浅谈drgs与临床路径

1、浅谈drgs与临床路径浅谈drgs与临床路径第1页国务院办公厅年4月21日印发了深化医药卫生体制改革年重点工作任务要求,深入深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改革政策办法，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等各种付费方式相结合复合支付方式改革。如实施DRGs-PPs,所付费用将与医院实际资源消耗无关，医院负担了更多经济风险，只有当所提供服务成本低于付费标按时，医院才能有所收益。临床路径作为确保医疗质量，控制医疗成本有效管理工具，必将发挥主要作用。浅谈drgs与临床路径第2页概 念： DRGs汉字翻译为（疾病）诊疗相关分类，其定义普通包含以下三个别内容： 它是一个病人分

2、类方案：其关键思想是将含有某首先相同特征病例归为一组，以方便管理。DRGs介绍浅谈drgs与临床路径第3页 DRG分类基础是病人诊疗，在此基础上考虑患者手术是否、年纪、并发症及合并症等情况影响。 把医院对病人治疗和所发生费用联络起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准制订,尤其是预付费实施提供了基础。 浅谈drgs与临床路径第4页 产生和发展历程 DRGs最初产生于美国。世纪年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心经过对169所医院70万份病历分析研究，提出了一个新型住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。以后，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费需要，对该项研究进行资助

3、，并研制完成了第二代DRGs，该版本组成了现有版本基础。 浅谈drgs与临床路径第5页MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnited StatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwanHong KongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK6Puerto RicoCzech RepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCosta RicaSaudiQat

4、arPeruNetherlandsColumbia成熟生长开始准备 许多西方发达国家比如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施浅谈drgs与临床路径第6页7DRGs分组框架住院病例Acute inpatient diseaseDRGs分类框架分组指标疾病首要诊疗手术种类并发症/合并症出院情况（是否死亡）年纪昏迷时间新生儿体重DRG1DRG2DRG3DRG4DRGn资源消耗相近临床特征相近质量控制费用赔偿易于管理MDC主要诊疗分类Major Diagnosis Categories 浅谈drgs与临床路径第7页Major Diagnosis

5、 Categories，MDCMDCMDC名称MDCMDC名称0预先分组MDC（Pre-MDC）13女性生殖系统疾病及紊乱1神经系统疾病及紊乱14妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱2眼和附器疾病及紊乱15新生儿和围产期相关疾病及紊乱3耳、鼻、喉和口腔疾病及紊乱16血液、造血器官以及免疫机制疾病及紊乱4呼吸系统疾病及紊乱17骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊乱，以及低分化肿瘤5循环系统疾病及紊乱18传染病和寄生虫病（系统或不明位置）6消化系统疾病及紊乱19精神和行为障碍7肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱20酒精/药品引发精神紊乱8肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及紊乱21药品引发伤害，中毒以及毒副作用9皮肤、皮下组织和乳腺

6、疾病及紊乱22烧伤10内分泌、营养和代谢疾病及紊乱23影响健康状态和与保健机构接触其它原因11泌尿系统疾病及紊乱24HIV病毒感染12男性生殖系统疾病及紊乱25多发性联合损伤依据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊疗分类组 MDC浅谈drgs与临床路径第8页 DRGs是按主要诊疗、手术是否、年纪、合并症或伴随病等特征划分为XXX个组。 （MDC）DRGs形成浅谈drgs与临床路径第9页 应用效果国外近30年应用经验表明，与现有其它付费方式相比，DRGs是一个相对合理医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又到达了医疗质量与费用合理平衡。浅谈drgs与临床路径第

7、10页 效果一：控制医疗费用增加 DRGs不再依据医院投入，而是按照医院收治病例及其诊疗制订对应赔偿标准，使政府对医疗费用控制更为直接、有效；另首先，赔偿标准制订对医院起到了很好约束作用，能够激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。浅谈drgs与临床路径第11页 效果二：提升医院管理水平 DRGs定额预付制实施，给医院管理带来了一场深刻变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管理学科发展,涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理伎俩，而且为医院进行同行间评价和内部管理提供了有效伎俩。浅谈drgs与临床路径第12页 效果三：增加患者满意度 DRGs对医疗费用控制，减轻了患者就医负担；医院

