昏迷病人的急诊诊断与处理

1、昏迷病人的急诊诊断与处理昏迷病人的急诊诊断与处理第1页目 录概述1昏迷病因2昏迷诊疗3 昏迷治疗标准54 昏迷判别诊疗昏迷病人的急诊诊断与处理第2页概 述 昏迷是最严重意识障碍，是常见危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷程度,实施边抢救、边诊疗、边治疗。既“先救命、后辨病”抢救标准。防止因延误抢救时机而造成大脑不可逆损害,造成死亡。昏迷病人的急诊诊断与处理第3页概 述昏迷定义： 是指因为各种病因造成高级中枢神经结构与功效活动(意识、运动和感觉)受损所引发严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。昏迷病人的急诊诊断与处理第4页概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷

2、程度主要是依据患者对声、触、压、疼痛等刺激，经过言语行为，运动反应以及各种反射障碍表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期昏迷病人的急诊诊断与处理第5页概 述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体防御反射和呼吸加紧。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无显著改变。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。 对外界任何刺激，包含强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不一样程度障碍。昏迷病人的急诊诊断与处理第6页概 述 但因意识障碍

3、常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评定进展、观察疗效及判断愈后，除依据临床判断外,还依据昏迷量表进行分级。昏迷病人的急诊诊断与处理第7页概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要依据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评定，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍程度分三类，每类又分三个级。 但当前临床最简便、最易行是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。昏迷病人的急诊诊断与处理第8页概 述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表

4、反应功效状态得分睁眼反应 有目标、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应 定向正确、可对答 5定向不佳4不恰当词汇3含混发音2无反应1运动反应 服从医嘱 6对疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2无反应 1昏迷病人的急诊诊断与处理第9页概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差，3分生存者罕见昏迷病人的急诊诊断与处理第10页昏迷病因 昏迷病因较为复杂，可包括多个学科一系列疾病，当前病因分类方法繁多，咱们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病昏迷病人的急诊诊断

5、与处理第11页昏迷病因颅内疾病：1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷病人的急诊诊断与处理第12页昏迷病因颅内疾病：3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致脑系感染等4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷病人的急诊诊断与处理第13页昏迷病因颅外疾病：1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾

6、病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象昏迷病人的急诊诊断与处理第14页昏迷病因颅外疾病：1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药品中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒昏迷病人的急诊诊断与处理第15页昏迷病因颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等昏迷病人的急诊诊断与处理第16页昏迷诊疗 病人来诊后病因往往不明，诊疗需有序步骤，首先要保持呼

7、吸道通畅，检验血压、脉搏，心电图检验，了解基础情况后，再进行其它检验。诊疗主题：是否昏迷、昏迷程度及昏迷病因。病 史体 检试验室检验昏迷病人的急诊诊断与处理第17页昏迷诊疗病史： 是诊疗主要步骤、是症状及病因诊疗依据。经过病史采集要到达：1、昏迷发生原因、诱因2、确定昏迷前患者状态 3、划定昏迷原发疾病范围4、排除功效性疾病昏迷病人的急诊诊断与处理第18页昏迷诊疗现病史： 了解昏迷地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境3、症状改变过程：先猛烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛昏迷病人

8、的急诊诊断与处理第19页昏迷诊疗过去史： 外伤、头痛、有没有抽搐、有没有高血压、肝 肾及糖尿病病史，有没有冠心病史等个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷病人的急诊诊断与处理第20页昏迷诊疗体检：1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提醒颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药品中毒3、呼吸：显著减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿

9、毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功效减退症等疾病时血压降低昏迷病人的急诊诊断与处理第21页昏迷诊疗体检：5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩充；吗啡、毛果芸香碱、新斯明、有机磷

10、、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保留昏迷病人的急诊诊断与处理第22页昏迷诊疗体检：8、瘫痪：观察肢体位置，对疼痛刺激反应，肌力、肌张力、腱反射改变和病理反射出现，可确定瘫痪存在9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎昏迷病人的急诊诊断与处理第23页昏迷诊疗试验室检验1、药毒物筛查

11、2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检验4、快速血糖5、血生化检验6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG8、血、尿、便常规昏迷病人的急诊诊断与处理第24页昏迷诊疗神经影像学检验 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度蛛网膜下腔出血和脑干病变诊疗价值不高MRI检验对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊疗价值很高昏迷病人的急诊诊断与处理第25页与其它疾病判别植物状态：1、认知功效丧失,无意识活动,不能执行 执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能了解和表示语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有没有目标性眼

12、球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功效存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射) 昏迷病人的急诊诊断与处理第26页与其它疾病判别 经过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引发肢体某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现经过综合症时，即意味病情好转。昏迷病人的急诊诊断与处理第27页与其它疾病判别木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可造成。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉担心、对外界刺激普通无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回想。昏迷病人的急诊诊断与处理

13、第28页与其它疾病判别心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈精神创伤造成反应性精神病。这些患者即使在昏迷状态下，呼吸正常或过分换气，两眼有意紧闭，两侧瞳孔可缩小不过对光反射正常，用手捏病人鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。昏迷病人的急诊诊断与处理第29页与其它疾病判别意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己处境，但却不讲话，无自主活动。即使其感觉和运动通路仍完整，而且患者对本身和环境记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重冷淡状态，多见于双侧额叶病变患者。昏迷病人的急诊诊断与处理第30页与其它疾病判别闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常因为基底动脉血栓使皮质脑干束和皮

14、质脊髓束双侧受损，造成几乎全部运动功效丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功效和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确应答。昏迷病人的急诊诊断与处理第31页与其它疾病判别脑死亡：全脑全部功效不可逆转地停顿。脑死亡等同于已认知心肺死亡标准，但应遵从医学职业真实标准和决议标准来应用之。临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停顿 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。昏迷病人的急诊诊断与处理第32页昏迷治疗标准 昏迷作为严重意识障碍，不论病因怎样，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗标准：尽力维

15、持生命体征；进行周密检验，确定意识障碍病因；须防止各内脏尤其脑部深入损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗昏迷病人的急诊诊断与处理第33页昏迷治疗抢救标准：先救命、后辨病紧急处理 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，预防病人因呕吐造成窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药品，纠正休克昏迷病人的急诊诊断与处理第34页紧急处理 2 癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低调控血糖异常紧急处理昏迷病人的急诊诊断与处理第35页昏迷治疗对症治疗颅压高：降颅压药品如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药品和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有没有内脏出血用安定、鲁米那等止抽昏迷病人的急诊诊断与处理第36页昏迷治疗病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该马上静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快去除毒物，促进毒物排出，解毒治疗等。 昏迷病人的急诊诊断与处理第37页 小结急诊昏迷 （一）检验主要生命体征IF在正常范围 -详细问询病史，除常规问诊外，重点注意问诊饮食史、服毒史、服药史、基础疾病。 -体检重点查意识