成人癌痛临床实践指南解读

1、成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读第1页10 Facts about CancerFrom WHO Website流行病学（5/10）肿瘤预防和筛查（4/10）、肿瘤治疗（1/10）成人癌痛临床实践指南解读第2页预防可预防疾病 治疗可治疗患者 经过体系付诸实现 成人癌痛临床实践指南解读第3页 UICC- GAPRIGAPRI项目介绍：1 全称：全球止痛路径计划 （The Global Access to Pain Relief Initiative ）2 目标：实现UICC世界癌症宣言第8项目标详细行动。3 任务：确保全部癌痛患者都取得有效止痛药品治疗。4 计划 ：促进患者基础止

2、痛药品取得。成人癌痛临床实践指南解读第4页INCB Report 全球管控麻醉药品可取得性汇报：确保医学和研究为目标之药品可取得性！Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes成人癌痛临床实践指南解读第5页INCB Report Inadequate availability of drugs全球80%人口得不到止痛药品或止痛药品供给不足；全球10%人口消耗全球90%止痛药品（美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）；全球现

3、有止痛原料能够满足每人医用阿片需求；成人癌痛临床实践指南解读第6页Consumption of Narcotic Drugs -CountryMorphine(DDD)Oxycodone(DDD)Pethidine(DDD)America20605962151Australia1381236731Europe39828811China17210DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学实际用量成人癌痛临床实践指南解读第7页成人癌痛临床实践指南解读第8页镇痛

4、药品可取得性和基础镇痛观念是癌痛治疗领域面临首要问题！循证医学证据是癌痛治疗主要依据！成人癌痛临床实践指南解读第9页成人癌痛临床实践指南解读第10页版NCCN更新主要内容改进阿片类药品可取得性！ 关注阿片类药品可取得性，尤其是患者在不一样医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调恪遵法规；关于丙氧芬和美沙酮慎重选择替换、补充及中药止痛治疗阿片类药品关键地位逐步强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片成人癌痛临床实践指南解读第11页NCCN癌痛指南更新回顾UpdatesPagesReferences375159Over 605059314035384035193121302028116N/

5、V成人癌痛临床实践指南解读第12页NCCN成人癌痛指南特点成人癌痛临床实践指南解读第13页NCCN成人癌痛指南特点Unique in several important ways强调全方面止痛治疗 全方面评定并量化疼痛 心理干预和患者教育对复杂止痛治疗详细指导（复杂问题简单化） 药品治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药品 阿片药品：基础标准、滴定与转换、剂量调整、 副作用防治 介入治疗：适应症、时间与内容。Unchanged from Version.1. ！成人癌痛临床实践指南解读第14页NCCN癌痛指南修订趋势 Consensus = Managing Bias修订条目，不变标准 更加好表达指

6、南功效重视循证医学最新证据强调临床实践安全性Goals of Guidelines: Validity, Safety, Reliability, Reproducibility. Clinical applicability. Clarity Multidisciplinary process, Review of evidence.成人癌痛临床实践指南解读第15页NCCN成人癌痛临床实践指南介绍阿片控缓释剂型维持治疗NSAID和对乙酰氨基酚复杂癌痛综合征治疗潜在有效抗肿瘤治疗专科会诊和介入治疗策略疼痛全方面筛查和评定检验或治疗相关性疼痛与焦阿片未耐受患者初始剂量滴定阿片耐受患者初始剂量滴定

7、滴定后疼痛评定和治疗NCCN 疼痛再评定和随访 止痛药品副作用防治 必要社会心理支持 患者与家眷宣传教育成人癌痛临床实践指南解读第16页NCCN癌痛指南基础标准疼痛筛查和全方面准确疼痛评定初始快速有效止痛治疗以阿片类药品为关键维持治疗针对癌痛病理机制辅助止痛治疗健全会诊、教育、随访机制和策略成人癌痛临床实践指南解读第17页成人癌痛指南基础标准1全方面疼痛评定首先明确有没有肿瘤急症所致疼痛癌痛分类（三方面）疼痛程度评定（工具和内容）病史及治疗预期生存和体能状态患者意愿及治疗目标 对重度疼痛要求提升； 程度评定从点到面，从三点到四点（）； 重视语言文化对疼痛评定影响； 就患者意愿和目标进行有效沟通

8、成人癌痛临床实践指南解读第18页成人癌痛指南基础标准2关于给药路径 The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia.首选口服给药路径；能口服药品患者尽可能选择口服给药路径，除非患者需要更加快速起效止痛剂或出现不能耐受副作用时；不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择连续静脉或皮下泵入止痛药；静脉给药起效快（普通15分钟起效，口服为60分钟）。成人癌痛临床实践指南解读第19页规范使用阿片类药品 Opioid nav

