机械通气病人的管理课件

1、机械通气病人的管理主要内容人工气道的建立人工气道固定呼吸机的连接气道湿化吸痰监测报警处理感染预防人工气道的建立人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道维持通畅的气体交换通路建立清除分泌物的途径进行机械通气检查气管插管位置的方法听诊插管前后应听诊两肺呼吸音是否对称，听诊胃部没有气过水声，且胃肠无膨胀。观察若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管位于气管内气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法 经鼻气管导管固定：剪一根长10cm，宽2.5cm白布纹胶布，从中间剪开6.5cm。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长胶布分别

2、环绕在气管导管外露的部分。在气管导管上做好深度标志；经常检查气管导管深度；一般鼻插管留在鼻腔外导管长度为3-4cm；口腔插管则5-6cm长的留在口腔外。 气管切开置管的固定准备两根布带，一长一短，分别系于导管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，其松紧度以容纳一个手指为宜。呼吸机的连接呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分。在病人端通过“Y”型管与病人相连。气道湿化的方法恒温湿化器雾化吸入给药温湿交换过滤器（HME）气道内直接滴入 气道湿化不足的危害 纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性判断湿化效果的标准湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内

3、有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。判断湿化效果的标准湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变.恒温湿化器 人工鼻的应用模拟人体解剖湿化系统与呼吸机连接，将呼出气体的热量和水气收集和利用，以温热和湿化吸入的气体。24小时更换一次。 人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。 温湿交换过滤器不适用于：分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮气量的患者呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者，如气管食管瘘低体温（T32）的患者注意雾化治

4、疗时，应从通气机管路中摘除人工鼻 湿化液的选择过去：生理盐水现在：0.45%的氯化钠。湿化液的量：根据病情、痰液的粘稠度调整。 一般每天在250-500毫升左右。目标：病人分泌物稀薄、痰液易咳出 吸 痰保持气道通畅清除气道分泌物获得化验标本适时吸痰浅层吸痰有关吸引的推荐方法适时吸痰吸痰时机距病人50cm左左右听到痰鸣音肺部听诊呼吸机高压报警适时吸痰过去：定时每12小时1次现在：必要时再操作。适应症：（1）呼吸音减弱； （2）呼吸困难； （3）在气道导管可看 到分泌物 （4）痰呜音或呼吸哮呜音； （5）气道压力增高； （6）不明原因的SPO2下降。 浅层吸痰是指吸痰管插入的深度以气管内导管长度加

5、0.51cm为准，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直到吸痰管退出气管导管，吸痰时间不超过15秒。 传统吸痰是操作者凭感觉插入吸管的深度，通常是插到有阻力为止。易导致心律失常、气道粘膜损伤、肺不张、肺部感染等并发症。评估：吸引前后听诊肺呼吸音。解释：吸引是一种恐惧又不舒适的过程，所以吸引前后均给病人解释与安慰。吸引前给氧：吸引可引起低氧血症，从而导致心律失常、低血压、吸引前给氧可防此类并发症。感染控制：吸引增加了感染的危险，吸引前后均应洗手，有条件时穿一次性围裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的选择：大的吸痰管可引起不必要的损伤，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌物。应小于导管直径的1/2

6、负压的选择：压力过高易损伤气管内壁，压力过低，使吸痰不净，负压应保持在80150mmHg。吸引的的停留时间：每次吸引在815秒，以防止低氧血症及创伤。吸痰次数：每次吸痰时，吸引的次数不应超过3次。氧气的再连接：每次吸引后，应尽快将氧气连接病人，最好在10秒钟之内。有关吸引的注意点吸痰过程中的监测生命体征：血压、SpO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸型态吸痰次数、痰量及性状患者的主观感受有无气道内出血的表现吸痰的方式开放式 密闭式 1. 有利于感染的控制 2. 减少肺容积的下降 3. 维持较好氧合状态 4. 保持血流动力学稳定 5. 提高工作效率痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，

7、吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易于被水冲洗干净度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净 气囊的管理以往：常规定时放气充气。目前：气囊定时放气是不需要的。非常规性的放气或调整仍然十分必要的。每48小时监测气囊压力，气囊压力应保持在2.45Kpa以下。检查气囊是否有故障： 听：有无漏气声。看：口鼻有无气体漏出。 试：气囊放气量与充气量是否相等。 查：导管位置有无改变致漏气。气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用2种方法： - 最小漏气技术（M

8、LT） - 最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力一定要保持在18mmHg(25cmH2O)以下 最小闭合容量技术（MOV） 定义当气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止最小漏气技术（MLT）定义气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出步骤同MOV然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气为止 MOV优点:不易发生误吸不影响潮气量有助于气道内导管的固定缺点:比MLT易发生气道损伤MLT优点:减少潜在的气道损伤（与MOV相比）缺点:易发生误吸对潮气量

9、有影响导管移位气囊上气管粘膜干燥定时检测气囊压力气囊上分泌物清理声门下吸引通气效果观察神志末梢循环血压脉搏胸廓起伏血气分析TV和MV人机协调常见报警的处理气道压下限-脱管、气囊破裂、充气不足气道压上限-痰、折、对抗、顺应性低、积水杯气源报警-空气、氧气压力电源报警-断电、蓄电池TV或MV低限-漏气、辅助通气不足、自主呼吸弱TV或MV高限-自主呼吸强、报警限不当氧浓度报警-气源、氧电池呼吸暂停-自主呼吸停止、触发灵敏度不当预防呼吸机相关性肺炎（VAP) 是最常见的并发症。引起的因素：1、人工气道建立，湿化、雾化装置的应用及吸痰与气道内滴注均增加了病原菌侵入的机会。2、分泌物排出不畅。3、局部和全

10、身的免疫防御功能减弱。4、全身营养状况减退。5、广谱抗生素的应用等。危险因素气管插管：拔、插管使口咽部定植菌进入下呼吸道再插管经鼻插管气管切开：屏障功能下降鼻胃管：鼻饲液返流仰卧位：胃液返流误吸先前使用抗生素：敏感菌被杀灭耐药菌存活止酸药：降低胃液酸碱度杀菌力下降昏迷：咳嗽排痰能力下降误吸：肺部感染肠内营养：返流误吸用肌松剂：咳嗽排痰能力下降年龄0岁：年老体弱器官衰竭预防VAP的有效措施尽早去除胃管或人工气道洗手半卧位避免不必要的重复插管营养支持处理冷凝水持续声门下吸引合适的气囊压力控制应激性溃疡预防用药洗必泰漱口液其他病室的要求：1、经常通风。2、减少或谢绝探视。3、床头柜、床栏、床头椅每日用250-500mg / L有效氯擦拭。4、地面每日用250mg -500mg/ L有效氯拖擦2次。5、空气消毒。6、每月对空气、物体表面进行细菌培养、监测。操作要求：医护人员任何操作前后均要认真进行有效的洗手。操作前带好口罩、帽子、戴手套。吸痰时严格执行无菌操作规程。定时做呼吸道分泌物的细菌培养和药敏检查。 预防感染 加强口腔护理,根据口腔pH选用口腔清洗液,减少口腔细菌定植。3-4次/天吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则,吸引连接管一人一用.细菌培养呼吸机管路气管深部的分泌物 预防感染吸入性肺炎的预防病人病情允