8、服务效率与服务质量提升，使患者就诊愈加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提升了工作效率,价格公告愈加明确，患者满意度也随之提升。浅谈drgs与临床路径第13页效果四：促进医疗质量评价 DRGs为临床统计提供了基础工具，能够经过对病例科学分组以及医疗数据量化，从而促进不一样地域不一样医院之间以及医院内部医疗质量评价。浅谈drgs与临床路径第14页实施 DRGs需要条件医院信息化数据标准化确保病案编码质量诊疗规范化建立健全成本核实体系医护人员、病案编码人员、医院各部门配合浅谈drgs与临床路径第15页北京市实施DRGs付费试 点和进行质量评价情况浅谈drgs与临床路径第16页 自 年10 月，

9、北京市在全国率先实施按病种组合定额支付结算（DRGs-PPS）依据京人社医发207号关于按病种分组（DRGs)付费试点工作通知选择了六所医院作为试点医院。浅谈drgs与临床路径第17页 本研究以6 家试点医院为研究组，在未实施DRGs-PPS医院中选择了8家与试点医院规模相当三级综合医院作为对照医院进行评价。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率等七个方面，对DRG-PPS 效果进行了初步分析。浅谈drgs与临床路径第18页评价指标：（1）反应患者便利性指标为结算率；（2）反应患者可负担性指标为患者个人支付额；（3）反应医疗保险可负担性指标为医疗保险支

10、付额；（4）反应医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付费用比；（5）反应医疗质量指标为两周再住院率；（6）反应服务效率指标为平均住院日；（7）反应服务能力指标为难度系数。浅谈drgs与临床路径第19页 评价结论是基础到达了既定目标，即服务流程、业务流程、信息流程能够走通。不过，有医院在上述方面还需要深入完善。按病例组合定额付费方式医、保、患三方基础能够接收。而DRGs系统需要连续改进，统一标准。概而论之，此次北京DRGs-PPS试点结果说明，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准化基础上，这一支付方式改革是可行。浅谈drgs与临床路径第20页市卫计委用DRG对质量评价维 度 指 标 评价内

11、容 能 力 DRGs数量总权重综合医院每床位权重 治疗病例所覆盖疾病类型范围住院服务总产出每床位住院服务产出 病例组合指数(CMI)值 治疗病例技术难度水平 效 率 费用消耗指数 治疗同类疾病所花费费用 时间消耗指数 治疗同类疾病所花费时间 安 全 低风险组死亡率 疾病本身造成死亡概率极低病例死亡率 浅谈drgs与临床路径第21页 基于DRGs绩效评价指标计算方法 一、能力指标 1、DRG组数： 假设某医院病例数据经过DRGs分组器运算能够分入k个DRGs。那么，这个医院“DRGs数量”即为“k”。每个DRG都表示一类疾病。假如这家医院出院病例覆盖DRGs范围越广，说明这个医院能够提供诊疗服务

12、范围越大。浅谈drgs与临床路径第22页 2、病例组合指数（标化CMI）： 某个医院病例组合指数（CMI）值=该医院总权重数/该医院总病例数。可见，CMI值是这个医院例均权重。CMI值只跟这个医院收治病例类型相关。换言之，假如这个病例收治权重高病例较多，CMI值就较大。权重普通是反应不一样病例类型之间在治疗成本上差异。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例评价难度较大表现。浅谈drgs与临床路径第23页 二、效率指标 假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每个DRG病例数，分别计算这个医院每个DRG例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个DRG例均费用和

13、例均住院日。接下来，分别计算“费用比” 和“时间比”。以每个DRG病例数为“权重”做“费用比”和“时间比”加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“时间消耗指数”。浅谈drgs与临床路径第24页 三、安全指标 造成住院死亡发生原因大致能够分为两类，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是疾病本身造成死亡可能性极低病例类型。假如“低风险组”病例发生了死亡，表示临床过程有差错可能性很大。浅谈drgs与临床路径第25页 四、综合评价 综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面表现，依据各指标权重，最终得出各家医院在医疗服务方面综合绩效总分值。靠前表达了

