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1、泌尿男生殖系统结核此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术,有医道。术可暂行一时,道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问教学要求了解肾结核在泌尿、男生殖系统结核中的重要性熟悉肾结核的临床表现、诊断方法、全身抗结核治疗和手术治疗原则了解泌尿系统结核并发症的处理原则了解男生殖系统结核的诊断、鉴别诊断和治疗教学内容泌尿系统结核的原发灶、感染途径、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。特别强调肾结核的手术指征。肾结核并发症的手术治疗。男生殖系统结核的病理、临床表现、诊断和治疗。泌尿男生殖系统结核历史抗结核药物发病机制及病理泌尿男生殖系统结核历史(1) 公元前4000年,人类
2、骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年,古埃及已成为常见病 公元前375年,希波克拉底描述痨病(phthisis) 症状迁延,冬天加重,消瘦,晚期腹泻 公元180年,Galen针对其消耗性进行治疗, 制定的防止体力消耗的方法沿用了1500年。 历史(2)18世纪,欧洲结核病流行,英国死者中结核占1/4。 1868年,Villemin通过实验发现结核的传染性。 1882年,Koch发现结核菌,从结核病患者中发现病 原菌、体外培养、并可使其他个体发病。 1882年, Ehrlich发现该细菌有抗酸染色特征。 1908年,Ekehorn提出结核杆菌血行播散理论,结核 菌随血行停留在肾毛细血管形成结核
3、灶,下行传染至 整个泌尿系。 历史(3) 1926年,Medlar发表其著名的论文,发现死于肺 结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏病理切片发现肾皮质结核病灶,多为双侧,并认为是血行感染病灶,即现在所谓的病理性肾结核。 1935年,Coulaud成功地在兔肾皮质诱发原发肾结核病灶,为“泌尿系结核”的定义提供重要依据。与泌尿系相关的流行病学资料 发达国家结核病发病率13/10万,其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核,多见于老年人。发展中国家发病率400/10万,其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核,青少年或壮年发病率高。20世纪90年代以来,我国泌尿系结核发病率呈上升趋势。病原菌结核杆菌属
4、于分支杆菌属人型杆菌抗酸杆菌(定义)牛型杆菌结核杆菌与抗药性相关的特征 生长缓慢,大肠杆菌增倍时间为20分钟,而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑菌药物无效。 不能被巨嗜细胞分解。 能长期存在活体组织内,并不发生分裂。 易产生抗药性。定 义人型结核杆菌感染引起(少数为牛型结核杆菌或分枝杆菌),继发于肺结核,是全身结核的局部表现。发病机制及病理(1)肾结核继发于肺结核的血行播散。 结核杆菌滞于肾小球附近的毛细血管内形成显 微病灶成为典型的继发性结核。病灶内白细胞 减少,巨嗜细胞出现和轻度的炎症反应形成肉 芽肿。 病灶是否发展取决于细菌的毒性、数量和宿主 的抵抗力。病灶自愈过程始于网织细胞的包裹
5、, 最终由纤维结缔组织取代。 最后是病灶的钙化,形成典型的钙化病灶。 发病机制及病理(2) 病灶破入肾盂可造成菌尿。 病情继续进展可侵袭肾乳头,肾盏溃疡形成 溃疡性空洞病灶。 如宿主有足够抵抗力,可使肾盏病灶愈合, 造成盏颈狭窄、肾盂变形和输尿管狭窄。 病情严重者可在肾皮质形成结核性脓肿。发病原理(Pathogenesis)肺结核(原发病灶)血行感染双侧肾皮质结核(90)(病理肾结核)抵抗力较强,敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱,敏感性较强一侧发展到肾髓质(一侧临床肾结核)双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核(90)双侧发展到肾髓质(双侧临床肾结核)对侧肾皮质
6、病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染,血行或经膀胱泌尿系结核-病理(1)病理型肾结核(双侧感染为主)肾皮质处肾小球,愈合形成瘢痕无临床症状尿中可找到结核杆菌泌尿系结核-病理(2)临床型肾结核(单侧感染为主)细菌量大、毒性强、机体抵抗力低下进入肾髓质、肾乳头、肾盂肾盏引起临床症状泌尿系结核-病理(3)结核结节,融合,坏死,干酪样变,破溃形成空洞,病变持续发展,肾积脓。肾周脓肿,破溃,形成窦道。患者免疫力强,广泛纤维组织增生,钙盐沉着,钙化灶形成,自截肾。输尿管纤维化,梗阻,加重肾脏破坏。膀胱形成结核结节,膀胱挛缩,对侧输尿管口受累,狭窄和/或关闭不全,对侧肾积水。高血压与
