人卫版内科学第九章白血病（第1-2节）

1、第九章 白血病第一节 概述第二节 急性白血病第三节 慢性髓系白血病第四节 慢性淋巴细胞白血病概述第一节内科学（第9版）一、定义白血病（leukemia）是一类源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病细胞的特点：自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。最终使正常造血受抑制，并可浸润其他器官组织。内科学（第9版）慢性髓系白血病 （CML）慢性淋巴细胞白血病 （CLL）急性髓系白血病 （AML）急性淋巴细胞白血病 （ALL）毛细胞白血病幼淋巴细胞白血病一、定义 急性白血病（acute leukemia，AL） 慢性白血病（chronic leukemia，CL） 少见类型白血病内科学（第9版）二、

2、发病情况发病率约为（34）/10万。我国AML最常见，其次为ALL、CML，CLL少见。成人最常见的白血病类型是AML，儿童则为ALL。占儿童及35岁以下成人恶性肿瘤死亡率的第一位。内科学（第9版）三、病因及发病机制（一）生物因素病毒感染和免疫功能异常。（二）物理因素电离辐射。（三）化学因素有机溶剂，药物等。（四）遗传因素（五）其他血液病MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、PNH等。急性白血病第二节一、急性白血病的分类二、急性白血病的临床表现三、急性白血病的实验室检查四、急性白血病的诊断和鉴别诊断五、急性白血病的治疗六、急性白血病的预后重点难点熟悉了解掌握急性白血病的分型（简单介绍MICM分型的意义

3、）；临床表现和实验室检查；诊断依据治疗原则急性白血病的病因及发病机制、发病情况、预后及国内外进展内科学（第9版）（一）AML的FAB分型共分8型。原始细胞比例下限为 30%。一、分类内科学（第9版）类型简称原始细胞（占NEC比例）其他急性髓系白血病微分化型M030%MPO阳性；髓系抗原可呈阳性，淋系及血小板抗原阴性急性粒细胞白血病未分化型M190%急性粒细胞白血病部分分化型M230% 89%其他粒细胞10%，单核细胞20%急性早幼粒细胞白血病M3早幼粒细胞30%急性粒-单核细胞白血病M430%各阶段粒细胞占 20% ，单核细胞20%急性单核细胞白血病M5原、幼单核30%单核系80%M5a：原单

4、核80%M5b：原单核80%红白血病M630%红细胞系50%急性巨核细胞白血病M7原始巨核细胞30%AML的FAB分型内科学（第9版）类型简称原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主L1原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主L2原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深L3（Burkitt型）（二） ALL的FAB分型内科学（第9版）最新版本在2016年提出。综合考虑骨髓形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）和分子生物学（molecular biology）特点，即MICM分型。原始细胞比

5、例下限为 20%。当原始细胞比例10109/L者称为白细胞增多性白血病。小部分患者白细胞可50条染色体）7%25% 亚二倍体（80g/L（合并白细胞淤滞除外）；维持血小板10109/L；输注前宜辐照和使用去白细胞滤器。4.防治高尿酸血症肾病水化、碱化、降尿酸；纠正电解质失衡。5.维持营养（一）一般治疗五、治疗内科学（第9版）诱导缓解治疗缓解后治疗巩固化疗造血干细胞移植五、治疗（二）抗白血病治疗内科学（第9版）完全缓解（CR）的定义：白血病的症状和体征消失，无髓外白血病；外周血中性粒细胞绝对值1.0109/L，PLT100109/L，外周血无原始细胞；骨髓三系造血恢复，原始细胞5%；理想的CR为

6、初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失。五、治疗（二）抗白血病治疗内科学（第9版）ALL诱导缓解的基本方案包括：长春新碱（VCR）+强的松（P）。VP方案：CR率为50%，中位疾病缓解时间仅为38个月。DVP方案：加用蒽环类药物（注意累积剂量，警惕心脏毒性），CR率提高到70以上，中位缓解时间约为18个月。DVLP方案： 加上L-门冬酰胺酶（ L-ASP ），可以进一步提高DFS。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗（1）诱导缓解治疗内科学（第9版）VP长春新碱2mg，每周静注1次 泼尼松1mg/（kgd），分次口服，连用23周DVLP柔红霉素 30mg/（m2d），静滴，每2

