呼吸机相关性肺炎-

1、吴丽娜呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia VAP)第一页，共四十一页。ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1第二页，共四十一页。气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义HAP ：入院48小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2022,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416第三页，共四十一页。分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气

2、5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义第四页，共四十一页。机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2022，21：360-368流行病学第五页，共四十一页。流行病学VAP国外我国发病率 652%4.755.8 %病死率1450 %19.

3、451.6 %Chin J Intern Med, June 2022,Vol. 52, No. 6第六页，共四十一页。VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物 第七页，共四十一页。临床诊断 临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。 2/前三项+第4项第八页，共四十一页。 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）第九页，共四十

4、一页。病原学诊断细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B第十页，共四十一页。其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分第十一页，共四十一页。量化评分CPIS1C参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥

5、漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 第十二页，共四十一页。CPIS在VAP诊治中的应用 结果CPIS组（n39)常规组（n42）P值抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162

6、: 505-511第十三页，共四十一页。机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；机械通气及吸痰等损伤气管黏膜上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能VAP发病机制一、呼吸道防御机制受损第十四页，共四十一页。消化道返流物、口咽局部泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道VAP发病机制二、误吸第十五页，共四十一页。口咽局部泌物直接侵入肺部气管与气囊之间的间隙气管套管VAP发病机制二、误吸第十六页，共四十一页。呼吸机管道呼吸活瓣湿化器VAP发病机制三、呼吸机的污染第十七页，共四十一页。手的污染:检

7、查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFU/ml雾化器污染环境污染:空气、被褥吸痰VAP发病机制四、外源性污染第十八页，共四十一页。VAP的预防措施ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22左右 ,相对湿度50%60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/ m3，物体外表 时可选用2%3%硼酸溶液;pH0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.738 或36。1C。机械通气对呼吸道的影响：插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道。消化道返流物、口咽局部泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时