经颅磁刺激的基础知识及临床应用

1、经颅磁刺激的基础知识及临床应用经颅磁刺激的基础知识及临床应用第1页原理介绍相关概念生理基础TMS技术介绍发展简史PART ONE第一个别刺激模式刺激效应技术特点经颅磁刺激的基础知识及临床应用第2页经颅磁刺激技术介绍TMS技术介绍发展简史1780183118741896意大利生物学家Galvani发觉刺激青蛙脊髓神经可引发大腿肌肉收缩，创建了生物电概念。英国化学家Faraday说明了电磁感应现象，通电导体周围存在磁场，改变磁场又能够使临近导体产生感应电流。美国Bartholow在脑手术中直接用电刺激大脑运动区引发对侧肢体抽动。法国生物学家Arsonval自制了能够套在头上线圈，然后接上110V电

2、压，经过30安培电流，发生了光幻觉现象，现在能够解释为磁场刺激兴奋了视网膜。经颅磁刺激的基础知识及临床应用第3页TMS技术介绍发展简史1938196519801982Cerletti首先采取了电休克疗法（ECT），当前ECT还是治疗抑郁症主要伎俩。然而ECT会产生疼痛，需要麻醉，可能损伤大脑记忆。比克福特（Bickford R.G）和弗莱明（Fremming B.D）进行了首次当代模式经颅磁刺激试验，用40毫秒脉冲电流经过线圈，证实了磁场刺激能够兴奋面神经。Merton用高电压经颅刺激大脑皮质，引出运动诱发电位。然而电刺激经过颅骨和头皮高电阻会产生疼痛和灼烧，限制了其临床应用。Polson制作

3、了磁场刺激器能够兴奋外周神经，首次统计到肌肉收缩诱发电位。经颅磁刺激的基础知识及临床应用第4页TMS技术介绍发展简史198619871988英国Shef field大学Barker成功研制出第一台经颅磁场刺激器，能够在颅外直接刺激运动皮质诱发身体对侧手运动。英国MAGNETIC生产了第一台单脉冲式磁场刺激器，刺激线圈为圆形，由手动开关控制刺激输出，是一个非连续、非节律性刺激。华中科技大学成功研制出中国第一台经颅磁刺激仪。美国Cadwell试验室首次试验成功重复经颅磁场刺激器（rTME），并于1992年推出了第一台重复经颅磁刺激器（rTMS），使磁场刺激作用更深、更强、更持久。华中依杰与同济医学

4、院合作研制出中国第一台rTMS，并逐步应用于临床。经颅磁刺激的基础知识及临床应用第5页TMS技术介绍原理介绍依据电磁感应原理，由储能电容向刺激线圈快速放电，经刺激线圈产生脉冲磁场能够穿透衣物、骨骼和其它组织，在刺激部位产生感应电流，引发神经细胞兴奋/抑制活动，进而产生一系列生理生化反应。1感应电流电 流磁 场经颅磁刺激的基础知识及临床应用第6页TMS技术介绍原理介绍依据电磁感应原理，由储能电容向刺激线圈快速放电，经刺激线圈产生脉冲磁场能够穿透衣物、骨骼和其它组织，在刺激部位产生感应电场，引发神经细胞兴奋/抑制活动，进而产生一系列生理生化反应。1经颅磁刺激的基础知识及临床应用第7页TMS技术介绍

5、原理介绍磁刺激不但是刺激单个神经元，而且是刺激神经元群体和与之相连神经网络依据电磁感应原理，由储能电容向刺激线圈快速放电，经刺激线圈产生脉冲磁场能够穿透衣物、骨骼和其它组织，在刺激部位产生感应电流，引发神经细胞兴奋/抑制活动，进而产生一系列生理生化反应。感应电流使膜内外原来相对稳定静息膜电位发生波动1234刺激深度：1.58cm刺激强度：1.56T经颅磁刺激的基础知识及临床应用第8页TMS技术介绍相关概念单脉冲TMS（sTMS）双脉冲TMS（pTMS）重复性TMS（rTMS）TMS刺激运动皮质，10次刺激中最少5次可诱发出波幅超出50V靶肌（通常为拇短展肌）运动诱发电位（MEP）所需要最小刺激