7、周第13天，共4周长春新碱 2mg，每周第1天静注，共4周 左旋门冬酰胺酶 10000U/d，静滴，第19天开始，连用10天 泼尼松 1mg/（kgd），分次口服，连用4周 hyper-CVAD A方案 环磷酰胺 300mg/（m212h），静注3h，第13天 长春新碱 2mg/d，静注，第4、11天 阿霉素 50mg/（m2d），静注，第4天 地塞米松 40mg，口服或静滴，第14天、第1114天 B方案 甲氨蝶呤 1g/m2，静滴，第1天阿糖胞苷 3g/m2，每12小时1次，共4次，第23天 五、治疗内科学（第9版）地塞米松（DEX）已经替代了强的松： DEX有更强的抗白血病活性，且在脑脊

8、液（CSF）中有更高的药物水平。在上述方案的基础上再加上环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）和其他药物难以证实CR率是否会有进一步的提高。强力的诱导缓解治疗可能会对疾病缓解时间和长期生存产生积极的影响：加用Ara-C和CTX。成熟B-ALL分次应用CTX和大剂量MTX。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗（1）诱导缓解治疗内科学（第9版）（2）缓解后治疗具体方案不统一；原则：根据MRD水平决定治疗的疗程和强度。使用联合新药的方案进行巩固。常用方案：间歇重复原诱导方案，即“再诱导”或“小加强”，并定期给予冲击性治疗，即“强化”治疗。高剂量MTX、蒽环类和/或Ara-C的方案可以提高疗效

9、。成人使用MTX的剂量受到限制，一般为1.52g/m（若24小时维持输注）。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗内科学（第9版）（2）缓解后治疗必要性：不进行维持治疗LFS仅18%28%，时间需至23年。主要使用MTX（iv）6-MP（po）。HD方案化疗的维持治疗对于成人ALL无益，一般用低剂量的VP方案即可，监测MRD指导治疗方案。维持 WBC 在3000个/L以下水平，适当抑制残留白血病细胞的增殖。成熟的B-ALL不需维持治疗。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗内科学（第9版）无统一的诊断标准常用标准诊断临床表现正常（CNS-1）脑脊液中无淋巴母细胞可疑（CNS-2）脑脊液中W

10、BC5/ul、离心甩片见淋巴母细胞CNSL（CNS-3）脑脊液中WBC5/ul，见到淋巴母细胞或有脑神经症状五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗（3）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治内科学（第9版）初诊时高 WBC 和 LDH；初诊时 CSF 中白血病细胞（包括腰椎穿刺损伤所致）；初诊时合并有纵隔肿块者；特殊的免疫表型：成熟 B-ALL 和 T-ALL；不良的染色体核型：Ph（+）和 t（4；11）等。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗（3）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治发生CNSL的高危因素：内科学（第9版）有效的鞘注化疗：降低孤立CNS-L复发风险、提高整体的治疗效果。

11、多次鞘注化疗和全身HD化疗方案的已使其发生率降低至5以下。CNS-L的预防要贯穿于ALL治疗的全过程。防治措施有三种：颅脊椎照射、鞘注化疗和全身高剂量化疗。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗（3）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治内科学（第9版）复发的定义：CR后在外周血重新出现白血病细胞。骨髓原始细胞5%（除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等）。髓外出现白血病细胞浸润、五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗内科学（第9版）Ph（+）ALL： 20%40%为 p210bcr/abl 蛋白；6080为 p190bcr/abl 蛋白。虽CR率可达60%90% ，但单纯化疗的长期DFS低于2

12、0，中位存活时间为816个月，异基因HSCT是首选的巩固治疗方案，复发是首位的死亡原因。属于极高危组。成人ALL中占2030%，随年龄逐步升高，超过50岁的ALL中发生率达50以上。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗Ph+ALL的治疗内科学（第9版）诱导治疗：与Ph（-）ALL相同，初始使用VP/DVP/DVLP方案诱导，核型FISH/PCR确诊为Ph（+）/BCR-ABL后加用伊马替尼400 600mg/d，可以不用L-ASP。缓解后治疗：原则参考Ph（-）ALL，建议化疗时联合伊马替尼，但可以不用L-ASP；首选强化巩固治疗后进行异基因HSCT。伊马替尼应持续至维持治疗结束，无条件者

