李端树完整版颈淋巴结清扫术

1、李端树完整版颈淋巴结清扫术李端树完整版颈淋巴结清扫术第1页颈淋巴结清扫术发展史1888年Kocher首先提出手术切除转移淋巴结概念1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术以后由Blair (1933) 和 Martin (1941) 深入推广1943年我国著名肿瘤学家金显宅对一例牙龈癌患者施行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术先导李端树完整版颈淋巴结清扫术第2页中国颈清扫术奠基人李月云 教授金显宅 教授李端树完整版颈淋巴结清扫术第3页颈淋巴结清扫术式分类及命名 （ 年 大连） 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会 屠规益教授 执笔 李端树完整版颈淋巴结清扫术第4页

2、全颈清扫术改良颈清扫术择区性颈清扫术扩充颈清扫术颈淋巴结清扫术以手术清扫范围划分李端树完整版颈淋巴结清扫术第5页全颈清扫术( comprehensive neck dissection)李端树完整版颈淋巴结清扫术第6页改良颈清扫术(modified neck dissection)李端树完整版颈淋巴结清扫术第7页改良性功效性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结还未突破包膜外，可分为两种： A 保留颈丛神经功效性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改进颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B 不保留颈丛神经功

3、效性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A，区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。李端树完整版颈淋巴结清扫术第8页李端树完整版颈淋巴结清扫术第9页择区性颈清扫术( selective neck dissection) 依据原发部位,对引流至附近区域性淋巴结 进行清扫,保留胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经或颈丛皮神 经等; 李端树完整版颈淋巴结清扫术第10页中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫又称为区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性甲状腺癌患者。 手术目标：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移第一站，清扫此区能够降低颈侧部淋巴结转移可能性。李端树完整版颈淋巴结清扫术第11页扩充

4、颈清扫术( extended neck dissection) ,依据病变 侵犯范围,较常规手术扩充切除能够切除组织,周围肌肉、血管神经等李端树完整版颈淋巴结清扫术第12页颈清扫术之手术步骤总标准是降低手术中之医源性播散。终究是自下向上或自上向下或自外向内都能够。普通是从继发灶开始到原发灶切除结束。从轻易地方开始，最困难地方放在最终，这么可降低对肿瘤挤压。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第13页手术步骤切口选择（主要介绍我院常见改良“L”型切口）李端树完整版颈淋巴结清扫术第14页游离皮瓣皮瓣分离必须在颈阔肌和颈深筋膜浅层之间进行。李端树完整版颈淋巴结清扫术第15页游离皮瓣分离范围前达中线，后界为斜

5、方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下界为锁骨水平。皮瓣向两边翻起李端树完整版颈淋巴结清扫术第16页颈后三角清扫 解剖出斜方肌前缘，显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘脂肪组织颈横血管深面为椎前筋膜(颈深筋膜深层)，是清扫术之底界，不予打开李端树完整版颈淋巴结清扫术第17页继向上解剖副神经三角，向深面显露出斜角肌及该肌表面椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经、耳大神经、颈前神经和锁骨上神经34分支膈神经、臂丛神经保护。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第18页显露颈内静脉，并注意锁骨下静脉。此处结扎要注意保护迷走神经和结扎胸导管（右淋巴导管）。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第19页颈

6、内静脉解剖 在严格保护颈总动脉和迷走神经情况下，将标本向上翻起，沿着颈内静脉切开血管鞘。依此清扫、III群淋巴结。切断颈神经根、Ill、II。前缘达胸骨舌骨肌外缘和颈总动脉表面注意保护该动脉和深面交感神经链。李端树完整版颈淋巴结清扫术第20页颈动脉三角 该区域没有胸锁乳突肌覆盖注意淋巴结是否侵犯颈总动脉（尤其是鳞状细胞转移）勿过分牵拉颈总动脉窦，以免引发血压下降。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第21页乳突腮腺下区 腮腺下极切除，残端给予缝扎保护面神经下颌缘支。提肩胛肌和头夹肌沿颌下腺下缘切开颌下腺包膜后，显露出二腹肌腱及其后腹（颈清扫术上界）其深面有颈内、外动脉，颈内静脉，迷走神经及舌下神经，以

7、及颈内静脉外侧副神经。李端树完整版颈淋巴结清扫术第22页李端树完整版颈淋巴结清扫术第23页引流和缝合 严格止血并冲洗伤口，引流管颈阔肌和皮肤两层缝合。术后行负压吸引。手术完成。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第24页当前这种经典颈淋巴结清扫术已经极少应用临床多是依据病人详细病变情况进行区域性颈淋巴结清扫术和功效性颈淋巴结清扫术个体化治疗下面手术关键点阐述了主要组织结构在各种颈淋巴结清扫术式中处理标准。李端树完整版颈淋巴结清扫术第25页保留颈丛颈清扫术颈部 “ L ”型切口李端树完整版颈淋巴结清扫术第26页分离皮瓣李端树完整版颈淋巴结清扫术第27页分离保留颈外静脉与耳大神经李端树完整版颈淋巴结清扫术

8、第28页沿胸锁乳突肌前缘进入手术野李端树完整版颈淋巴结清扫术第29页暴露副神经上段李端树完整版颈淋巴结清扫术第30页沿颈内静脉与颈总动脉去除、区淋巴脂肪组织李端树完整版颈淋巴结清扫术第31页从上往下，由内向外沿神经方向清扫李端树完整版颈淋巴结清扫术第32页保留副神经李端树完整版颈淋巴结清扫术第33页保留2、3、4颈丛李端树完整版颈淋巴结清扫术第34页保留锁骨上神经李端树完整版颈淋巴结清扫术第35页放置引流管，缝合皮肤李端树完整版颈淋巴结清扫术第36页手术关键点颈淋巴结清扫术手术关键是解剖要清楚，层次要清楚。李端树完整版颈淋巴结清扫术第37页(I)切口问题 当前，颈淋巴结清扫术切口形式多达数十种

9、。手术者能够依据自己经验选择不一样切口。不论哪一个切口都必须符合以下标准：暴露要好；皮瓣血供要好，以利于愈合；直切口应尽可能防止和颈总动脉在同一纵行线上，以预防切口感染愈合不良而使颈总动脉外露；手术后畸形少，功效好。在此基础上适当照料美观。李端树完整版颈淋巴结清扫术第38页(II)游离皮瓣 颈淋巴结转移普通是在颈深筋膜浅层深面淋巴结在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其它组织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部颈阔肌。颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时，要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以免穿透皮瓣。李端树完整版颈淋巴结清扫术第3

10、9页(III)副神经取舍问题 保留该神经有两种方法：从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉前外侧；从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着此神经由下向上游离至二腹肌水平。李端树完整版颈淋巴结清扫术第40页(IV)颈内静脉问题 非甲状腺癌起源头颈部恶性肿瘤淋巴结转移常有外侵，颈内静脉轻易受累。一侧颈淋巴结清扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术彻底性。普通分化型甲状腺癌淋巴结无胞膜外侵犯，都有可能保留颈内静脉。李端树完整版颈淋巴结清扫术第41页假如肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴结清扫术，术前要有一个正确判断。双侧颈内静脉同时结扎可引发术后脑水肿，常可致命。预防方法：尽可能地保

11、留双侧颈外静脉尽可能地保留转移病灶较轻一侧颈内静脉，假如双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采取以下方法：将被切除颈内静脉远端与颈外静脉行端侧吻合；用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替换被切除颈内静脉。李端树完整版颈淋巴结清扫术第42页(V)胸导管处理 充分结扎术中发觉乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或淋巴管不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术，术后充分引流（负压吸引）李端树完整版颈淋巴结清扫术第43页(VI) 迷走神经处理 尽可能保留尽可能低位切断迷走神经，降低并发症。李端树完整版颈淋巴结清扫术第44页(VII)舌下神经 术中注意辨识舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌骨肌和

12、二腹肌后腹深面进入颌下三角。所以，清扫颈动脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经保护。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第45页(VIII)颈动脉 假如根治需要能够结扎或切除颈外动脉。颈总动脉也能够结扎，注意一术前评定（如DSA、TBO）二是结扎部位要在分叉以下；三围手术期处理结扎颈内动脉时要慎之又慎，因为结扎后死亡率高达30以上、并发症可高达50以上。李端树完整版颈淋巴结清扫术第46页李端树完整版颈淋巴结清扫术第47页李端树完整版颈淋巴结清扫术第48页不一样甲状腺癌颈清扫策略甲状腺癌双颈转移2cN1、cN0、cNx分化型甲状腺癌1青少年甲状腺癌34髓样癌颈淋巴结术后复发5李端树完整版颈淋巴结清扫术第4

13、9页cN1患者颈清扫策略 cN1DTC依据患者情况、疾病进展、医师手术技巧等情况能够选择不一样颈清扫术式和切口。清扫范围：淋巴结转移侧II、III、IV、V区VI区清扫计入原发灶处理范围，应常规施行，本文不作讨论。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第50页cN1-case1中年女性，左颈淋巴结广泛转移，侵犯颈内静脉壁李端树完整版颈淋巴结清扫术第51页cN1患者颈清扫策略 对于颈部转移淋巴结外侵严重，广泛转移，能够行根治性或改良性颈清扫术，切口也以充分暴露L型切口为佳。按照三保留改良颈清扫步骤进行，在术中确定器官受侵后再行切除 李端树完整版颈淋巴结清扫术第52页cN1-case227岁未婚女性，CT见

14、IIa和III区淋巴结转移术后病理：右颈上（1/11）、右颈中（2/9）、右颈下（1/2）、右颈后三角（0/4）李端树完整版颈淋巴结清扫术第53页cN1患者颈清扫策略 V区和IIb区没有可疑淋巴结患者，能够行功效性颈清扫（保留颈丛）。 下颈部横弧形切口是该术式首选切口，尤其适合于年轻女性和对外形有要求患者。李端树完整版颈淋巴结清扫术第54页cN1患者颈清扫策略 对于颈部肌肉发达或颈部较长患者能够在颌下加做3-5cm切口以充分清扫II区。假如不重视外观而仅为保留颈丛功效，也可行L型切口。李端树完整版颈淋巴结清扫术第55页cN0患者颈清扫策略1中央区淋巴结多发转移外侵心理负担重无条件随访原发灶外侵

15、显著颈清扫cN0颈清扫指征李端树完整版颈淋巴结清扫术第56页cN0患者颈清扫策略2首选横切口功效性颈清扫。颈清扫重点在于颈内静脉链淋巴结清扫，尤其是IV区颈内静脉角周围及颈内静脉深面淋巴结。原发灶位于甲状腺中部或下极患者，强调清扫III、IV区 原发灶位于甲状腺上极患者不能遗漏II区。李端树完整版颈淋巴结清扫术第57页cN0-case131岁女性，右甲癌，上极原发灶3.5cm，外侵。CT见右颈部淋巴结，炎性可能。清扫II、III、IV术后病理：右颈0/12李端树完整版颈淋巴结清扫术第58页cN0-case235岁女性，右甲中部乳头状微癌，伴桥本氏炎。CT：右下颈内静脉旁炎性淋巴结。患者顾虑大。

16、清扫III、IV区术后病理：右颈0/9李端树完整版颈淋巴结清扫术第59页cNx患者颈清扫策略选择横切口功效性颈清扫（保留颈丛）方式进入，术中探查了可疑淋巴结。假如考虑不是转移性淋巴结，能够参考前文cN0患者处理。假如考虑是转移性淋巴结，参考前文cN1患者处理。 李端树完整版颈淋巴结清扫术第60页cNx-case30岁女性，左甲状腺乳头状癌，0.8cm。CT：左侧颈内静脉旁淋巴结 -行左颈清扫术，III、IV区。术后病理：左颈0/10李端树完整版颈淋巴结清扫术第61页甲状腺癌双颈转移一期手术二期手术双侧颈清扫同时进行双侧颈清先后进行甲状腺癌双颈淋巴结清扫策略李端树完整版颈淋巴结清扫术第62页一期

17、手术一期手术：对于需要双侧颈清扫甲状腺癌，常规选择一期手术，其优点是住院时间短，费用少，降低重复气管插管风险。一期手术在完成甲状腺和中央区清扫后能够选择双侧颈清扫同时进行或先后进行。李端树完整版颈淋巴结清扫术第63页双侧颈清扫先后进行能够确保每一侧颈清扫都有充分操作空间，只需要一组手术医师，但手术时间较长。双侧颈清扫同时进行需要两组有熟练颈清扫技巧手术医师，手术时间短，但操作空间有限，适合用于双侧淋巴结没有广泛转移且IIB区和V区无淋巴结肿大病例。李端树完整版颈淋巴结清扫术第64页Case1-双侧颈清扫同时进行老年女性，双侧甲状腺癌，双颈转移解剖条件：颈部皮肤松弛，转移淋巴结小，转移范围不广泛

18、。术后病理：左颈1/12,右颈1/14。李端树完整版颈淋巴结清扫术第65页二期手术二期手术：二期手术为先行甲状腺切除+中央区清扫+一侧颈清扫，一个月后再行对侧颈清扫术.适合用于双侧颈内静脉有侵犯或者不能耐受长时间手术病例。第一次手术行一侧颈内静脉修补或移植术后，依据血管通畅情况决定是否二期手术，以防止双侧颈内静脉同时结扎造成急性脑水肿。李端树完整版颈淋巴结清扫术第66页青少年甲状腺癌颈清扫策略青少年甲状腺癌发展快速，常出现双颈淋巴结转移治疗效果好，大多能经过手术治疗到达长久无瘤生存重视根治标准下兼顾生活质量尽可能保留颈部功效和外形，注意保护旁腺，防止气管切开颈部肌肉纤细，皮肤松弛，适于行横切口功效性颈清扫李端树完整版颈淋巴结清扫术第67页甲状腺髓样癌颈清扫策略颈清扫适应症：对于髓样癌患者，颈清扫指征需适当放宽。对于肿瘤原发灶直径较大，有外侵、中央区淋巴结有转移、无随访条件