神经源性膀胱的评估与处理

1、神经源性膀胱的评估与处理神经源性膀胱的评估与处理第1页下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌） -内纵、中环、外纵尿道内括约肌（膀胱颈结构） -功效性而非解剖实体，功效依赖正常逼尿肌功效尿道外括约肌（骨骼肌） -贡献下尿道50%张力下尿道平滑肌 -贡献下尿道50%张力神经源性膀胱的评估与处理第2页尿道括约肌功效性内括约肌和解剖学外括约肌内括约肌：可塌陷近端尿道和膀胱颈 -随膀胱储尿量增加，内括约肌不停增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断神经源性膀胱的评估与处理第3页下尿道神经支配

2、膀胱储尿和排尿控制神经支配 -副交感神经 -交感神经 -躯体神经 -中枢控制下相互协调神经源性膀胱的评估与处理第4页副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌逼尿肌含有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用神经源性膀胱的评估与处理第5页交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11-L2发出纤维经腹下神经抵达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以a1肾上腺素能受体为主膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以

3、2受体为主逼尿肌松弛而抑制排尿。神经源性膀胱的评估与处理第6页躯体神经主要由第2-4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其担心性。神经源性膀胱的评估与处理第7页受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩神经源性膀胱的评估与处理第8页排尿高级控制脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4脑干“排尿中心”：脑桥大脑皮质高级中枢神经源性膀胱的评估与处理第9页排尿高级控制膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及大脑皮质。膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产

4、生痛、温、触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，造成悄频。脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行纤维，经锥体束及锥体外系下行，调整脊髓排尿初级中枢。神经源性膀胱的评估与处理第10页神经源性膀胱的评估与处理第11页SCI后受体改变平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质敏感性增高。受体分布和密度改变 受体降低，受体增加，使膀胱顺应性降低神经源性膀胱的评估与处理第12页神经源性膀胱分类依据临床表现和流动力学特点分类：尿失禁、尿潴留、潴留与失禁混合Madersbacher分类方法神经源性膀胱的评估与处理第13页尿失禁由膀胱引发：逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量降低；膀胱顺应性

5、降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引发：膀胱颈功效不全；外括约肌松弛等神经源性膀胱的评估与处理第14页尿潴尿由膀胱引发：神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引发：机械性原因：内括约肌功效性梗阻；外括约肌功效性梗阻神经源性膀胱的评估与处理第15页潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引发逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）神经源性膀胱的评估与处理第16页Madersbacher分类神经源性膀胱的评估与处理第17页评定问询病史1、排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2、是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱

6、能药、三环类抗抑郁药、受体阻滞药等3、有没有膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉减退或丧失4、饮水和排尿习惯神经源性膀胱的评估与处理第18页体格检验注意血压、腹肌压力，下腹部有没有包块、压痛，膀胱充盈情况其它神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检验 肛门括约肌张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等神经源性膀胱的评估与处理第19页试验室检验血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等神经源性膀胱的评估与处理第20页器械检验尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定神经源性膀胱的评估与处理第21页简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱

7、冲洗神经源性膀胱的评估与处理第22页神经源性膀胱的评估与处理第23页用物设置支架、刻度管（100cm）、进水管和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35-37度神经源性膀胱的评估与处理第24页操作方法患者取仰卧位，尽可能自主排尿和手法排尿插入导尿管测定残余尿量接通全部测定装置，以500ml/20-30min（1h）速度滴入生理盐水观察出水管道液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关统计终末处理神经源性膀胱的评估与处理第25页统计内容初始血压统计3个感觉统计：充盈感、尿意感、不能控制感觉感觉改变时压力和容量统计漏尿时压力、容量、血压放尿时统计神经源性膀胱的评估与处理第26页注意事项

