二级公立医院绩效考核工作自评报告

1、二级公立医院绩效考核工作自评报告为落实国务院办公厅关于加强二级公立医院绩效考 核工作的通知（国卫办医发（2019） 23号）要求，推进 医院绩效考核工作，我院按照国家、省、市卫健委绩效考 核工作部署和安排，制定方案、明确责任、狠抓落实，现 将相关自查情况报告如下：一医院基本情况我院为二级甲等综合医院，始建于1952年，是Y县北 部医疗、急救、预防、保健、康复中心，系城镇职工、城 镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗定点医院，并设 有L市“120”急救站。编制床位360张，实际开放床位 360张。医院现有职工二、考核指标自评情况（一）绩效考核工作组织实施1、组织准备一是加强组织领导。医院班子非常

2、重视二级公立医院 绩效考核工作，为保障绩效考核工作的顺利进行，医院成 立以院长为组长的领导小组，并成立二级公立医院绩效考 核办公室，负责具体联络工作。落实分管领导和责任科室, 制定Y县M人民医院二级公立医院绩效考核实施方案。 二是明确部门职责分工。组织相关干部职工，认真学习 国务院办公厅关于加强二级公立医院绩效考核工作的通 知文件精神，落实医院绩效考核方案，将28个二级公立 医院绩效考核指标进行分工，组织学习考核手册及文件要 求，制定绩效考核指标采集分工细那么，落实各指标责任科 室，加强医务科、护理部、信息科、药剂科、病案室等相 关科室数据质控及信息共享。2、组织召开绩效考核培训工作。屡次组织

3、采集绩效考核指标的相关科室参加国家卫健 委举办的二级公立医院绩效考核培训会和院级职责分工培 训会，学习相关政策指标解释。3、指标采集各相关职能部门按照国家卫建委规定的时间节点落实 医疗质量、运营效率、持续开展、满意度评价等指标的采 集工作。4、数据上报信息科、病案室积极配合，严格按照时间节点完成 2019-2021年度病案首页数据的审核、上报工作；从2022 年1月开始，按照考核要求，每月按时完成病历首页的上 传工作。由绩效考核办公室牵头，各相关职能科室配合， 完成绩效考核各项指标的收集与上传工作。（二）医院管理工作亮点此次公立医院绩效考核工作开展以来，我院高度重视, 各项数据采集均落实专人完

4、成，并有相关部门负责审核， 确保数据真实性；各责任科室相互配合，定期召开会议分 析研判数据质量；联络人员每日追踪各项工作完成进度， 并通过微信工作群公布绩效考核工作开展情况。1、医疗质量逐步提升。出院患者手术、三级手术、微创手术等占比逐年提高。 2021年3月，医院推出“青年人才成长计划”，制定了具 体的实施方案，推选出37名青年人才，通过在岗自我成长, 结合集中培训I、参加学术交流、进修等多种方式进行为期 三年的培养。医生们从专业基本理论、基本知识、基本技 能方面得到了全面提升，在科室建设中开展发挥了重要的 作用，提升了医院的专业技术能力和综合竞争力。加大医疗设备投入、鼓励参加各类学术会议，

5、使我院 各类新技术、新工程展现出良好开展势头，各类腔镜微创 技术得到广泛运用，出院患者手术占比、三级手术、微创 手术等逐年提高。狠抓医疗质量管理，切实保障质量平安。 新技术、新工程开展顺利，治疗效果良好，未出现不良反 应和相关并发症，社会效益、经济效益良好。根据我院全面质量管理实施方案，2021年度各职能部 门按照既定计划定期进行质控，并对质控结果进行了追踪 和评价，对我院各方面的质量与平安起到了积极的作用， 全院的质量与平安得到了提升。由医疗质量组、护理质量 组、感染管理组、药学质量组、门诊医保组、综合组组成 的全面质量考核组每月对医院各科室质量管理进行考核反 馈，并对发现的问题进行整改督导