6、强度。运动阈值可反应大脑皮质兴奋性，便于确定个性化刺激强度圆形8字形按MT%给予刺激（通常为80-110MT）。这里要分为仪器强度和治疗所用强度。将磁刺激仪输出能量调整到最大强度时定义为100%，按最大强度百分比描述TMS运动阈值刺激模式刺激频率刺激强度刺激线圈每秒连续输出刺激脉冲个数。刺激频率受限于输出强度，当强度设定(%)后，机器所允许最高输出频率与强度成反比经颅磁刺激的基础知识及临床应用第9页刺激局部神经产生动作电位：运动诱发电位（MEP）；影响脑内各种神经递质及其受体功效：多巴胺（帕金森病、成瘾等）、5-羟色胺（睡眠、认知、疼痛等）、谷氨酸（癫痫、AD等）、GABA（焦虑、失眠等）；影

7、响皮质代谢：高频刺激能够提升局部代谢水平，低频则降低；影响局部血流：高频刺激能够提升局部血流，低频降则低；兴奋与抑制作用：双向调整大脑兴奋与抑制功效之间平衡。TMS技术介绍生理基础经颅磁刺激的基础知识及临床应用第10页单脉冲刺激（sTMS）: 由手动控制无节律脉冲输出，也能够激发多个刺激,不过刺激间隔较长(比如10 秒) ，多用于常规电生理检验、运动阈值（MT）、运动诱发电位（MEP）等；成对脉冲刺激（pTMS）：以极短间隔在同一个刺激部位连续给予两个不一样程度刺激，或者在两个不一样部位应用两个刺激仪（又称作double-coil TMS，dTMS），多用于研究神经易化和抑制作用，起到长时程增

8、强效应（LTP）/长时程抑制效应（LTD）治疗作用；重复脉冲刺激（rTMS）：改变大脑局部神经兴奋度，实现皮质功效重建，在神经、精神疾病治疗方面含有很大潜力。 常规重复脉冲刺激：高频（5Hz）/低频（1Hz） 模式化重复脉冲刺激：间隔刺激（iTBS）/连续刺激（cTBS）TMS技术介绍刺激模式经颅磁刺激的基础知识及临床应用第11页TMS技术介绍刺激效应依据产生生理效果和风险程度，rTMS有高频和低频之分。低频是指脉冲频率1Hz；高频是指脉冲频率5Hz。低频刺激引发皮质功效抑制；高频刺激引发皮质功效兴奋。经颅磁刺激的基础知识及临床应用第12页1.Eric M. Wassermann. Risk

9、and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation. Electroencephalography and clinical Neurophysiology, 1998.2.Simone Rossi, Mark Hallett, Paolo M. Rossini, Alvaro

10、Pascual-Leone and The Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, .无创安全*无痛副作用小*1998年、年，国际经颅磁刺激协会颁布TMS临床应用风险与安全指南用于指导TMS技术临床应用与推广。经颅磁刺激技术介绍技术特点TM

11、S技术介绍经颅磁刺激的基础知识及临床应用第13页刺激线圈冷却技术MEP模块Magneuro经颅磁刺激仪PART TWO第二个别操作系统经颅磁刺激的基础知识及临床应用第14页Magneuro经颅磁刺激仪经颅磁刺激的基础知识及临床应用第15页Magneuro经颅磁刺激仪刺激线圈标配线圈圆形：聚焦性差，刺激面积大， 适合用于MEP检测和常规治疗8字形：聚焦性好，刺激面积和刺激强度小 准确定位皮质功效区，适合用于科研和常规治疗经颅磁刺激的基础知识及临床应用第16页Magneuro经颅磁刺激仪刺激线圈常见线圈双锥形：局部刺激强度高，刺激深度较深 适合用于刺激支配盆底肌、下肢肌肉运动皮质经颅磁刺激的基础知

12、识及临床应用第17页Magneuro经颅磁刺激仪冷却技术智能风冷降低噪音经颅磁刺激的基础知识及临床应用第18页Magneuro经颅磁刺激仪MEP模块（运动诱发电位监测）双通道：国际经颅磁刺激协会推荐配置无线式：降低干扰、精准采集体积小巧、摆脱束缚、便捷操作经颅磁刺激的基础知识及临床应用第19页Magneuro经颅磁刺激仪MEP模块（运动诱发电位监测）常见靶肌肉选择拇短展肌第一骨间背侧肌经颅磁刺激的基础知识及临床应用第20页Magneuro经颅磁刺激仪MEP模块（运动诱发电位监测）常见定位方法国际脑电图10-20系统经颅磁刺激的基础知识及临床应用第21页Magneuro经颅磁刺激仪MEP模块（运

