胸椎椎弓根解剖及临床

1、胸椎椎弓根解剖及临床胸椎椎弓根解剖及临床第1页 胸椎椎弓根解剖 普通来说，从T1到T12椎弓根内倾程度递减。胸椎关节面与颈椎和腰椎不一样，其方向更偏向冠状位。胸椎椎弓根直径显著小于腰椎，横突变异大。椎弓根植入时穿破皮质发生率较高，T10以上更甚。对脊髓损伤可能性更高。胸椎椎弓根解剖及临床第2页后面观侧面观下面观上面观胸椎椎弓根解剖及临床第3页 与临床亲密相关椎弓根解剖数据包含椎弓根宽度（横断面径线）、高度（矢状面径线）、长度、横断面内倾角和矢状面倾斜角。 解剖特点：个体间差异很大。胸椎椎弓根高度普遍大于宽度。T5椎弓根宽度最小，约5 mm，T1和T11最大，约8 mm。T1至T5椎弓根宽度呈减

2、小趋势，T5至T12椎弓根宽度呈增大趋势，在T11处到达高峰，在T12处有轻度下降。T1椎弓根高度10 mm，T1117 mm。T2至T7椎弓根高度改变不大，约12 mm；T7至T11椎弓根高度逐步增大，T11至T12呈下降趋势，T12约15 mm。T1椎弓根内倾角最大，T12最小。T1至T5椎弓根内倾角呈减小趋势，由T127下降到T510。T5至T9改变较小，T9内倾角约8；T9至T12椎弓根内倾角减小较显著，T11约为1，T12甚至可为负值。整个胸椎矢状面中心轴线指向头侧。胸椎椎弓根解剖及临床第4页胸椎椎弓根解剖参数（mm）胸椎椎弓根解剖及临床第5页 在胸椎，椎弓根宽度是影响椎弓根螺钉准确

3、植入最主要原因，同时影响椎弓根螺钉直径选择。 在成人骶椎，能够安全植入直径7.5 mm椎弓根螺钉；在下腰椎（L4L5），对于大个别成人患者，植入直径6.5 mm螺钉是安全；在胸腰段(T11L2)，大个别成人患者能够耐受直径6.5 mm或者6.0 mm螺钉；在中下胸椎（T4T10），使用直径5.0 mm或者4.5 mm椎弓根螺钉是恰当；在上胸椎（T1T3），成人患者能够耐受使用直径5.0 mm椎弓根螺钉,青少年和儿童患者椎弓根内径即使小，不过因为其骨皮质含有比成人好可塑性，植入直径4.5 mm甚至5.0 mm螺钉是可行。胸椎椎弓根解剖及临床第6页 椎弓根内壁骨皮质厚度是其外壁厚度23倍，结构特点

4、能够解释为何椎弓根骨折以外壁多见，对于术中准备钉道操作也有指导意义。胸椎椎弓根解剖及临床第7页椎弓根内侧壁最厚胸椎椎弓根解剖及临床第8页胸椎椎弓根毗邻结构 胸椎椎弓根是一个狭长管状骨性结构，与之毗邻主要结构包含： 内侧硬膜囊及其内脊髓； 外侧肋横突关节； 上下两侧椎间孔内容物（胸神经根、节段血管分支及脂肪组织），前方心脏和大血管，前侧方肺。 了解椎弓根与上述主要毗邻结构关系对于准确植入胸椎椎弓根螺钉、防止严重并发症含有主要意义。胸椎椎弓根解剖及临床第9页 胸椎椎弓根内壁与硬膜囊紧密相贴，几乎无任何间隙，所以螺钉突破椎弓根内壁造成脊髓损伤可能性较大，加上胸椎弓根宽度较小，操作中应掌握好横断面内倾

5、角，极力防止突破椎弓根内壁。 椎弓根外侧肋横突关节含有一定保护胸膜和肺作用，在椎弓根外侧壁破裂时，有利于维持钉道稳定性。 椎弓根上下缘与相邻椎间孔内神经根均含有一定距离，分别为1.63.8 mm和1.63.5 mm，所以置钉过程中在矢状面允许误差相对较大。 假如椎弓根螺钉突破椎体前侧骨皮质，可能伤及位于中胸段前方心脏及胸椎左前侧胸主动脉。已经有术中定位克氏针刺伤冠状动脉造成心包填塞报道。胸椎椎弓根解剖及临床第10页胸椎椎弓根螺钉植入技术 在植入腰椎椎弓根螺钉中常见“徒手”（free hand）技术一样适合用于胸椎椎弓根螺钉。因为胸椎椎弓根个体间差异很大，掌握“个体化标准”对于准确植入椎弓根螺钉

