子宫颈癌防治现状讲稿课件

1、子宫颈癌防治现状讲稿课件宫颈癌的流行病学现况宫颈癌是妇女第二大常见恶性肿瘤在世界范围内每年约有46.6万宫颈癌新发病例80%发生于发展中国家和地区,亚洲23.5万占一半我国每年新发宫颈癌病130,000例,占全世界新发病例数的 宫颈癌的发生出现年轻化趋势：宫颈癌确诊时的平均年龄的由58岁下降到的44岁；35岁或35岁但有异常出血的必须要行子宫内膜活检术AGC的处理 AGC,AIS 35y 阴道镜下活检 +ECC阴道镜下活检+ECC+子宫内膜活检2006年ASCCP指南推荐处理方案American Society of Colposcopy & Cervical Pathology 35y AG

2、C的处理若其阴道镜检查，宫颈管搔刮，内膜活检结果均为阴性,则需每36个月行1次宫颈细胞学检查进行监测,直到取得至少有连续3次的正常宫颈细胞学结果后再转入常规筛查对于多次腺细胞筛查异常或阴道镜检查发现腺体病变的患者需行宫颈锥切（LEEP或冷刀锥切) 阴道镜检查常常难以发现腺体病变，这种情况在腺体病变与鳞状细胞病变共存时尤为突出。另外，腺体病变大多微小，又位于宫颈管内，阴道镜检查往往漏诊宫颈病变筛查结果异常的处理 粘液脓性宫颈炎 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN） 浸润性宫颈癌 粘液脓性子宫颈炎局部用药物理治疗激光，电烙，微波，冷冻，射频

3、，HUFU治疗宫颈上皮内瘤变CIN近年受到高度关注HPV的高感染率HPV感染致癌明确CIN病例数急剧增加宫颈癌发生经历CINCIN早期诊断治疗可预防宫颈癌发生CINCIN I 或 II物理治疗 激光 ，冷冻，电烙，微波手术治疗 宫颈锥型切除术 宫颈锥型切除术式冷刀锥切激光锥切LEEP术 CINCINCINIII 包括重度不典型增生及原位癌 (carcinoma in situs of cervix CIS) 宫颈锥型切除（激光，冷刀，LEEP 刀）全子宫切除术CINCIN子宫切除指征合并妇科疾患如子宫肌瘤，子宫脱垂，子宫内膜异位症等医生认为可能有更高级别的病变 己完成生育 可行全子宫切除宫颈癌

4、（cervical cancer）分期宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生(其中至少一名为副高级以上)，存在明显争议时可请第三名医师(副高以上)确定对分期有争议时，应采用相对早期分期诊断诊断性锥切指征： 活检不能判断是否有浸润癌; 诊断微小浸润癌宫颈癌（cervical cancer）分期临床检查确定的分期不得因以后的检查而更改；后来的治疗不改变分期；无降分期；即使复发也不改变未采用手术病理分期（国际抗癌联盟TNM分期） IB1期建议行盆腹腔CTMRI、IVP、钡剂灌肠、PETCT，不能作为改变期别的根据，但指导治疗。IB2或怀疑膀胱或直肠病

5、灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。宫颈癌（cervical cancer）分期对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。只有在临床分期的准则严格执行时才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果宫颈癌(FIGO 2009新)期: 肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累） IA 仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度5mm，宽度7mm IA1 间质浸润浸润深度3mm，宽度7mm IA2 间质浸润浸润深度3mm至5mm，宽度7mm IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IA期 * IB1 临床可见癌灶最大直径4cm IB2 临床可见癌灶最大直径4cmII期：癌灶浸

6、润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润 IIA1 临床可见癌灶最大直径4cm IIA2 临床可见癌灶最大直径4cm IIB 有明显的宫旁浸润宫颈癌(FIGO 2009新)期： 肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，和/或引起肾盂积水，或无功能肾* A 肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁 B 肿瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。大泡性水肿 的存在不应归于期 A 累及毗邻器官 B 累及远处器官* 所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于IB期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过5mm，最宽不超过7mm。