13、动诱发电位监测）为何要测量运动阈值？确定刺激强度和剂量运动阈值能间接反应相关大脑皮质兴奋性大脑皮质兴奋性个体差异性Frye RE, Rotenberg A, Ousley M, Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation in child neurology: current and future directions. J Child Neurol. ; 23:79-96.安全有效经颅磁刺激的基础知识及临床应用第22页Magneuro经颅磁刺激仪操作系统智能统计，防止遗漏，提升效率经颅磁刺激的基础知识及临床应用第23页Magneuro

14、经颅磁刺激仪操作系统各种模式可选，满足诊疗、治疗、科研等不一样需求经颅磁刺激的基础知识及临床应用第24页Magneuro经颅磁刺激仪操作系统界面清楚易懂，无操作门槛或学习成本，内置教授方案库，可个性化设置经颅磁刺激的基础知识及临床应用第25页临床应用第三个别PART THREE康复应用禁忌症不良反应治疗指南注意事项经颅磁刺激的基础知识及临床应用第26页临床应用治疗指南Lefaucheur Jean-Pascal,Andr-Obadia Nathalie,Antal Andrea et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of

15、 repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).J .Clin Neurophysiol, , 125(11): 2150-2206.IFCN（国际临床电生理协会）基于循证医学rTMS治疗指南经颅磁刺激的基础知识及临床应用第27页治疗指南A类推荐（明确有效）1.神经性疼痛（高频，疼痛对侧M1区）2.抑郁症（高频，左侧DLPFC）RCT系统综述单个RCTB类推荐（很可能有效）1.帕金森病抑郁症状（高频，左侧DLPFC）2.脑卒中慢性期运动功效障碍（低频，对侧M1区）3.抑郁症（低频，右侧DLPFC）4.精神分裂症阴性症状（高频，左侧DLP

16、FC）5.抗抑郁药辅助治疗（高频，左侧DLPFC）队列研究系统综述单个队列研究及质量较差RCT结局研究C类推荐（可能有效）1.复杂性区域性疼痛综合征I型2.帕金森病运动症状（高频，双侧M1区）3.脑卒中亚急性期运动功效障碍（低频，对侧M1区）4.脑卒中亚急性期或慢性期运动功效障碍（高频，患侧M1区）5.偏侧忽略（cTBS，左侧后顶叶）6.癫痫（低频，癫痫灶）7.增加抗抑郁药疗效（高频，左侧DLPFC或低频，右侧DLPFC）8.创伤后应激障碍（高频，右侧DLPFC）9.幻听（低频，左侧DLPFC）10.香烟物质成瘾（高频，左侧DLPFC）病例对照研究系统综述单个病例对照研究可期待1.睡眠障碍2.

17、孤独症3.运动性失语等教授观点，临床医生反应还未严格试验证实临床应用经颅磁刺激的基础知识及临床应用第28页康复应用TMS是康复评定和治疗新伎俩。帮助中风患者大脑功效重组，改进脑卒中后运动功效、偏侧忽略、言语功效、吞咽功效及认知功效等。高频刺激患侧、低频刺激健侧运动区，促进偏瘫患者运动功效恢复。治疗脊髓损伤，防治脊髓损伤并发症。高频刺激中枢运动神经、低频刺激外周神经均有镇痛作用。刺激脊神经根，以促进神经再生和功效恢复是康复治疗另一个热点。 刺激T9-10神经根治疗呼吸困难：高频刺激收缩腹肌，帮助呼气 刺激S2神经根预防褥疮：高频刺激收缩臀肌，加紧臀部血流，临床应用经颅磁刺激的基础知识及临床应用第29页禁忌症头颅内置有金属异物、安装心脏起搏器、佩戴耳内助听器。颅内压增高患者不能接收rTMS治疗；合并有严重心脏疾病或严重躯体疾病患者；有癫痫发作史或癫痫家族史患者禁止使用高频强刺激；孕妇、婴幼儿和不能表示自己感觉患者慎用rTMS。临床应用经颅磁刺激的基础知识及临床应用第30页不良反应暂时性担心性头痛：休息或服用止痛药后多能缓解暂时性耳鸣：极少数，可经过佩戴耳塞等预防诱发癫痫：刺激频率多在1025Hz，刺激强度在阈强度