8、灌注速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过分充盈严重感染时不做测压前超声准备，有没有结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染可能引发并发症：发烧、出血、感染签知情同意书神经源性膀胱的评估与处理第27页安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱绝对容量大小并无多大临床意义，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时容量只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路功效才能得到保护膀胱压超出60cmH2O不出现漏尿提醒尿道括约肌功效正常神经源性膀胱的评估与处理第28页残余尿测定排尿后膀胱内残留尿液称为残余尿正常女性50ml，男性20ml残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排

9、出常见方法 导管法和B超法神经源性膀胱的评估与处理第29页处理策略和流程早期处理恢复期处理神经源性膀胱的评估与处理第30页脊髓损伤后第一关注膀胱压力：充盈时、排空时膀胱规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿不等于安全排空比储尿更主要神经源性膀胱的评估与处理第31页SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引发易感染饮水量 -2500ml/天2-4周后间导神经源性膀胱的评估与处理第32页保留导尿抢救期和不能主动配合时使用流出道梗阻没有处理则仍需连续导尿。要注意保持导尿管正常方向和固定方法个体化：在患者主动参加下依据尿意和膀胱充盈度决定放尿时间神经源性膀胱的评估与处理

10、第33页注意防止尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁防止牵拉拔除时务必抽闲气囊确保足够饮水集尿袋注意排空每七天应更换导尿管选择柔软导尿管神经源性膀胱的评估与处理第34页留置导尿缺点感染和并发症增加膀胱容量降低精神压力和经济负担增加神经源性膀胱的评估与处理第35页恢复期处理评定逼尿肌和括约肌功效拔除导尿管膀胱再训练间歇性导尿神经源性膀胱的评估与处理第36页依据膀胱功效障碍表现处理策略尿失禁膀胱原因膀胱再训练定时排尿集尿装置外部集尿器导尿间歇导尿或留置导尿，并联适用药降低膀胱内压药品抗胆碱能药品，肾上腺素能激动药，肉毒素注射手术治疗膀胱扩容术神经源性膀胱的评估与处理第37页尿失禁出口障碍膀胱再训练定时排

11、尿、盆底肌训练、生物反馈集尿装置外部集尿器导尿留置导尿药品a受体激动药，丙咪嗪手术治疗尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌神经源性膀胱的评估与处理第38页尿潴留膀胱原因膀胱再训练定时排尿、反射性排尿训练、Valsalva屏气法，Crede手法导尿间歇清洁导尿或银库置导尿药品胆碱能激动药（氨基甲酰甲基胆碱）手术治疗神经刺激疗法神经源性膀胱的评估与处理第39页尿潴留出口障碍膀胱再训练肛门牵张排尿导尿间歇清洁导尿或银库置导尿药品a受体阻滞剂、口服骨骼肌松弛药等手术治疗神经源性膀胱的评估与处理第40页储尿和排尿均障碍导尿解除逼尿肌痉挛后若允许导尿管插入，可用间歇导尿方式处理手术治疗耻骨上造瘘留置导尿

12、，回肠行膀胱替换成形术神经源性膀胱的评估与处理第41页间歇性导尿定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目标：1、使膀胱规律性充盈与排空靠近生理状态，预防膀胱过分充盈；2、规律排出残余尿量，降低泌尿系统和生殖系统感染；3、使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱收缩功效神经源性膀胱的评估与处理第42页适应症神经系统功效障碍：SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等造成排尿问题非神经源性膀胱功效障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常见于以下检验获取尿液检测标本：准确测量尿量：用于经阴道或腹部盆腔超声检验前充盈膀胱；尿流动力学检测神经源

13、性膀胱的评估与处理第43页禁忌症不能自行导尿且照料者不能帮助导尿患者缺乏认知造成不能配合插管者或不能按计划导尿者尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻可疑完全或个别尿道损伤和尿道肿瘤膀胱容量小于200毫升尿路感染严重尿失禁天天摄入大量液体无法控制者经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者以下情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体神经源性膀胱的评估与处理第44页间歇导尿优点感染和并发症降低膀胱容量增加或恢复正常残余尿降低精神压力和经济负担减轻神经源性膀胱的评估与处理第45页间歇导尿顾虑重复插：感染、痛苦、水肿、出血实施难：护士、家眷、患者神经源性膀胱的评估与处理第46页实

14、践证实痛苦少，感染少自动排尿快，易接收早期出院，生活质量提升神经源性膀胱的评估与处理第47页并发症尿路感染、膀胱过分膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等 神经源性膀胱的评估与处理第48页间歇性导尿操作用具：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功效，中性肥皂洗手三遍导尿管：橡胶、塑料、硅胶 内径1.2-2.0mm 男性 F10-14号 女性 F14-16号神经源性膀胱的评估与处理第49页间歇导尿材料选择传统：1、无菌导尿包 2、一次性吸痰管 3、各种导尿管神经源性膀胱的评估与处理第50页传统导尿材料不足1、

15、管道头端设计缺点 头端大-未考虑男性尿道解剖特点，易损伤尿道 引流孔少-未考虑排尿功效障碍患者尿液特点 易造成引流不畅或不完全2、硬度不可调整 不能满足不一样人群所需，易损伤尿道神经源性膀胱的评估与处理第51页专用间歇性导尿管与普通管区分全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿不会移动灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用导尿孔具备润滑涂层，最小摩擦性，降低尿道粘膜损伤神经源性膀胱的评估与处理第52页操作流程准备用物-清洗会阴部-洗手-导尿管润滑和使用-拔出导管方法神经源性膀胱的评估与处理第53页间歇性导尿护理每4-6小时导尿一次，或依据摄入量定膀胱容量400-500毫升，配合饮水控制残余尿少于80-

16、100毫升时，可停顿导尿间歇导尿可教育患者采取清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率神经源性膀胱的评估与处理第54页注意事项切忌等患者尿急时才排放尿液如在导尿过程中碰到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再迟缓插入在拔出导尿管时若碰到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等候5-10分钟再拔管阴道填塞会影响导尿管插入，女性在导尿前应将填塞物除去神经源性膀胱的评估与处理第55页插管时动作应轻柔，尤其男性患者如遇以下情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其它 专用排尿统计表膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够阻力是间歇性导尿前提

17、神经源性膀胱的评估与处理第56页禁忌症尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合按受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤神经源性膀胱的评估与处理第57页留置导尿耻骨上膀胱造痰：暂时性和永久性神经源性膀胱的评估与处理第58页膀胱再训练依据学习理论和条件反射原理，经过患者主观活动或功效锻炼来改进膀胱储尿和排尿功效，从而到达下尿路功效个别恢复，降低下尿路功效障碍对机体损害神经源性膀胱的评估与处理第59页方法1、行为技巧 -习惯训练（提醒患者定时排尿） -延时排尿（形成3-4小时排尿间期，无尿失禁发生）2、排尿意识训练（意念排尿）留置导尿神经源性膀胱的评估与处

18、理第60页3、反射性排尿训练：在导尿前30分钟，逼尿肌、括约肌功效协调，膀胱收缩轻易触发，收缩压力在安全范围内 诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴手神经源性膀胱的评估与处理第61页代偿性排尿训练Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐步施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须迟缓轻柔，防止使用暴力和耻骨上直接加压。过高膀胱压力可造成膀胱损伤和尿液返流到肾脏。神经源性膀胱的评估与处理第62页Valsalva屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12秒，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，预防腹部膨出，增加腹部压力。神经源性膀胱的评估与处理第63页注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量监测，防止发生尿潴留防止因为膀胱过分充盈或者手法加压过分，造成尿液返流到肾脏膀胱反射出现需要一定时间积累，所以训练时注意循序渐进合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛关系神经源性膀胱的评估与处理第64页盆底肌训练常见盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩连续5-10秒，放松5-10秒，重复10-30次，每日3次。吸气时收缩，呼气时放松。体位 平卧、坐位、站位难度逐步增加。神经源性膀胱的评估与处理第6