7、浸润深度不超过5mm的测量是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用mm表示* 在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，所有肾盂积水或无功能肾的病例都包括宫颈癌(FIGO 2009新)与FIGO2000分期的主要区别 删除了0期 IIA期根据病灶最大直径再分为IIA1和IIA2宫颈癌的治疗选择 A1、A2- 手术为主 B1- 放疗为主，包括近距离放疗，加用同步DPP5FU B2 A1 、 A2- B A - B- 以铂类为基础的全身化疗（+放疗局部控制） -多为鳞癌，对放疗敏感中、青年患者的治疗原则更

8、改为“手术首选、术前化疗、保留功能”的治疗原则手术只能早期，尽量保留生理功能手术术式：子宫切除（经腹、经阴道、 腹腔镜手术）淋巴清扫（经腹、经腹膜外、腹腔镜） 子宫切除术范围筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy (I型)即单纯子宫切除 IA1改良根治性子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy） (II型) IA2根治性子宫切除术（Radical Hysterectomy） (III型) IBIIA扩大的根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy）(型)(小的中心性复发)部分盆腔除脏术 (型) (中心

9、性复发)手术观念的改变早期宫颈癌的治疗缩小手术范围提高生活质量延长患者生命保留生理功能宫颈癌的发病年轻化，妇女生育分娩的年龄在上升；注重生活质量保留子宫和卵巢 - 保留生育功能保留卵巢 - 保留女性内分泌功能正常 保留阴道形态正常 - 保证正常性生活保留神经 - 减少术后生理功能失调早期宫颈癌保留生理功能宫颈癌保留生育功能的治疗宫颈锥切术阴式扩大性宫颈切除术根治性宫颈切除术手术指征：治疗宫颈原位癌（CIN)治疗宫颈癌A1期原位腺癌和镜下早浸癌行宫颈锥切应该谨慎宫颈锥切术 （Cervical Conization， CC）切缘 病灶外 0.51cm，锥高 23cm决定因素：患者的年龄；病变的大小

10、；阴道镜提示的鳞柱交界情况切缘阳性者，有残存病灶，建议对切缘阳性者补充手术治疗也有作者认为切缘阳性 CIN 者复发率低，密切随诊即可，无需进一步治疗宫颈锥切的范围出血、感染及宫颈管粘连Grio等报道，冷刀锥切与LEEP刀、激光锥切治疗后的流产率及分娩方式差异无统计学意义，但冷刀锥切组有较高的早产率宫颈锥切术后并发症切除阴道壁长2cm分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙在远离宫颈侧缘0.5-1cm处切断宫骶韧带及部分主韧带于子宫峡部下5-10mm处将宫颈离断阴式扩大性宫颈切除术（Vaginal Enlarged Amputation of Cervix， VEAC）手术指征宫颈鳞癌A1期(除外淋巴毛细

11、血管浸润) 大面积宫颈癌原位癌（CIN) (阴道镜下宫颈病变面积3/4)宫颈原位癌（CIN) 、A1 期宫颈癌锥切术后 LEEP 术后复发、病变残存或切缘阳性者宫颈原位癌合并阴道上段上皮内瘤样病变单纯宫颈切除术CC 复发率 25%腹式子宫切除术 5.8%电烙术 33%VEAC术 仅为1.3%Souen 等报道在治疗334例 0期宫颈癌的不同术式中根治性宫颈切除术 （Radical Trachelectomy，RT)包括盆腔淋巴结清扫根治性宫颈切除早期宫颈癌行RT的理论依据宫颈癌主要为宫旁浸润，沿主韧带水平方向侵犯周围组织在早期宫颈癌，肿瘤垂直向直肠阴道间隙和膀胱宫颈间隙扩散较少见远处转移沿淋巴

12、管循序向上转移，而非逾越式淋巴血管间隙受累及肿瘤的体积较大则预后较差RT手术前评估明确的病理诊断至少有2名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行FIGO分期若为腺癌，应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌盆腔CT或MRI等影像学检查，测量宫颈癌病灶大小和评估宫旁情况双肾及输尿管B超或静脉肾盂造影患者的生育史及相关情况调查手术切除注意点如切除的宫颈组织切缘5mm 内有浸润，而切缘 阴性，可再切除残留颈管组织35mm如保留的宫颈组织切缘有浸润，则改行RH如切缘810mm内无肿瘤组织，认为范围足够切除淋巴结要彻底术中仔细辨认输尿管环扎选用不可吸收的缝线宫颈口填压碘仿纱条可预防术后出血和宫颈狭窄 国内

13、外开展情况 上世纪90年代中期开始，国外陆续报道RT的成功经验至2007年全球阴式根治性宫颈切除术520例， 经腹大约50例至2010.6根治性宫颈切除术1000余例国内 2004年前后开展LVRT及ART肿瘤复发率 0-8%，5年生存率 97% RT 术后复发的高危因素与根治性子宫切除术类似产科结局：熊光武教授94年-06年的一个总结：国际上总共将近500例，妊娠的有200多例，流产率 17%；活产数134，活产率 64%保留卵巢-保留女性内分泌功能 宫颈腺癌保留卵巢要慎重宫颈癌患者保留卵巢适应症肿瘤直径3公分无子宫体侵犯无宫旁侵犯无血管、淋巴管浸润无淋巴结转移年龄40岁（现在小于50岁或者

14、绝经前） 保留阴道形态正常-保证正常性生活阴道延长主要有两种：肠道代阴道腹膜代阴道：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端术后一定要使用阴道模具对于可能放疗的患者，不必行阴道延长术后近期并发症下尿道和(或)膀胱功能障碍(感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定) 肛门和(或)直肠功能障碍(血便、便秘、腹泻、排便习惯改变)外阴、阴道功能障碍(性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛)术后约20%的患者可存在远期并发症,严重影响患者的生活质量保留神经-减少术后生理

15、功能失调上世纪60年代，小林隆首先提出在行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经上世纪80年代Sakamoto等将保留盆腔神经技术(pelvic autonomic nerve sparing，PANS) 介绍给世界 - “东京术式”保留神经手术在国外除日本外开展的并不普及。国内部分医院在开展。保留神经的手术保留神经目前存在许多问题 患者入选的条件 手术的规范化操作 如何评估保留神经的程度及范围 术后如何评估患者的生存质量放疗疗效好，各期均能应用，安全。损伤卵巢和阴道，6-10Gy时，卵巢永久破坏。阴道上皮纤维化，挛缩，丧失性生活。有条件的肿瘤中心， 设备昂贵 新辅助化疗术前化疗，以缩小肿瘤

16、病灶及控制亚临床转移静脉或动脉灌注以铂类为基础联合化疗常用方案：BVP（博来霉素、长春新碱、顺铂）BP （博来霉素、顺铂） EP （氟尿嘧啶、顺铂） TP （紫杉醇、顺铂）新辅助化疗后手术指针的改变b2-b应用12疗程动脉或静脉化疗后，可使局部病灶缩小的情况下，经过严格评估选择，可施行广泛子宫切除术中、青年宫颈癌患者考虑治疗后的生活质量问题。新辅助化疗后广泛子宫切除术是中、青年宫颈癌患者的首选治疗方案，对保留功能很有意义新辅助化学治疗的意义术前使用使宫旁侵润，脉管癌栓得到控制，局部肿瘤缩小，作用在2-3周内效果明显，经治疗后的-期病例，广泛子宫切除术并不增加手术危险性，手术时间缩短，出血减少，手术后合并症发生率降低，生存率提高，4周后未能手术肿瘤恢复或发展。与放疗合用，提高疗效，减少复发 宫颈癌可防、可治、可消灭宫颈病变诊断技术的重大革命性进步子宫颈抹片技术 TBS(The Bathesta Classification System)细胞分类系统HPV检测的高度自动化和标准化 宫颈癌可防、可治、可消灭宫颈病