9、e vs. Opioid tolerance FDA关于Opioid tolerance定义 已按时服用阿片类药品最少一周以上，且每日总量最少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其它等效药品；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量最少为25ug/h。 不能满足上述连续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。耐受耐药！成人癌痛临床实践指南解读第20页明确阿片耐受临床定义为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不一样阿片类药品提供参考对轻度疼痛治疗有区分明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更加好表达了指南特点，防止了无须要争议安全性和可行性是当

10、前我国短效滴定面临主要问题成人癌痛临床实践指南解读第21页适合国情滴定方法和策略Regular opioid doseFrequency of doseBreakthroug doseFrequency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h15mg for BT版NCCN指南阿片滴定方法SIGN 版短效阿片药品滴定方法成人癌痛

11、临床实践指南解读第22页癌痛治疗中常见阿片药品药品名称修订内容即释型芬太尼制剂lozenge or buccal只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药品剂量不足急性重度疼痛可待因 吗啡肾功效衰竭时防止使用曲马多为弱阿片类药品，兼有抗抑郁作用，提议用于轻至中度疼痛治疗，重度疼痛时不提议使用。羟考酮 氢吗啡酮无芬太尼特殊说明：不能用于阿片未耐受患者；发烧、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为1:1；芬太尼贴剂止痛时间为72小时，但有些患者仅为48h。美沙酮新增转换示例，新增4点注意事项丁丙诺啡从不推荐使用阿片类药品中去除may block central sensi

12、tization（hyperalgesia）哌替啶 丙氧芬因其代谢物CNS毒性不推荐使用 去除丙氧芬喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ： 混合激动剂，不提议使用成人癌痛临床实践指南解读第23页OxyContinHistory Society and Culture成人癌痛临床实践指南解读第24页半合成阿片，1916年首次由德国研制成功，有记载临床使用为1917年。多年羟考酮临床处方量快速增加，国际麻醉药品管理局年公布数据显示： 1998年全球羟考酮销量为11.5吨，至年则快速增至75.2吨，美国消费量占全球总量82%，人均花费也居全球首位，加拿大、丹麦、澳大利亚和挪威列居其后。 OxyCon

13、tinHistory Society and Culture成人癌痛临床实践指南解读第25页麻醉药品用量（-）CountryMorphine(DDD)Oxycodone(DDD)Pethidine(DDD)America20605962151Australia1381236731Europe39828811China17210DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量成人癌痛临床实践指南解读第26页From Morphine to Oxycodo

14、ne从可取得性到可耐受性从对症治疗到对因治疗从阿片选择到受体选择成人癌痛临床实践指南解读第27页From Morphine to Oxycodone从对症治疗到对因治疗成人癌痛临床实践指南解读第28页From Morphine to Oxycodone从阿片选择到受体选择成人癌痛临床实践指南解读第29页阿片药品与神经病理性疼痛成人癌痛临床实践指南解读第30页阿片药品与神经病理性疼痛羟考酮 研究最多阿片药品成人癌痛临床实践指南解读第31页奥施康定临床实践-1成人癌痛临床实践指南解读第32页奥施康定 - MNP治疗临床实践成人癌痛临床实践指南解读第33页成人癌痛指南基础标准4阿片类药品维持治疗控制

15、基础性疼痛及暴发痛（按时与按需）尽可能用一个阿片止痛(基础性疼痛、暴发痛）控缓释阿片增加剂量两个明确指征短效药品转换成缓释剂型时减量50%（）成人癌痛临床实践指南解读第34页非阿片类药品NSAIDs化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定时测肝功效，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药品会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评定其最大剂量，临床应用时应慎重选择剂量；成人癌痛临床实践指南解读第35页成人癌痛临床实践指南解读第36页成人癌痛临床实践指南解读第37页值得重视其它修订For Improved Patient compliance（） 尽可能简化止痛方案以

16、增加患者顺应性；Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应迟缓滴定，肾功效不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，慎重参考。成人癌痛临床实践指南解读第38页会诊目标疼痛可能经过神经阻滞得到缓解有效止痛，但不能耐受外周给药副作用介入伎俩 神经毁损术经皮椎体成形术神经刺激疗法射频消融治疗骨转移硬膜外或鞘内连续泵入止痛剂成人癌痛指南基础标准6介入治疗成人癌痛临床实践指南解读第39页关于癌性神经病理性疼痛-1阿片类药品羟考酮1、吗啡、曲马多、（Tapentadol2） Levorphanol抗抑郁药品去甲替林 丙咪嗪 文拉法辛度洛西汀 抗惊厥药品加巴喷丁 普瑞巴林3 卡马西平局部麻醉药品 利