14、他们这些机构在致力于提升医疗技术水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全同时，主动提升医疗资源使用效率，为更多患者提供了高质量医疗服务。 浅谈drgs与临床路径第26页 临床路径 制订与管理浅谈drgs与临床路径第27页 国务院办公厅今年4月21日印发了国办发26号文深化医药卫生体制改革年重点工作任务要求，扩充临床路径覆盖面，提升管理质量。力争全部三级医院、80%以上二级医院开展临床路径管理工作。临床路径作为确保医疗质量，控制医疗成本有效管理工具，必将发挥主要作用。浅谈drgs与临床路径第28页 一、临床路径介绍（一） 临床路径概念（二） 临床路径起源与发展（三） 临床路径作用 浅谈drgs与临

15、床路径第29页临床路径概念 临床路径（Clinical pathways）-比较公认定义是:由医师、护士与其它专业人员针对特定诊疗或手术，所做最适当有次序性和时间性医护计划，以降低康复延迟与资源浪费，使服务对象取得最正确医护质量。浅谈drgs与临床路径第30页四个关键要素1、其对象是针对一个特定诊疗或手术。2、临床路径制订是综合多学科医学知识过程。3、路径设计是依据住院流程，对检验治疗项目、次序和时间进行限定。4、结果是建立一套标准化诊疗、治疗模式，实现规范医疗行为，降低成本、降低变异、提升质量作用。 浅谈drgs与临床路径第31页临床路径起源与发展20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美

16、元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。医疗费用急速上涨，国家财政负担过重面临相当大压力。为了降低失控医疗费用增加，提升卫生资源利用率。浅谈drgs与临床路径第32页 “临床路径”是源于工业界“关键路径法（Critical Paths Method，CPM）”，它是美国杜邦企业在1957年为新建一所化工厂而提出用网络图判定计划一个管理技术。是把企业界“连续品质改进”理论应用于临床而产生一个概念，它是将病人由住院到出院视为一个作业流程，建立“治疗流程”（临床路径），再经由“监控流程”对变异与治疗结果连续不停地修正，以确保医疗质量提升及医疗资源有效利用。浅谈d

17、rgs与临床路径第33页 美国波士顿新英格兰医疗中心护士Karen Zander 最先利用护理程序与工业中关键路径概念，大胆尝试以护理为主临床路径服务计划，将路径应用于医院抢救护理，其结果发觉这种方式既可缩短住院天数，节约医疗费用，又能够到达预期治疗效果。浅谈drgs与临床路径第34页临床路径作用1、加强医疗质量管理 （1）采取医院教授共同研究制订最正确处理方式，增加患者医疗一致性。 （2）能够快速识别预期结果与实际结果差异，为医疗护理工作提供连续质量改进机会。 （3）医务人员可依据标准临床治疗或处理次序开展工作，缩短平均住院天数。 （4）能够作为医疗质量，医疗水平评价工具，有利于医疗质量提升

18、。浅谈drgs与临床路径第35页 2控制医疗成本 （1）规范医疗行为，降低医疗成本。降低医疗行为随意性，进而降低资源浪费。 （2）经过降低变异提供改进质量和成本效益所必需关键信息，改进资源利用。 （3）明确医疗职责，降低步骤间瓶颈，顺畅 医疗过程，提升工作效率。浅谈drgs与临床路径第36页 3提升医院管理水平 （1）引导医生依据合理过程开展工作，促进医务人员医疗行为规范化，提升医疗水平。 （2）经过对临床路径使用，以及对变异信息分析 与反馈，引导全体人员主动参加，增加工作主动性 （3）临床路径能够填补个人知识不足，提升医务人 员整体技术水平。 （4）路径还能够在培训中作为教材，成为继续教育

19、工具。浅谈drgs与临床路径第37页 4提升患者满意度 （1）经过临床路径，能够降低医疗成本，而不会影 响治疗效果，使患者少花钱，缓解看病贵。 （2）医院教授共同研究制订最正确处理方式，不论 医生水平怎样，能够为患者提供最正确治疗方案。 （3）经过病人版临床路径，满足了患者知情权， 使其对自己从入院到出院全过程都有所了解。进而患方能够监督医疗行为，帮助医院进行管理。浅谈drgs与临床路径第38页二、临床路径制订 （一）组织体系建立 （二）制订临床路径 （三）文件体系建立浅谈drgs与临床路径第39页 科室临床路径开发小组医师护士临床路径个案管理者医院临床路径管理组织自主管理院级质量管理组织科室