6、。护理部继续开展“优 质护理服务”和“示范病区”评选，提升整体护理水平。 医院各质量管理委员会定期举办会议讨论提升质量管理的 方法，细化考核标准，真正做到以查促改、以查促建、以 查促管、以查促优，进一步规范医院的管理和医疗行为， 提高医院的核心竞争力，进一步做好制度的修订、完善、 培训和落实，切实增强制度的可行性，让制度真正落地落 实，让流程便捷有效，不断促进医院管理的制度化、规范 化、精细化，促进医院持续开展，巩固了二甲复审成果。2、抗菌药物使用强度逐年下降。我院严格落实国家药品政策，不断深化药事服务内涵, 大力开展临床药学服务，成立临床药学室，设立临床药事 岗位，并开展临床药学咨询服务。加

7、强抗菌药物管理，抗 菌药物使用强度由2019年的51. 33%下降到2021年的 33. 52%.同时加强对药品及高值医用耗材的管控，严格执行 了药品集中招标采购及药品零差价政策，基本药物采购占 比逐年提高，重点监控药品及重点监控高值医用耗材占比 逐年降低。3、室间质控参加率和合格率逐年提升。我院非常重视检验检查结果质量，每年均按照要求参 加山东省组织的省级室间质量评价。2021年，我院参加山 东省组织的室间质评45项，参评率到达38%,合格率到达 100%o4、满意度评价逐年提高。一是医院人员满意度逐步提高。医院坚持从职工关注 的角度出发，回应职工关切，逐条落实职代会建议；统一 为合同制职工

8、购买养老保险、医疗保险及住房公积金，解 除职工后顾之忧，进一步增强职工的获得感和幸福感。组 织职工运动会、诗歌朗诵比赛等多类型文体活动，丰富了 职工的精神文化生活，增强了团队凝聚力和向心力，使职 工满意度逐年提高。二是患者满意度逐步提高。2020年全国公立医院满意 度调查中，我院取得门诊患者满意度全省第5、全市第1, 住院患者满意度全省24,全市第1的优异成绩。2020年， 我院新建25000平的门诊综合楼投入运营，为患者提供舒 适的就诊环境，持续精简就医流程、提升医疗服务质量； 继续深化服务内涵，实行护士岗位分层管理，打造专科护 理特色，护理服务品质进一步彰显；同时大力推广“互联 网+ ”护

9、理，为长期卧床患者提供护理服务。进一步规范投 诉管理，设立专门科室管理患者投诉，归口管理，专人化 解。门诊自助机、移动支付等系统上线并日趋完善，进一 步缩短患者就诊时间，改善人民群众就业体验；规范医疗 标示、引导线，优化科室布局、就诊流程，营造温馨便捷 舒适的就医环境。在自查过程中同时发现了一些问题。一是资产负债率 偏高。近年来，医院加大了基础设施建设，投入资金新建 了 25000平的门诊综合楼，一定程度上加大了医院债务， 造成资产负债偏高。目前，随着门诊综合楼的投入使用， 医院管理持续向好，医疗盈余、医疗服务收入占比等指标 有持续向好趋势。二是儿科医师、中医医师占比不高，下 一步要在相应人才梯队建设上加大力度。三、绩效考核工作意见建议本年度是我院第一次参加二级公立医院绩效考核，通 过参加本次二级公立医院绩效考核，发现工作中的一些不 足和短板，持续改进，不断提高医疗服务质量和服务水平。（一）严格按照绩效考核加强指标监测以二级公立医院绩效考核为抓手，严格落实医改目标, 加强对临床诊疗过程的质控，从源头上提高医疗质量和运 营效率，严格把控各项核心指标，同时规范病历书写，加 强病案首页质控，合理使用抗菌药物，在日常运营中控制 本钱，减低资产负债率，提高医疗盈余率。（二）持续规范诊疗行为我院进