新版日本胃癌规约和指南的解读

1、新版日本胃癌规约和指南的解读新版日本胃癌规约和指南的解读第1页Contents规约和指南分工1规约记载2指南规范治疗3疑点和盲点4新版日本胃癌规约和指南的解读第2页规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）指南：处理标准 （ 方法选择，术前、手术、术后）新版日本胃癌规约和指南的解读第3页临床分类Clinical classification 病理分类Pathological classification 查体所见*放疗病理yX线、内窥镜诊疗，影像学诊疗腹腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊疗，生化检验，生物学检验其它（遗传学

2、检验等）内窥镜切除手术切除标本病理学诊疗腹腔冲洗液细胞学临床决议预后评定后续治疗新版日本胃癌规约和指南的解读第4页肉眼分类TextTextText浅表型0-型 0-型0-a型0-b型0-c型0-型Borrmann分型1型2型3型4型5型粘膜面观察与浸润深度未必一致新版日本胃癌规约和指南的解读第5页新版日本胃癌规约和指南的解读第6页新版日本胃癌规约和指南的解读第7页浸润深度（T分类）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘膜层（包含粘膜肌层）粘膜下层（固有）肌层浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌层0.5mm新版日本胃癌规约和指

3、南的解读第8页注 1）因为溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润最深 层次表示深达度。注 2）即使癌巢位于胃壁脉管内，也适用这个标准。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润涉及胃邻接大网膜，小网膜情况下，不作为T4b， 浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。几点说明新版日本胃癌规约和指南的解读第9页N0.1-N0.12N0.14VNo.13No.16No.19,20,No.110,111侵犯食管空肠系膜淋巴结残胃癌淋巴结解剖学定义和区域淋巴结local lymph nodeM1新版日本胃癌规约和指南的解读第10页淋巴结转移N分类

4、N3aN2N17153612Concept1.推荐病理学检验16个以上淋巴结，不够数量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M13.病理学检验在胃壁外脂肪中发觉癌灶，能够算作淋巴结计数4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）NxN3b不明16个以上新版日本胃癌规约和指南的解读第11页腹腔冲洗细胞学诊疗（CY*）（TNM统计中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊疗CY0：腹腔冲洗细胞学诊疗没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊疗有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。FDG新版日本胃癌规约和指南的解读第12页N0N1N2N3不论T/N，M1T1

5、a(M),T1b(SM)ABABT2(MP)BABAT3(SS)ABABT4a(SE)BABCT4b(SL)BBCC不论T/N，M1TNM分期（Stage）新版日本胃癌规约和指南的解读第13页*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管腺癌为食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准*TNM组织分化程度分类（Histopathological grading）Gx:不能确定分化程度（Grade）G1: well differen

6、tiatedG2: moderately differentiatedG3: poorly differentiatedG4: un differentiated*TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。比如T2（m）,T1（3）等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。 *依据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，能够追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发觉单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使经过H-E检验也能够识别IT

7、C。*TNM分类中，接收从原发病灶流出淋巴液最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、检验时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。新版日本胃癌规约和指南的解读第14页1)手术切除标本断端（1）近侧断端（PM: proximal margiN）PMX：近侧断端有没有癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润PM1：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（DM: distal margin）2）粘膜切除标本切除断端（1）粘膜切除标本水平断端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除标本垂直断端（VM:vertcal margin）手术和内窥镜切除后评价新版日本胃癌规约和指南的解读第15页

8、Yc(术前治疗后临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。判断：增值肿瘤细胞除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）比如：大3型肿瘤，CT检验能够诊疗有转移淋巴结（cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检验肿瘤消失，C检验淋巴结也消失（ycT0N0M0）。实施手术，病理学检验切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残余，个转移淋巴结，其它个淋巴结为含有泡沫状组织细胞肉芽肿（ypT2N1M0）。肿瘤术前治疗后评价新版日本胃癌规约和指南的解读第16页术 后 标 本 评 估评价新版日本胃癌规约和指南的解读第17页部位、大小、浆膜受累、分型、有没有其它病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数

9、15新版日本胃癌规约和指南的解读第18页远端胃切除标本新版日本胃癌规约和指南的解读第19页 新版日本胃癌规约和指南的解读第20页病理学淋巴结分组新版日本胃癌规约和指南的解读第21页No.6新版日本胃癌规约和指南的解读第22页No.4dNo.4dNo.4dNo.4Sb新版日本胃癌规约和指南的解读第23页No.5新版日本胃癌规约和指南的解读第24页No.7No.3aNo.1No.3aNo.3b新版日本胃癌规约和指南的解读第25页No.7No.8No.11p新版日本胃癌规约和指南的解读第26页No.7No.8No.11p新版日本胃癌规约和指南的解读第27页胃癌治疗指南目标和对象1正确选择胃癌治疗方案

10、2寻求胃癌治疗安全性和提升胃癌治疗效果4杜绝无效治疗和过分治疗，降低人力和经济负担5医患之间相互了解和沟通3降低各个医疗单位间胃癌治疗方案差异新版日本胃癌规约和指南的解读第28页内窥镜检验X线检验增强CT（女性“盆腔CT）PET-CT胃癌浸润深度（T1-T4）部位 扩散组织学类型（分化 未分化）淋巴结转移远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌T1（M、SM）进展期胃癌（T2-T4)N0直径小于2cm分化型隆起 远隔脏器转移N1-N3新辅助化疗对症 减量扩充根治扩充根治手术（联合脏器切除）D2MSM T2-T3N0-N2缩小手术N1-N2D2N3新辅助扩充或姑息T4N0-N1T4N2-N3htt

11、p:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌学会新版日本胃癌规约和指南的解读第29页胃癌根治手术标准胃癌D2手术(标准手术）扩充手术联合脏器切除D2以上淋巴结清扫缩小手术ESDD1D1+新版日本胃癌规约和指南的解读第30页胃癌非根治手术Palliative surgeryReduction surgery（出血 、狭窄）姑息性胃切除胃空肠吻合旷置病灶胃空肠吻合不能切除：肝转移、腹膜播散没有：狭窄、出血、疼痛减量、延长生存时间（没有循证医学证据）新版日本胃癌规约和指南的解读第31页15年结论新版日本胃癌规约和指南的解读第32页全胃切除+D2淋巴结清扫D0：不到

12、D1范围清扫D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，D1追加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.新版日本胃癌规约和指南的解读第33页No.10No.11d全胃切除，D2包含清扫No.11d和No.10淋巴结新版日本胃癌规约和指南的解读第34页远端胃切除+D2淋巴结清扫D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p， 12a新版日本胃癌规约和指南的解读第35页胃癌远端胃切除+D2手术完成图新版日本胃癌规约和指南的解读第36页

13、D0：不到D1范围清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb， 7 D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。近端胃切除术+D1+淋巴结清扫新版日本胃癌规约和指南的解读第37页新版日本胃癌规约和指南的解读第38页新版日本胃癌规约和指南的解读第39页新版日本胃癌规约和指南的解读第40页15a15vNo 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫D2(+No.14V)新版日本胃癌规约和指南的解读第41页14V新版日本胃癌规约和指南的解读第42页 胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结有长久生存病例，推荐D2(+No.13)新版日本胃癌规约和指

14、南的解读第43页日本经过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈原因存在情况下，能够进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对No16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫新版日本胃癌规约和指南的解读第44页手术质量清扫范围新版日本胃癌规约和指南的解读第45页No.16a2，SMA根部新版日本胃癌规约和指南的解读第46页左肾动脉周围淋巴结新版日本胃癌规约和指南的解读第47页新版日本胃癌规约和指南的解读第48页新版日本胃癌规约和指南的解读第49页腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？

15、The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND. 新版日本胃癌规约和指南的解读第50页对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提升高等级证据新版日本胃癌规约和指南的解读第51页【问】诊疗为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术适应证吗？ 【答】少数局限在No.16a2、 b1淋巴结肿大，无其它非治 愈原

16、因，可行包含外科扩充清扫术综合治疗。 腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转移，该指南 日常诊疗规范要求为非根治手术适应证。年Sasako 等3汇报JCOG9501研究结果，对T2b、 T3或T4胃癌行D2清 扫术与D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后5年存活率前、 后组分别为69.2%与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与 28.1%，否定了预防性No.16淋巴结清扫术临床价值。然 而，日本一些医院仍继续施行此扩充清扫术，10%20% No.16淋巴结转移病例取得了治愈。多年，其它国家也有同 样汇报。发觉影像学所见限局在No.16a2、 b1淋巴结肿大 者，不能完全否定施行胃切除+No

17、.16a2、 b1清扫术意义。 之后，深入研究影像学诊疗腹主动脉旁淋巴结转移 （+）高度淋巴结转移病例，腹腔镜检验无腹膜转移者，术 前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩充清扫+胃切除 期临床试验，结果取得5年存活率53%4。所以，本手术成 为扩充清扫术技术熟练医院主动选择术式。另外，因 No.16淋巴结转移（+）为非治愈原因行化疗者5年存活率为 10%。这些汇报中也包含着化疗有效后施行胃切除术者， 反应了综合治疗效果。Company Logo新版日本胃癌规约和指南的解读第52页【解析】 依据笔者多年临床、病理学研究与观察5，胃 癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立） 型。大结节型

18、淋巴结显著肿大，常达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移百分比低， N3转移 少），癌肿大致型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+ 巢状）多，清扫后预后很好；小结节型常如米粒大小，散在， 影像学不易显示，生物学特征与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该指南所言影像学显示No.16 淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特征很好， 正是本手术适应证病理生物学基础，成为可能治愈重 要原因之一。另外，在No.16淋巴结分布4个小分区，不 同转移类型中筛选出a2、 b1两个分区中肿大型淋巴结成 为适应证，可谓含有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一 大进步。Compan

19、y Logo新版日本胃癌规约和指南的解读第53页1.网膜囊外剥离浆膜浸润阳性胃癌，小规模RCT研究证实可改进预后新版日本胃癌规约和指南的解读第54页外科手术质量控制胃癌D2手术淋巴结清扫注意几个问题淋巴结清扫几个盲点胰腺上缘入路No .8a与胰腺上缘No.8a前上缘肝胰皱襞门静脉交角肝固有动脉No.11p,No.9双三角新版日本胃癌规约和指南的解读第55页胰腺上缘入路新版日本胃癌规约和指南的解读第56页肝胰皱襞与No.8a清扫新版日本胃癌规约和指南的解读第57页清扫No.8a下方、前面、上方新版日本胃癌规约和指南的解读第58页胃冠状静脉周围淋巴结新版日本胃癌规约和指南的解读第59页No.12a

20、LN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）新版日本胃癌规约和指南的解读第60页完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞新版日本胃癌规约和指南的解读第61页脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)新版日本胃癌规约和指南的解读第62页No9新版日本胃癌规约和指南的解读第63页三角（1）三角（2）新版日本胃癌规约和指南的解读第64页胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗新版日本胃癌规约和指南的解读第65页评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目标：延缓进展 延长生存期适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例 依据日本完成SPIRITS试验和JCOG9912试验120）结果，作为当前标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中

21、等量腹水和展现肠管狭窄情况，不能口服可考虑5-FU单药。化疗目标新版日本胃癌规约和指南的解读第66页.日本临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期间（月）总体生存期间（月） P-valueSPIRITS118)S-1S-1+顺06.011.013.0 0.0366JCOG9912120)5-FU伊立替康+顺铂S-1234236234938210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS新版日本胃癌规约和指南的解读第67页

22、年，经过ACTS-GC试验显示了S-1有效性，所以成为日本标准治疗术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/m2/日，给药4周，停药品2周为一个疗程，连续给药术后1年时间术后辅助化疗新版日本胃癌规约和指南的解读第68页【问】胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（6个月以内） 复发，可推荐何种化疗方案？ 【答】尚无确定性可推荐方案，但6个月以内复发病 例二次治疗多项选择择非S-1单药治疗方案。 依据ACTS-GC试验结果9，S-1单药疗法确立为胃癌 根治术后辅助治疗标准治疗，但确定应用此方案后复发 病例标准治疗方法仍是主要课题。 多数汇报应用S-1单药辅助治疗后6个月内复发病 例，换用S-1+顺铂联

23、合治疗有效率（5%）比6个月以后复 发有效率（37.5%）显著降低10，可能是对辅助化疗药品产 生了抗药性。但也有与此意见不一样汇报。 尽管如此，对术后辅助疗法中和早期（6个月内）复发 病例二次治疗，多数学者主张选择非S-1单药治疗。但 现在尚无确定标准治疗。 Company Logo新版日本胃癌规约和指南的解读第69页术前新辅助化疗不敏感，贻误手术时期；安全性；费用；改进总体生存率证据不足毁灭微转移灶提升切除率防止联合脏器切除提升R0切除率化疗敏感性指导术后化疗方案新版日本胃癌规约和指南的解读第70页单纯手术也能够到达治愈，复发风险较高病例：以控制微小转移为目标。详细适应症标准 cStage

24、A-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除预后不良病例：高度淋巴结转移；高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目标。术前新辅助化疗适应症临床CR pCR新版日本胃癌规约和指南的解读第71页对于HER2阳性不能切除胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用Trastuzumab(曲妥珠单抗)能够延长生存期，作为标准化疗方案研究快报（1）Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff