病历书写规范

1、病历书写规范病历书写规范第1页病 历 书 写 规 范全书共分十三章。672面关于中医、中西医结合各科病历书写于本书第五章（P236-245）。病历书写规范第2页病历作为临床医学文书，客观统计了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为全过程，是医疗、教学、科研第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平依据。病历书写规范第3页伴随社会和经济发展，病历不但是为医疗事故判定、医疗纠纷争议等提供客观医疗行为事实和法律书证，保护医患双方正当权益主要文档，还是符正当学、社会学要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基础健康凭证之一。病历书写规范第4页病历定义病历是指医务人员在医疗活动过

2、程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写规范第5页高质量病历作为医疗机构和医务人员医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料，在包括医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方正当权益主要依据。病历质量管理已成为医院管理主要内容之一。病历书写规范第6页病历作为临床医疗文书，客观真实地统计 着患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗机构医疗行为全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握基础功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽略主要步骤。病历书写规范第7页第一章 病历书写基础要求第一节 病历定义第二节 病历类型与组成第三节 病历价值与意义第四节 病历书写标准与基础要求病历书写规范

3、第8页第一节 病历定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。传统医学对患者诊疗统计称之诊籍、医案或脉案，当代医学则有病案、病历、病史之称呼。病历书写规范第9页第一节 病历定义 当前，临床对医学统计通常见病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗统计还未完成，医务人员正在书写文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。 病历与病案区分是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写医疗统计，后者是指已经完成医疗统计。病历书写规范第10页第一节 病历定义 病案是相关患者健康情况资料，包含患者本人或他人对疾病病情描述和医务人员对患者查体

4、结果，以及医务人员对疾病病情分析、诊疗过程和疾病转归情况统计，同时还有与之相关含有法律意义文书、单据。医疗统计能够是文字形式，也能够是图表、图像、录音等形式。病历书写规范第11页第一节 病历定义 对于病历概念必须说明两点： 第一，因为当代医疗活动存在着分工与协作，不可防止地存在一些中间步骤，需推行文字手续，形成一些暂时文件而这些文件一旦到达了详细医疗行为目标之后就没有存在价值，医院普通不予保留，如入院须知、辅助检验申请单等。 第二，病理切片、X线片等不能纳入病案保留，存入病案只是汇报单。所以，不是全部医疗活动过程中形成文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。病历书写规范第12页第二节 病历

5、类型与组成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。包含门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历书写规范第13页病历类型按种类 分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。按时间 分为运行病历和出院病历病历书写规范第14页病 历 组 成一、门（急）诊病历组成 1.病历首页（手册封面） 2.病历统计 3.化验单（检验汇报） 4.医学影像检验资料等病历书写规范第15页病 历 组 成二、住院病历组成 1.住院病案首页 2.入院统计

6、 3.病程统计：包含首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、术前小结等 4.会诊统计 5.疑难病例讨论统计病历书写规范第16页住院病历组成 6.术前讨论统计 7.手术同意书 8.麻醉同意书、麻醉术前访视统计、麻醉统计、麻醉术后访视统计 9.手术风险评定统计、手术安全核查统计、手术物品清点统计、手术统计 10.术后病程统计 11.出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计病历书写规范第17页住院病历组成12.植入性医疗器械使用记录表13.输血治疗知情同意书14.特殊检验（特殊治疗）同意书15.病理资料16.辅助检验汇报单17.医学影

7、像检验资料18.体温单19.医嘱单：长久医嘱单和暂时医嘱单病历书写规范第18页住院病历组成 20.医患沟通统计 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理统计 24.院感调查表 25.其它相关资料及随诊信件病历书写规范第19页第三节 病历价值与意义病历价值真实反应患者病情直接反应医院医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料为医院管理、政府决议提供不可缺乏医疗信息医疗争议时是帮助判定法律责任主要依据在医疗保险中是相关医疗付费凭据病历书写规范第20页第三节 病历价值与意义病历书写意义 书写完整而规范病历是临床实践中一项十分主要工作是培养临床医务人员临床思维能力基础方法是提

8、供医务人员业务水平主要路径是考评临床医务人员实际工作能力客观检验标准之一病历书写规范第21页第四节病历书写标准及基础要求病历书写标准 客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。病历书写规范第22页第四节病历书写标准及基础要求病历书写基础要求 1.病历书写应按照要求格式和内容在要求时间内由符合资质医务人员书写完成。2.病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注“取消”字样并署名。病历书写规范第23页病历书写基础要求 3.病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 4.病历书写应规范使用医学

9、术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。病历书写规范第24页病历书写基础要求6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。7.病历应该按照要求由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并用红色墨水署名。8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。普通时间统计年、月、日、时，急诊病历、危重病患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需

10、统计至分钟。病历书写规范第25页病历书写基础要求9.病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、床位、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1、2页，病程统计第1、2页等。10.各种辅助检验汇报单要按要求填写完整，不得空项。在收到患者化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等检验结果后二十四小时内归入病历。病历书写规范第26页病历书写基础要求11.对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构

11、责任人或者授权责任人签字。病历书写规范第27页病历书写基础要求因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写规范第28页第二章 病历书写要求与格式第一节 门（急）诊病历要求与格式第二节 住院病历与入院录书写要求与格式病历书写规范第29页门（急）诊病历要求与格式门（急）诊病历书写基础标准与要求1.门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面内容应包含患者姓名、性别、年纪或出生年月、民族、婚姻情况、职业，工作单位、住址、药品过敏史等项目，应认真逐项填写完

12、整。2.儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪同者姓名及与患者关系，并写明陪同者工作单位、住址和联络电话。3.急诊患者就诊时应及时统计血压、心率、呼吸、体温、意识状态、抢救办法及抢救经过。抢救经过要写明抢救开始时间，详细抢救办法和用药、结束时间及参加抢救人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细统计死亡时间、死亡原因和死亡诊疗。收入观察室患者应书写观察病历病历书写规范第30页门（急）诊病历要求与格式4.诊疗不明急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊疗不明，应提出门诊会诊或收入院诊治。5.法定传染病，应注明疫情汇报情况。6.门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨

13、水书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔，字迹应清楚易认。计算机打印病历应符合病历保留要求。7.门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写门（急）诊病历应由含有执业资格上级医师修改、认可并署名。病历书写规范第31页门（急）诊病历要求与格式门（急）诊初诊病历内容 就诊时间和科室 主诉 病史 体格检验（中西医检验阳性体征，尤其注意中医四诊情况） 试验室检验及其它辅助检验或会诊统计 诊疗（中医诊疗包含疾病诊疗和症候诊疗） 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取办法（中医论治统计治法、方药、剂量、使用方法等）。诊治医师右下方署名门（急）诊复诊病历内容与初诊

14、病历内容基础相同病历书写规范第32页门（急）诊病历要求与格式门（急）诊留观病历不宜马上离开医院又因各种原因不能住院患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，标准上不超出72小时经治医师统计病情观察内容和处理办法，必要时要口头交班。实施中医治疗，统计中医四诊、辩证施治情况等。患者出现药品过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并统计在留观病历上观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗办法和注意事项按归档病历管理并保管病历书写规范第33页住院病历书写要求与格式住院病历（俗称大病历）教学用，教学医院住院病历内容要求实习医师或

15、试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检验，试验室和器械检验，病历摘要，诊 断，医师署名等体格检验项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况诊疗应尽可能包含病因诊疗，病理诊疗，解及功效诊疗，疾病分型分期等主要诊疗在前，次要诊疗在后，并发疾病义退两格形 式列于引发该并发疾病主病之后住院病历格式与入院病历基础相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要病历书写规范第34页入院记录书写要求与格式入院统计入院统计书写要求由本单位认定含有执业资格医师书写，是住院病历简

16、明形式，当前我国大多采取表格式电子病历入院统计格式各专科入院统计书写格式见书（P160-224）病历书写规范第35页中医、中西医入院记录书写补充中医、中西入院统计格式为：体格检验前，现病史最终加上：中医望、闻、切诊。统计内容为：神色、形态、气息、舌象、脉象。病历书写规范第36页入院录书写要求与格式再次入院统计再次入院统计内容要求患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X次“入院录，新发疾病按入院统计书写必须将过去病历摘要及上次出院后至此次入院前病情及治疗经过详细计入病史，重点描述此次发病情况既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历住院号再次入院统计格式见书

17、P26-27、P238病历书写规范第37页入院录书写要求与格式二十四小时内入出院统计二十四小时内入出院统计内容要求住院不足二十四小时出院患者可由执业医师书写，出院后二十四小时完成出院前已完成入院病历首程，按普通住院患者病历书写格式书写病历患者入院超出8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包含普通项目，主诉，入院情况，入院诊疗，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊疗，出院医嘱，医师署名等二十四小时内入出院统计格式见书P27-28、P239病历书写规范第38页入院录书写要求与格式二十四小时内入院死亡统计二十四小时内入院死亡统计内容入院不足二十四小时死亡患者书写内容包含普通项目，主诉，入院情

18、况，入院诊疗，诊疗（抢救）经过，死亡时间（详细到时、分），死亡原因，死亡诊疗，医师署名等二十四小时内入院死亡统计格式见书P28-29、P239病历书写规范第39页第三章各种统计书写要求与格式第一节 各种统计书写、修改基础要求第二节 病程统计第三节 上级医师查房统计第四节 抢救统计第五节 阶段小结统计第六节 交（接）班统计第七节 转科统计第八节 输血统计病历书写规范第40页首次病程统计书写要求与格式1.书写者：经治医师或值班医师2.时限：入院后8小时内（特殊：急诊或抢救状态下应在治疗、抢救后6小时据实补记完成）3.内容：1.病例特点（是对病史、体格检验、辅助检验全方面分析、归纳和整理后写出病例特

19、点，包含阳性发觉、含有判别意义阴性症状、体征）；2.拟诊讨论（中医辨证辨病依据、中医判别诊疗及西医诊疗依据、判别诊疗）；3.诊疗计划（中医治疗办法、中医调护及详细检验、治疗办法）格式：见书P31-32、P239病历书写规范第41页上级医师查房统计书写要求与格式在统计日期、时间后注明哪一级医师查房主治医师应于患者入院48小时内完成（内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征补充、诊疗依据、判别诊疗分析、诊疗计划等。主治医师查房间隔视病情确定）。科主任或含有副主任医师以上专业技术资格医师查房（内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见（中医类另包含辨证分析、理法方药调整、新理论

20、技术应用、转归和预后判断）等。对疑难、危重抢救病例，科主任或副主任医师以上专业技术资格医师应加强查房）。病程中中医方药统计格式参考中药饮片处方相关要求执行格式：见书P33-34、P239病历书写规范第42页日常病程统计书写要求与格式书写人：经治医师、实习医师、进修医师、试用期医师及助理执业医师，但必须有上级医师及时做必要修改、补充并署名。病危患者：每日最少1次；病种患者：最少2天统计1次病情稳定患者：最少3天统计1次会诊当日、输血当日、出院前1天或当日应有病程统计。格式：书写时，首先标明统计日期和时间，另起一行统计详细内容。内容：患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食睡眠大小便等情况；病情改变，症

21、状、体征改变，分析发生改变原因。对原诊疗修改或新诊疗确实定，统计起诊疗依据。主要辅助检验结果及临床意义。病历书写规范第43页日常病程统计书写要求与格式采取各种诊疗办法及效果，诊治工作进展情况统计各种操作详细过程统计使用抗生素指征、种类及用量。主要医嘱更改及其理由，更改医嘱医师姓名及职称。输血或使用血液制品情况，包含输血指征、输血种类、输血量、有没有输血反应等医师查房意见、会诊意见及执行情况等向患者及其近亲属通知主要事项等，必要时可请患方签字中医类应表达聚集四诊资料，利用中医辩证思维，对病情改变进行理法分析并作出正确方药处置要求：重点突出，简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划格式：见书

22、P32-33、P240病历书写规范第44页抢救统计书写要求与格式抢救现场有上级医师或年资较高医师组织及指挥书写者：抢救时当值医师，上级医师补充、修改、审签格式：接病程统计书写，“抢救统计”标题居中，左边注明：年月日时分（书P34-35）内容：出现险情确实切时间及主要征象、简明症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检验结果抢救时生命体征改变祥记抢救过程，包含抢救时间及办法、会诊意见、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等病历书写规范第45页抢救统计书写要求与格式统计抢救结果及终止抢救理由。抢救成功：统计准备深入采取办法及医护应注意问题。抢救失败：准确统计患者死亡时间（年月日时分），并统计确定患者死亡依据（如呼吸、心跳停顿，心电图直线）。家眷对抢救办法意见，如“同意停顿抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家眷姓名及与患者关系并请患方签字。可于采取抢救办法时书写，或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补写时间，应详细到分钟病历书写规范第46页阶段小结统计书写要求与格式经治医每个月所做病情及诊疗情况总结书写者：经治医师格式：接病程统计，不另起页，居中标明“阶段小结”见书P35-