20、和部门质量管理小组（一）组织体系建立 成立临床路径管理委员会（或小组） 要成功开展临床路径，必须建立一个强有力领导组织，对实施过程宏观控制。全部参加人员必须在统一领导下紧密协作。 浅谈drgs与临床路径第40页 （二）制订临床路径 1、数据搜集与分析 2、选择确定对象 3、诊疗项目确实定 4、标准住院日确定管理方法建立标准住院天数制订标准诊疗项目标制订文件评阅基础数据分析对象选择诊疗过程分析临床路径表单建立浅谈drgs与临床路径第41页制订临床路径 1、资料分析 （1）、搜集、评价基础信息 搜集、评价基础数据参数包含住院天数，平均医疗费用，收容人数，常见操作类型以及病人/家眷满意度。这些基础信

21、息将作为确定所要开发临床路径参考和依据，同时，作为未降临床路径实施效果对比历史数据。浅谈drgs与临床路径第42页 （2)搜集专业信息 信息起源主要包含四个方面：现有病历回顾，包含评价当前医疗过程，识别最常见操作模式，普通用药、检验、治疗等常规，每日护理实施情况、预期结果和并发症情况，分析对此病种每日医疗护理过程、护理计划和统计，以及意外情况等；国家或本专业相关疾病诊疗治愈标准（通常是临床指南）；评阅医学证据和国外经验；其它有参考价值信息，如其它机构相关信息。浅谈drgs与临床路径第43页 （3）资料综合分析 将所取得各类信息提供给小组组员，小组全部组员依据这些信息，并依据医院实际，对路径提出

22、自己专业上观点，在组内进行交流。也能够经过特尔斐法等方式进行教授咨询，搜集汇总各方面意见和观点。浅谈drgs与临床路径第44页 2、选择确定对象： 临床路径这种医疗标准化管理方式在一些疾病领域已经取得了巨大成功，但并不意味着能够不加选择地应用于任何病种，临床路径开发对象选取在整个路径实施中起着决定性作用，对象选择是否正确是路径实施能否成功前提之一。浅谈drgs与临床路径第45页 对路径对象选取，没有严格限制。依据文件和实践认为临床路径适用条件包含：发病率高、费用比重大；诊疗明确、治疗或处置方式差异性小病例。浅谈drgs与临床路径第46页3、标准诊疗项目确实定 （1）现有病历调查 诊疗项目确实定

23、应该本着循症标准，对现有病历进行回顾，评价当前医疗过程，识别最常见医嘱内容，基础步骤包含： 随机抽取个别病历，对其医嘱信息进行调查。浅谈drgs与临床路径第47页 诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界限进行重新命名和分类整理。 诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。 诊疗项目使用人数 诊疗项目使用比率 - 100 样本总人数浅谈drgs与临床路径第48页 诊疗项目选择：依据28法则，即临床路径标准化诊疗过程应大约涵盖80左右病例，选择出现比率大于80项目作为入选对象。（该比率不是绝对标准，能够依据病种治疗复杂程度进行调解，基础在60-80%之间）。浅

24、谈drgs与临床路径第49页 （2）临床教授论证 将经过调查统计选取诊疗项目提交临床路径开发小组，由小组教授论证。 主要内容包含：对已经入选项目进行判断，是否为常规医嘱；提出漏选医嘱项目。浅谈drgs与临床路径第50页 4、标准住院日确实定 质量和成本控制最终要取决于时间上规划。在有效控制好时间基础上处理好质量和成本方显得有意义，这也是欧洲项目管理一个关键观点。在临床路径管理中，进行合理时间管理，即制订合理住院天数是首要，也是最为主要内容之一。 浅谈drgs与临床路径第51页 对住院诊疗过程主要步骤进行描述确定三个关键时间控制点和五个主要阶段。对各阶段主要内容分析，共确定12个主要步骤。入 院

25、出 院手 术术前检验与准备术后康复图1-3 手术病人住院治疗过程示意图标准住院天数确实定浅谈drgs与临床路径第52页 标准住院天数确实定 -入院统计与首程初步诊疗下医嘱开检验单问询病史与查体入院教育问询病史查体各级医师查房上级医师查房统计术前医嘱术前护理填写知情同意书术前讨论出院医嘱填写病案首页出院小结术前小结讨论统计试验室检验影像学检验术前诊疗防感染治疗消肿治疗伤口治疗术后护理试验室检验康复情况评定确定出院时间疼痛治疗出院教育病案整理手术术后病程 主要步骤按照大类进行分解 入院接诊术前检验与准备手术术后康复出院医师接诊护理接诊术后评定功效锻炼对症处理安排出院医师工作护理工作安排手术术前准备

26、术前检验临床住院诊疗过程手 术浅谈drgs与临床路径第53页 对各项活动所需时间进行估算，明确不一样活动所需要时间和各自在时间上逻辑次序。找出活动最早开始时间、最迟开始时间、最早结束时间和最迟结束时间。参考该病种平均住院天数,确定标准住院天数。 浅谈drgs与临床路径第54页 （三）文件体系建立 为确保临床路径有效运行，依据本身实际情况，应建立较为完整临床路径文件体系，详细包含标准住院流程、医师版临床路径表单、变异统计单、标准化医嘱单、入出路径标准、出院标准、患者版临床路径表单、病例个案评价记录表和变异分析汇报等文件。这些文件从路径开始使用到最终评价，可提供完整、详细统计。 浅谈drgs与临床

27、路径第55页 1、临床路径表单 临床路径表单形式可能各种多样，普通是一个“任务时间”矩阵。通常要制订医师和病人两种版本，病人版与医师版表单相比专业性内容相对降低，专业术语尽可能防止使用，事项描述也相对含糊，但依然描述通常事件进程，但应注意通知患者因为个体差异和疾病转归不可预测性，医务人员会依据病情随时对计划进行修改，以防止患者及其家眷误解。浅谈drgs与临床路径第56页医生版临床路径病人版临床路径浅谈drgs与临床路径第57页 2、变异分析汇报 变异分析汇报主要是由个案管理人员定时对路径实施中出现变异进行汇总、分析后完成，内容主要是对发生变异进行分类，分析引发变异主要原因，供临床路径开发小组参

28、考。形式上能够利用鱼骨刺图等工具，使分析结果愈加直观、一目了然。 浅谈drgs与临床路径第58页 三、临床路径实施与管理 (一)临床路径实施 (二)实施效果评价 (三)变异管理 浅谈drgs与临床路径第59页 (一)临床路径实施 1、实施前教育 对路径相关部门全部医务人员进行教育，主要是颁布相关制度，要求，介绍临床路径详细使用方法，变异统计方法等，同时，使医务人员明确其在临床路径实施过程中职责。浅谈drgs与临床路径第60页 、进行小样本试验 路径实施应先进行小样本试验，并建立对照组，在实施过程中搜集多方面提议，对路径进行追踪，并对实施中变异进行分析，及时对照、总结、组织教授评审，对路径进行调

29、整、改进后推广实施。 浅谈drgs与临床路径第61页 、实施临床路径 在临床使用路径时，应经常检验实施情况，尤其注意对变异搜集，要做到及时，准确。要注意严格按照既定准入标准，选择适当病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。同时要注意，应向住院时间比预期时间长病人解释原因。浅谈drgs与临床路径第62页(二)实施效果评价 在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后结果与实施前数据进行对照并加以分析。内容主要包含：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。评价路径实施后效果对于改进工作尤为主要。浅谈drgs与临床路径第63页(三)变异管理 1、变异概念 变异（

30、Variance）是指任何病人结果或医务人员医疗护理行为不符合路径预期要求情况。 浅谈drgs与临床路径第64页 2、变异分类 按照造成变异原因，能够分为疾病转归造成变异、医务人员造成变异、医院系统造成变异、病人需求所造成变异以及退出五种情况。 浅谈drgs与临床路径第65页 临床路径变异因果分析病人需求退 出系 统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素增加化验检验增加换药未作个别术前常规检验 推迟出院提前出院乙肝表明抗原阳性有严重并发症改变治疗方式双休日不排手术双休日不作检验放射检验没排上周日不办理出院图2-1 临床路径管理变异因果分析未开放射检验单提前安排手术提前准备手术未及时安排手术检验单未及时归档术后未及时换药医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成术后检验超出常规范围术后静滴抗生素超出三天变异浅谈drgs与临床路