13、按Ph（-）ALL强化巩固方案进行，维持治疗则以干扰素为基础。CNSL的防治参考Ph（-）ALL进行。五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗Ph + ALL的治疗内科学（第9版）突变治疗推荐T315IHSCT或临床试验V299L、T315A、F317L/V/I/C尼罗替尼Y253H、E255K/V、F359V/C/I达沙替尼其他突变伊马替尼加量或达沙替尼或尼罗替尼ABL激酶突变时TKIs药物选择五、治疗（二）抗白血病治疗1.ALL治疗Ph + ALL的治疗内科学（第9版）“3+7”方案蒽环类药物+标准剂量阿糖胞苷（Ara-C）。最常用的是IA方案和DA方案，总CR率为50%80%，但IA的1

14、疗程CR率高于DA。高三尖衫酯碱（HTT）与上述方案联合组成HAD、HAA等方案，可进一步提高CR率。中、大剂量Ara-C联合蒽环类的方案不能提高CR率，但可延长年轻患者的DFS。五、治疗（二）抗白血病治疗2.AML治疗（1）诱导缓解治疗（非APL）内科学（第9版）五、治疗内科学（第9版） 复查骨髓时机骨髓抑制期（停化疗后第714天）。恢复期（停化疗后第2128天）。1疗程获CR者DFS长。2个标准疗程仍未CR者提示存在原发耐药，需换化疗方案或行allo-HSCT。五、治疗（二）抗白血病治疗2.AML治疗（1）诱导缓解治疗（非APL）内科学（第9版）全反式维甲酸（ATRA）+蒽环类药物ATRA

15、：2045mg/（m2d）。砷剂小剂量能诱导APL细胞分化，大剂量能诱导其凋亡，国内常用的诱导方案为ATRA+蒽环类+砷剂。低/中危组和不能耐受蒽环类的选用ATRA+砷剂。治疗过程中需高度警惕分化综合征。五、治疗（二）抗白血病治疗2.AML治疗（1）诱导缓解治疗（APL）内科学（第9版）分化综合征。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者较易发生。机制：细胞因子大量释放、黏附分子表达增加。临床表现：发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、体重增加、低血压、急性肾功能衰竭甚至死亡。治疗：出现上述任一表现，均可考虑加用激素，同时予吸氧、利尿、可暂停ATRA。五、治疗（二）抗白血病治

16、疗AML治疗（1）诱导缓解治疗（APL）内科学（第9版）CNSL预防初诊WBC40109/L、伴髓外病变、M4/M5、伴t（8；21）或inv（16）的患者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次。APL患者CR后至少预防性鞘内用药3次。APL：获取分子学缓解后需以化疗、ATRA及砷剂交替维持治疗约2年。五、治疗（二）抗白血病治疗2.AML治疗（2）缓解后治疗内科学（第9版）年龄60岁的患者，根据危险度分组选择不同的治疗方案预后不良组；首选异基因移植（allo-HSCT）。预后良好组（非APL）；首选大剂量阿糖胞苷（HD Ara-c）为基础的化疗。预后中等组；配型相合的 allo-HSC

17、T 和 HD Ara-C 为基础的化疗均可选用。自体移植：无法行 allo-HSCT 的预后不良组、部分预后良好组及预后中等组 。 五、治疗（二）抗白血病治疗AML治疗（2）缓解后治疗内科学（第9版）无法进行危险度分组者参考预后中等组治疗。若初诊时的WBC100109/L，按预后不良组治疗。因年龄、合并症等原因无法采用上述方案者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案轮换巩固维持。五、治疗（二）抗白血病治疗AML治疗（2）缓解后治疗内科学（第9版）无交叉耐药的新药组成联合化疗方案。中、大剂量阿糖胞苷组成的联合方案。含G-CSF的预激方案。HSCT：再诱导达CR后应尽快进行。临床试验：耐药逆转剂、新的靶向药物、生物治疗。五、治疗（二）抗白血病治疗2.AML治疗（3）复发和难治AML的治疗内科学（第9版）ATOATRA再诱导。CR后融合基因转阴者：自体HSCT或砷剂（不适合移植者）。 CR后融合基因仍阳性者：allo-HSCT或参加临床试验。五、治疗（二）抗白血病治疗2.AML治疗复发APL治疗内科学（第9