(新)高血压III病历模板

1、(新)高血压III病历模板(新)高血压III病历模板5/5(新)高血压III病历模板你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。姓名：性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：婚姻：已婚出寿辰期：1962.1证件号码：*工作单位：暂无职业：务农详尽地点：*联系电话：-联系人：李*关系：儿女住院日期：2017-10-20病历达成日期：2017-10-26病史申诉者：自己可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：手脚麻痹、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无显然诱因出现手脚麻痹，口齿不清，频频感头晕，有头无尾，连续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无

2、恶心、呕吐，没心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢难过等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，颠簸于正常范围。住院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，连续性，四肢无力歇息不可以缓解，略微恶心。忽略物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，没心识阻拦、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住住院。自觉病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如

3、常，体重无显然变化。既往史：素来体质一般，患有“高血压”病史1余年；否定“冠芥蒂、糖尿病”慢性病史；否定“肝炎、肺结核”等传染性病史；否定有药物及食品过敏史；否定有手术、外伤史；否定输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：出生并善于祖籍，居住及生活环境优秀。无烟酒、吸毒等不良爱好。否定到过传患病、地方病流行地域。否定有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史：适龄成婚，配偶及儿女身体健康，家庭关系友好。家族史：否定家族遗传性及传染性疾病史。体格检查体温36.6脉搏84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘

4、膜无黄染，未涉及肿大淋奉承。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突看人生峰高处，唯有劫难多正果。1你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无

5、隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉及显然包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清醒，精神尚可。头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有略微注意力不集中、记忆力下降、反响愚痴等。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射敏捷，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异样。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）两侧巴彬斯基征（-）。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.

6、81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见显然异样；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:高血压病（III期）主治医师：2017-10-2015:50首次病程记录患者，男性，55岁，以“手脚麻痹、头晕、口齿不清半月余，加重2天”为主诉住院。患者半月前无显然诱因出现手脚麻痹，口齿不清，频频感头晕，有头无尾，连续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，没心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、看人生峰高处，唯有劫

7、难多正果。2你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。水肿，无四肢无力，无四肢难过等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，颠簸于正常范围。住院2天前，感头晕，头痛，心慌，有头无尾，连续性，四肢无力歇息不可以缓解，略微恶心。忽略物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，没心识阻拦、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住住院。自觉病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体

8、重无显然变化。患有“高血压”病史1余年。体格检查：体温36.6脉搏84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未涉及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻畅达，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵挡，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未涉及肿大。胸廓对称无畸形，无肋空隙增宽及变窄，两侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感

9、。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未涉及显然包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异样。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见显然异样；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：高血压病（II

10、I期）；诊断依据1.主诉及现病史；2.手脚麻痹、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常值，血压最高达200/100mmHg。4.见以上协助检查。鉴识诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性高升，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增添，依据既往病史可除去，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增添症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增添，肌无力，血钾降低，依据既往病史可除去，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴识。诊断计划：1.圆满各项检查以除去继发性高血压及危险分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；3.饮食及运动方面应注意事

11、项；4.对症及支持治疗。住院医师：2017-10-219:00今天查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍旧感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP170/110mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。两侧足背动脉搏动对称，无减弱。今连续降血压、改良微循环、营养脑神经等办理。看人生峰高处，唯有劫难多正果。3你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。主治医师：2017-10-238:20今天查房，患者诉头晕显然改

12、良，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP160/100mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。两侧足背动脉搏动对称，无减弱。连续按原方案等治疗。住院医师：2017-10-258:20今天查房，患者诉头晕比昨日有所减少，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/95mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿

13、，四肢肌力肌张力正常。两侧足背动脉搏动对称，无减弱。今天治疗暂无改正。住院医师：2017-10-2615:00今天查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压牢固，偶有咳嗽、无痰。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。患者病情恢复顺利，患者要求出院，赞成出院并叮嘱出院注意事项，已赏赐办理出院。住院医师:出院记录姓名：住院日期：2017-10-20性别：男出院日期：2017-10-26年纪：55岁住院天数;6天住院情况：患者，男性，55岁，以“手脚麻痹、头晕、口齿不清半月余，加重2天”为主诉住院。患者半月前无显然诱因出

14、现手脚麻痹，口齿不清，频频感头晕，有头无尾，连续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，没心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢难过等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，颠簸于正常范围。住院2天前，感头晕，头痛，心慌，有头无尾，连续性，四肢无力歇息不可以缓解，略微恶心。忽略物模糊、视物旋看人生峰高处，唯有劫难多正果。4你想是怎样的人，你就是怎样的人；你想成为怎样的人，你离这个目标就不会太远。转、无呕吐及二便失禁，没心识阻拦、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住住院。自觉病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无显然变化。患有“高血压”病史1余年。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血压180/110mmHg心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切