血性脑卒中诊断及治疗新进展缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第1页中国脑卒中流行现实状况 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第2页流行现实状况 四高：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高。 脑血管病与心脏病,恶性肿瘤组成了世界死亡率最高三大疾病。 缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第3页脑卒中危险原因 年纪 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第4页 肥胖 缺

2、乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传原因 季节与气候 膳食营养素缺乏 药品滥用 促凝危险原因 其它疾病脑卒中危险原因缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第5页饮酒国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系天天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死危险显著增加； 而与不饮酒者相比，天天饮酒2个“drink”，每七天饮酒4次以上可能对心脑血管有保护作用。即适量饮酒可预防脑卒中，较大量饮酒则增加脑卒中危险度缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第6页饮酒对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；喝酒者应适度，不可酗酒；男性饮酒者天天喝白酒应50ml（一两），啤酒640

3、ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第7页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第8页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血

4、管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第9页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第10页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它样硬化动脉粥性脑血管病低灌注

5、动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第11页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第12页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性

6、栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第13页卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第14页临床神经血管检验缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第15页病史问询发病时间发病体位诱发原因时间概况缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第16页触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第17页血压测量双侧血压缺血

7、性脑卒中诊断及治疗新进展第18页脑供血动脉听诊适当听诊器准确体表标志杂音最强部位适当加压缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第19页脑供血动脉听诊区缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第20页选择适当辅助检验缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第21页越来越多辅助检验缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第22页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第23页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-

8、P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第24页CT缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第25页脑梗死CT影像表现缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第26页急性期脑梗死缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第27页“Embolic Pattern” on DWI缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第28页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第29页颈动脉双功效超声（Dupplex）缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第30页

9、颈动脉二维超声成像缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第31页正常CCA, ICA, ECA 血流图缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第32页经颅多普勒超声（TCD）：MCA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第33页CTA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第34页CTA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第35页CTA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第36页CTA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第37页MRA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第38页DSA缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第39页DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院. 男性，42岁，左肢麻木、无力入院 缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第40页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI

10、）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第41页脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑缺血脑缺血CBF缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第42页影像表现、CBF和脑组织改变关系正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-55 25 20 15 8 (ml 100mg min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/ PENUMBRA正常影像学血流量脑组织缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第43页脑灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标识成像CT灌注成像XeCT灌注成像缺血

11、性脑卒中诊断及治疗新进展第44页CT灌注成像图像后处理缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第45页CT 灌注成像缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第46页BT-PFI缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第47页DWI-PWI Mismatch缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第48页缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第49页PET缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第50页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第51页纤维束成像缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第52页纤维束成像缺

12、血性脑卒中诊断及治疗新进展第53页ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第54页fMRI缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第55页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第56页卵圆孔未闭缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第57页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验卒中病因相关检验危险

13、原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第58页危险原因评定缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第59页缺血性卒中诊疗步骤缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第60页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第61页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第62页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制

14、卒中严重程度病人原因缺血性脑损伤严重程度脑低灌注连续时间和严重程度判定血管闭塞程度缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第63页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第64页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人

15、原因传统危险原因（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其它:高同型半胱氨酸血症缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第65页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第66页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因临床:NIHSS影像:部位

16、/大小缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第67页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因年纪既往功效状态并发症伴发病心理社会经济价值取向缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第68页缺血性卒中诊疗步骤缺血性卒中初步诊疗急性卒中病理生理学卒中血管损伤判定评定卒中全身危险原因卒中机制卒中严重程度病人原因卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性脑损伤严重程度脑低灌注连续时间和严重程度判定血管闭塞程度血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉

17、粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）传统危险原因（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其它:高同型半胱氨酸血症原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛临床:NIHSS影像:部位/大小年纪既往功效状态并发症伴发病心理社会经济价值取向缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第69页完整诊疗是个体化治疗基础-进展性卒中治疗出现全身并发症治疗并发症血栓向近心端扩充 抗 栓 治 疗脑灌注压下降提升灌注压再灌注损伤去除自由

18、基脑水肿治疗脑水肿缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第70页恪守卒中治疗游戏规则循征医学临床指南临床路径制订指南基础指南实施工具临床实践GAP缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第71页AHA-ASA指南：推荐紧急确定神经症状原因，筛选rtPA治疗禁忌征。提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高血压（慎重）。发病3小时内适当病人（按照NINDS入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。其它大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包含： 1 早期移动。 2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。 3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐

19、病人给抗癫痫药品（不常规预防）。 5 内外科伎俩治疗颅内压升高。缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第72页AHA-ASA指南：不推荐溶栓18岁和75岁急性缺血性卒中患者.发病3-6小时内.无意识障碍.治疗收缩压180mmHg和舒张压200/120mmHgCT检验发觉出血水肿和占位效应.患者14日内做过大手术或有创伤,7日内做过动脉穿刺,有活动性出血等.女性月经期.病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗.溶栓治疗-静脉溶栓缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第83页常见药品：尿激酶(UK):当前我国临床应用较普遍. UK是从健康人新鲜尿液中提取碱性蛋白水解酶,可直接激活纤维蛋白溶解酶

20、原,溶解纤维蛋白. UK不但可在血栓外发挥血栓表面纤溶作用,并可渗透入血栓内激活纤溶酶原,起到血栓内纤溶作用.溶栓治疗-静脉溶栓缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第84页重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):是采取基因工程制备基因重组丝氨酸蛋白酶,含有定向作用于血栓部位,催化纤溶酶原变为纤溶酶,能溶解血栓所含纤维蛋白.rt-PA溶栓以大脑中动脉分支最好,颈内动脉和大脑中动脉主干再通可能性较小.溶栓治疗-静脉溶栓缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第85页使用方法:尿激酶(UK):常见剂量平均100万U,加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml,在30内静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):一次

21、用量0.9mg/kg,最大剂量180/100mmHg等禁忌症,以下情况可考虑选择性使用抗凝药:人工瓣膜,心房颤动,心肌梗死伴附壁血栓等患者心源性脑栓塞有症状颅外夹层动脉瘤颅内外动脉狭窄脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞抗凝治疗缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第104页低分子肝素:4000-5000U,2次/日,腹部皮下注射华法令:10-15mg/d，维持量为2-10mg/d注意:必须亲密监测出凝血时间 对应调整剂量抗凝治疗缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第105页他汀类降脂药降低LDL-C稳定/逆转斑块：降低斑块表面溃疡和炎症反应改进内皮细胞功效：降低血流应激、降低血小板聚集、抗栓、增强纤溶降压

22、、降低心梗、降低左室附壁血栓药品：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第106页血管内介入性治疗球囊扩张成形术动脉支架置入术球囊扩张支架成形术缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第107页颈动脉支架成形术CAS不需全麻，防止麻醉并发症，扩充了治疗指征增加了患者舒适性，缩短康复期不需在颈部做切口，降低颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿危险性可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉检验和治疗适合CEA手术高危患者适合CEA无法抵达部位狭窄和多发狭窄缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第108页CAS适应症：50%症状性狭窄50%症状性狭窄 狭窄处为溃疡型斑块夹层所致狭窄对侧颈动脉闭

23、塞80%无症状性狭窄颈动脉支架成形术CAS缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第109页CAS禁忌症：颅内有血管畸形在脑梗死亚急性期有血管造影禁忌症狭窄部位血管腔内血栓介入器材无法安全到位或经过狭窄颈动脉支架成形术CAS缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第110页术前检验术前准备：抗血小板治疗，阿司匹林 100mg,qn;波立维75mg,qd*3d股动脉穿刺-主动脉弓上造影-选择性颈总动脉、颅内和颅外颈内动脉造影-颈总动脉导引导管进入-安放脑保护装置-预扩、支架、后扩-完成后造影-退出脑保护装置中和肝素后拔除动脉鞘，沙袋压迫6小时，患者平卧24小时术后阿司匹林 100mg,qn，终生服用;波立维75mg,q

24、d*3月1年颈动脉支架成形术CAS缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第111页外科开颅去骨片减压术能增加颅脑容积,减轻颅内压,增加脑组织有效灌注和改进缺血其疗效当前尚缺乏系统性评价结论脑梗死伴有占位效应和进行性神经功效恶化者,为挽救生命,可考虑行去骨片减压术缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第112页血压调控发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时血压保持在什麽水平适当？缺血性卒中急性期血压在一段时间内应维持在相对较高水平。缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第113页为什麽急性缺血性卒中血压不主张快速主动降至平时理想水平，而希望维持在一个相对较高水平？西班牙一项临床研究结果：血压调控缺血性脑卒中诊断及治疗新

25、进展第114页血压调控研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内血压波动情况、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后结果做对照。研究发觉发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功效损失最重，CT所表示梗死体积最大。发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功效损失最严重且死亡率最高。缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第115页血压调控研究提出，住院后24小时内快速降压者，倘若收缩压降低超出30mmHg，舒张压降低超出20mmHg，一样早期出现严重神经功效损失且梗死体积增大。血压过高或过低，以及快速降压，都加重半球缺血损伤。缺血性脑卒中诊断及治疗新进展第116页美国学者Caplan在 Caplans Stroke 年版中指出：In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood