消化道出血分析

1、消化道出血分析消化道出血分析第1页一、概 述依据国外大宗病例统计资料，上消化道出血发病率约为每年40150人次10万人，而因急性下消化道出血住院者为每年2027人次/10万人，越是老年人发病率越高，如 8089岁年纪组发病率约为2029岁年纪组200倍。 消化道出血分析第2页一、概 述消化道出血分类是处理临床实际问题为标准.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊疗和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。 消化道出血分析第3页急性上消化道出血Acu

2、te upper gastrointestinal bleeding中国医师协会急诊医师分会消化道出血分析第4页概 念急性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引发出血。依据出血病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。消化道出血分析第5页三、病因与发病机制胃十二指肠溃疡门脉高压症应激性溃疡或出血性胃炎胃癌胆道出血其它少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引发消化道出血。消化道出血分析第6页良性胃溃疡消化道出血分析第7页中度食管静脉曲张（红色征）消化道出血分析第8页胃体溃疡型癌(Borrmann

3、 Type II)消化道出血分析第9页食管炎消化道出血分析第10页Mallory-Weiss tear消化道出血分析第11页临床表现经典临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。消化道出血分析第12页呕血上消化道出血特征性症状上消化道出血不一定都有呕血，通常幽门以上大量出血表现为呕血。呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样；但如出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物可呈鲜红或有血凝块。消化道出血分析第13页呕血与咯血判别(distinguish) 判别项目 呕血hematemesis 咯血hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，

4、风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰PH反应 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停顿后仍连续数天 无（咽下时有）出血后痰性状 无痰 痰中带血 消化道出血分析第14页黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。消化道出血分析第15页失血性周围循环衰竭出血量大、出血速度快时，可出现不一样程

5、度头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意防止漏诊。消化道出血分析第16页其它临床表现消化道出血分析第17页贫血和血常规改变急性大量出血后都有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无显著改变。上消化道大量出血25 小时，白细胞计数升高达(1020)10 /，止血后23 天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功效亢进，则白细胞计数可不增高。消化道出血分析第18页发烧上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，连续数日至一星期。发烧原因可能因为血容量降低、贫血、周围循环衰竭、血

6、分解蛋白吸收等原因造成体温调整中枢功效障碍。消化道出血分析第19页氮质血症上消化道大量出血后，因为大量血液分解产物被肠道吸收，引发血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，2448 小时可达高峰，34 天后降至正常。若活动性出血已停顿，且血容量已基础纠正而尿量仍少，则应考虑因为休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功效衰竭。消化道出血分析第20页初步诊疗患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血初步诊疗可基础成立。需要注意是，应该除外一些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引发呕血，以及服用一些药品（如铁剂、铋

7、剂等）和食物（如动物血）引发粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。消化道出血分析第21页紧急处理消化道出血分析第22页1.严密监测出血征象统计呕血、黑便和便血频度、颜色、性质、次数和量。定时复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。消化道出血分析第23页2.备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。消化道出血分析第24页3.快速补液、输血纠正休

8、克通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超出30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积低于25%；心率增快，超出120次min。病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液。对肝硬化或急性胃黏膜损害患者，尽可能采取新鲜血。消化道出血分析第25页对高龄、伴心肺肾疾病患者，应预防输液量过多，以免引发急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体输入量。血容量充分指征：收缩压90120mmHg ；脉搏40mL/h、血Na0.5ml/min，可显示向小肠腔内出血；可判别无活动性出血血管发育异常或动脉瘤可进行介入性治疗

9、，但有一定并发症风险腹部计算机断层摄影术腹部二维成像可判别较大新生物或非特异性炎性改变，但不能判断出血灶消化道出血分析第51页治疗明确定位及病因作出对应治疗消化道出血分析第52页大便隐血试验(FOB)指南 NHS（英国国家医疗服务体系）编写 消化道出血分析第53页粪便隐血试验常见方法为愈创木法，检测粪便中血红蛋白及其产物；试验很灵敏，每日出血量5毫升时即可出现阳性反应；应强调重复屡次进行粪便隐血试验检验，因屡次测定可使结果更为可靠，而且粪便隐血连续阳性与偶而一二次阳性意义是完全不一样。 消化道出血分析第54页FOB程序涂抹少许大便标本于玻片上；将试剂置于玻片上标本中，标本变色则表明大便潜血阳性

10、。因为胃肠道是间歇性出血，为了预防漏诊，在一段时间内(几天中)需常规做FOB 23次。消化道出血分析第55页注意事项： 病人取第一次标本前4 d内及整个检测期间应注意问题消化道出血分析第56页(1)防止进食红色肉和血制品(如黑色布丁、肝、肾)及黑色鱼肉(如鲨鱼、金枪鱼、沙丁鱼等)；(2)防止进食西红柿、花菜、甜瓜、香蕉，黄豆等；(3)防止饮酒和药品服用，如阿司匹林或其它非激素类抗炎药品、维生素c、含铁剂等； (4)防止过于粗糙食物刺激溃疡部出血；消化道出血分析第57页 (5)假如病人在腹泻期和月经期，或最近有鼻、咽喉出血者应暂停试验；(6)FOB试验准确是否与过氧化酶有很大关系，因为食物中过氧

11、化酶可致FOB假阳性，所以，应指导患者在检验前4 d及检验中要吃低过氧化酶食物，还应防止吃刺激消化道出血药品； (7)病人对怎样留取标本有疑问时，应及时咨询医生或护士。 消化道出血分析第58页留存标本(1)留取标本应马上进行检验。标本留取后，待检时间越长，假阴性率越高。如标本暂时不能检测，最好放置于冰箱中保留，且不能超出12 h。(2)肛查时不宜留取大便做标本，因为肛查时受伤部位血液渗透大便标本可能造成FOB假阳性。消化道出血分析第59页不明原因消化道出血诊治消化道出血分析第60页消化道出血是一个常见症状, 大个别消化道出血经胃镜或肠镜检验均能明确病因, 但仍有近5% 患者无法明确, 称之为不

12、明原因消化道出血( obscure gastrointestinal blooding, OGIB) , 即经胃镜和结肠镜等常规检验未能发觉出血部位间歇性或连续性消化道出血。消化道出血分析第61页其病变部位主要位于小肠, 最常见病因为血管畸形, 其它则可见于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel 憩室和小肠Crohn 病等。消化道出血分析第62页OGIB 在临床上分为两种类型: （1）隐性出血, 表现为重复大便隐血试验阳性和( 或) 缺铁性贫血。（2）显性出血, 表现为黑便或便血。消化道出血分析第63页检验方法内镜检验消化道出血分析第64页1.重复胃镜、结肠镜检验35% 75%消化道出血患者可于首次胃

13、镜和( 或) 肠镜检验明确病因；研究表明，尽管OGIB 患者行胶囊内镜检验前已行胃镜、结肠镜、消化道钡餐等多项检验， 但非小肠部位病变漏诊率仍有8%；故多数教授推荐行小肠检验前有必要重复胃镜或结肠镜检验，以降低首次检验漏诊率。消化道出血分析第65页2.探头式小肠镜检验探头式小肠镜于1977 年创造, 被用于OGIB 需行全小肠检验患者。其长度不一，最长可达400 cm, 普通镜长约270 cm，镜身纤细柔软，由肠蠕动将其推进小肠，检验耗时约6 8 h，抵达回肠末端成功率约80%，经过撤镜方式观察肠腔和黏膜情况；因无角度控制装置, 须依靠压腹调整视野方向，仅有40%70%肠黏膜可能得到充分观察，

14、阳性检出率为40% 50%，无活检和治疗作用； 常见并发症有鼻出血、肠穿孔等。消化道出血分析第66页3.双气囊推进式小肠镜检验与传统推进式小肠镜相比, 其镜身先端部和外套管各多了一个用于固定肠腔气囊, 以防止内镜结襻。操作者经过对气囊交替充气、放气, 滑行外套管和钩拉等操作, 使镜身迟缓、均匀推进到深部小肠。可经口或经肛门进入, 或两种方法结合使用, 从而实现全小肠检验。消化道出血分析第67页国外研究表明,双气囊推进式小肠镜对整个小肠完整检验率高达86. 0%,小肠出血诊疗率为76. 0%, 并发症发生率为1. 1%。提醒该方法诊疗率可与胶囊内镜相媲美 。含有安全性较高、可控制镜头移动、有效选

15、择观察病灶视角、提供高质量图片、进行活检甚至治疗等特点，当前已广泛应用于临床。其主要缺点是依从性不如胶囊内镜, 必要时需行二次操作, 费时费劲。消化道出血分析第68页4.胶囊内镜检验胶囊内镜是密闭由含有生物适合性和抗消化液材料组成塑料胶囊，大小为27 mm *11 mm, 每秒可捕捉2 帧图像，电池可连续工作6 8 h，整个过程可获取约50 000帧图像资料。其图像特点包含: 140视野、1：8 放大率、1 30 mm 视野深度、最小分辨率距离为0. 1 mm。自胶囊内镜应用于临床以来, 多项研究提醒其对小肠疾病诊疗含有显著优势, 年国际胶囊内镜会议上达成共识, 推荐将其作为检验小肠黏膜病变首

16、选方式；消化道出血分析第69页胶囊内镜阳性检出率高于单一进镜双气囊推进式小肠， 而且此检验为非侵入性, 检验过程中活动不受限制，安全性高，更轻易被患者所接收；但此检验尚存在单项费用高，不能随意控制、不能取活检和无治疗作用等缺点，其并发症主要为胶囊潴留和运行异常；胶囊内镜是消化道内镜技术一场革命，伴随其设备不停改进和创新，将有望成为OGIB 患者常规选择检验方法之一。 陈翔, 冉志华等. 胶囊内镜与双气囊小肠镜对小肠疾病诊疗荟萃分析 J . 中华消化内镜杂志, , 24( 4) : 269272.消化道出血分析第70页传统推进式小肠镜检验术中小肠镜检验消化道出血分析第71页非内镜检验消化道出血分

17、析第72页小肠钡餐、钡灌曾是常见小肠检验方法, 对于肠道黏膜有显著改变者意义较大, 但对OGIB 诊疗率低,小肠钡餐诊疗率5.6%, 而小肠钡灌诊疗率也只有10% 21%, 且此两种检验显示均为间接征象, 定位粗略, 无定性作用, 当前临床应用甚少。消化道出血分析第73页CT 或MRI 小肠造影技术不但可使肠腔显现, 还能对肠壁结构改变进行观察和判别, 但一样仅对肠黏膜结构有显著改变病灶含有诊疗意义。消化道出血分析第74页核素扫描和血管造影核素扫描主要是采取99 Tcm 标识红细胞方法实现对消化道出血诊疗, 对不明原因显性、急性出血含有一定诊疗价值, 理论上当出血速度到达0. 1 0. 4 mL/ min 时可有阳性结果。但其定位不准确, 假阳性率较高, 当前应用此项检验作为OGIB 诊疗伎俩已日益降低。当出血