6、显得尤为主要。经常经过术前CT扫描和术中摄片来确定椎弓根在横断面和矢状面上角度。胸椎椎弓根解剖及临床第11页显露、小关节切除 椎体后方结构显露，上下端应暴露需要上钉最上下端椎体，并保持棘上韧带和棘间韧带完整，两侧需显露到横突尖端。 椎间小关节切除，既是植入螺钉需要，也是融合需要。切除上位椎下关节突35 mm（最上端椎体上位椎不应被切除下关节突），这么能够充分显露拟置钉椎上关节突基底，这是植入椎弓根钉主要标志之一。去除上关节突关节软骨，为融合做准备。胸椎椎弓根解剖及临床第12页确定进钉点 每个胸椎椎弓根钉进钉点稍有不一样，取决于横突、上关节突基底和关节突间峡部等后方附件解剖学位置。胸椎椎弓根解剖

7、及临床第13页胸椎椎弓根进钉点定位常见方法：1、Margel和RoyCamille提倡以横突中点水平线与上关节突外缘垂线交点为进钉点；2、Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7-8mm，横突中线上34mm， T3T12位于上关节突外缘内45mm，横突中线上58mm。3、自下关节突中点外侧3mm划一条垂线，自横突基底部上方1/3处划一条水平线，两线相较点即为进钉点。4、切除椎板直视下植入椎弓根螺钉更是一个安全选择。胸椎椎弓根解剖及临床第14页准备钉道 准备钉道是非常关键一步。 1、用3.5 mm锐利钻钻出约5 mm深皮质骨缺口。在腰椎，缺口处能够看到“出血变红”，说明已经进入

8、了椎弓根松质骨，而在胸椎，因为椎弓根松质骨相对较少，“出血变红”现象不一定会出现。 2、使用变向椎弓根探针（2 mm，钝头，尖端轻度弯曲）向腹侧适当用力，进入椎弓根基底部去找椎弓根松质骨软点。开始时探针尖端指向外侧比较安全，能够防止尖端穿透内壁；探入大约1520 mm之后，退出探针，改变方向，将尖端指向内侧，能够防止穿破椎体外侧壁。在使用探针扩开钉道过程中，一直要平稳用力，一旦探针有落空感，说明探针突破皮质骨进入了软组织，需要马上退出探针并改变方向，挽回椎弓根。椎体轻易被探针穿透。因椎弓根钉约60%受力位于椎弓根，约20%受力位于椎体后部，所以除了骶骨钉需要双皮质固定以外，其它椎体均要求保持前

9、侧皮质完整。 3、取出探针后，要确认从钉道内迟缓地流出血液而非脑脊液。用细椎弓根软探触探椎弓根五个壁：底部、内侧、外侧、上壁和下壁，需要尤其关注管道1015 mm处内侧壁和上壁连接处，因为此处是椎弓根和椎管之间峡部。仔细感觉管道壁是否为骨性，就能够调整钉道方向，以挽回椎弓根。胸椎椎弓根解剖及临床第15页透视确认钉道位置 在每个钉道内植入一个长度为40 mm定位针，用C形臂透视正侧位，检验钉道位置。 理想位置： 在正位上针尖应该位于椎弓根内壁和椎体假想中线之间，假如针尖超出中线则提醒椎弓根内侧壁破裂，假如针尖未超出椎弓根内壁，说明钉位置偏外； 在侧位片上针应该与椎体上终板平行且不能超出椎体前缘。

10、胸椎椎弓根解剖及临床第16页攻丝及再触探 确认钉道壁完整后，则测量钉道深度（即螺钉长度），普通上胸椎为3035 mm，中胸椎为3540 mm，下胸椎为4045 mm。攻丝直径应比预计植入椎弓根螺钉直径小1 mm。攻丝时一直沿着钉道方向，完成后再探触钉道壁完整性并测量螺钉长度。胸椎椎弓根解剖及临床第17页 胸椎椎弓根进钉角度和深度 T1至T5椎弓根内倾角呈减小趋势，由T127下降到T510。T5至T9改变较小，T9内倾角约8；T9至T12椎弓根内倾角减小较显著，T11约为1，T12甚至可为负值。水平面应与上下终板平行。 椎弓根从起点沿椎弓根到椎体前缘为40-42mm，螺钉普通选择3540mm，以

11、螺钉不超出椎体前后径80%为好。 螺钉直径普通选择：T1T5：3.5-4.0mm,T6T10:4.0-5.0mm,T11,12:5.5-6.5mm.胸椎椎弓根解剖及临床第18页螺钉不超出椎体前后径80%为好。胸椎椎弓根解剖及临床第19页植入螺钉 沿着攻丝后钉道轴心迟缓钻入螺钉，使螺纹匀速进入钉道，均匀地对钉道四壁产生膨胀压力，使其产生粘弹形变，接收螺钉进入且不产生爆裂骨折，如此螺纹对骨质抓持力很好。一直保持同心圆状转动手柄，尽可能防止摇摆。植入螺钉后再次透视，按照前述标准判断螺钉位置。胸椎椎弓根解剖及临床第20页 手术操作步骤及注意事项同腰椎椎弓根胸椎椎弓根解剖及临床第21页注意事项：1、工具不能穿破椎弓根外壁，不然会损伤邻近神经血管；2、进钉角度应伴