7、肾结核 结核所致的单侧严重或无功能肾, 64.7肾 切除后出现血压的下降或恢复。 可以通过肾静脉肾素测定估计肾切除对高血 压治疗的疗效。 多见于肾组织广泛破坏者。输尿管结核 输尿管结核继发于肾结核。 最常受累部位为输尿管膀胱结合部。 严重者输尿管广泛狭窄,形成典型的串珠样狭窄。膀胱结核(1)继发于肾结核。最早受累部位在输尿管口附近。病情进展可出现不规则溃疡,四周有肉芽 样粘膜隆起包绕。溃疡最初在输尿管口附近,最终可出现在 膀胱任何部位。斑片状结核性炎症病灶继续进展侵如肌肉, 并纤维化。膀胱结核(2)输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口。输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流。如膀
8、胱壁广泛结核病变,最终将造成膀胱的纤维孪缩。严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道,造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘。前列腺结核 前列腺结核少见,多为血行感染。 常不易发现,急性结核感染罕见。 可形成空洞,纤维化后前列腺指诊质硬, 无痛结节状。 晚期可破坏整个前列腺。附睾结核 多数为血行播散所致,也可继发于 肾结核。 由于病灶的纤维化,附睾呈无痛性硬结状,严重者输尿管呈串珠状狭窄。泌尿生殖系结核的临床特征(1)肾结核的典型症状不在肾脏在膀胱 尿频和尿痛 早期为结核菌尿刺激膀胱所致, 可无明显疼痛。 尿频尿痛明显者膀胱可能受累。 膀胱病变严重者可能会出现终末肉眼血尿。 挛缩膀胱可导致严重的尿频。 泌尿生殖系
9、结核的临床特征(2) 血尿和脓尿 疾病早期尿常规常见少量的红白细胞 一般抗菌素治疗无效。 侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。 偶见严重的全程血尿。 结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿,甚至 排出干酪样坏死碎屑。 输尿管梗阻或闭锁时,血尿脓尿症状,甚至 尿频等症状可明显减轻,但并不表示疾病好转。 泌尿生殖系结核的临床特征(3) 肾区疼痛和肿块一般无腰痛。输尿管梗阻,肾积水,或出现继发感染 时腰痛明显。对侧肾积水时也可出现腰痛。积水严重者可触及肾区包块。 泌尿生殖系结核的临床特征(4) 全身症状单纯泌尿系结核其全身症状不明显。合并肺结核或其他器官结核时有结核 中毒症状。双侧肾结核或一侧肾结核对侧肾积 水
10、,肾功能明显受损时可出现肾功能 不全症状。泌尿生殖系结核的临床特征(5)慢性肾功能不全贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿。 临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状长期尿频,一般抗菌素无效。尿常规常见少量红白细胞,并呈酸性, 普通尿培养阴性。有肺结核或其他结核病史。前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。 诊断及诊断依据(1) 诊断及诊断依据(2) 尿细菌学检查 连续三天晨尿找抗酸染色阳性菌,阳性率 5070,取决于医师的经验。 尿找抗酸杆菌阳性不能确定是结核菌,需结合病史和其他检查。尿结核菌培养阳性率高达8090,需一个月以上。输尿管完全梗阻可导致尿细菌学检查阴性。PCR监测尿尿结核菌,敏感性高,假阳性率高。
11、 诊断及诊断依据(3) 超声检查 为肾结核的筛选检查 表现为肾盂肾盏积水,内部结构紊乱; 肾实质破坏,空洞形成,积水,钙化。 对结核肾进行穿刺吸脓,注射药物。 可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘, 缓解氮质血症。 诊断及诊断依据(4) X线检查 肾结核诊断的主要依据之一。 主要表现有:KUB显示病灶钙化,肾自截时肾完全钙化IVP显示肾盂肾盏破坏,空洞阴影,盏颈狭窄肾盂肾盏变形,输尿管僵硬,节段性(串珠样)狭窄严重者肾不显影。膀胱造影:严重者出现膀胱输尿管反流 (包括对侧)和膀胱挛索(小于50毫升)结核病灶输尿管炎性狭窄右肾结核静脉肾盂造影和大体标本结核病灶破入肾盂形成结核空洞左肾结核肾盂瘢痕
12、化左肾结核,完全钙化,称之为肾自截右肾钙化、自截右肾钙化、自截输尿管节段性狭窄盏颈狭窄上盏积水挛缩膀胱 诊断及诊断依据(5) 膀胱镜检查一般不需要行膀胱镜检查。检查指证: 需进行逆行造影者; 终末血尿明显,可疑膀胱结核者。膀胱结核表现: 粘膜充血、水肿、结核结节; 结核性溃疡、结核性肉芽肿; 输尿管口呈洞穴状。禁忌症: 合并急性膀胱炎; 膀胱挛缩。输尿管口周围急性炎症结核性肉芽种结核性溃疡结核性膀胱炎伴溃疡洞穴状输尿管口洞穴状输尿管口伴瘢痕牵拉已愈合的膀胱结核病灶诊断及诊断依据(6) CT肾实质破坏,钙化。左肾实质破坏、空洞右肾自截、钙化 延误泌尿系结核诊断的三种情况反复泌尿系感染,久治不愈,
13、未查找原因。对策:抗感染两周无效,尿找结核菌和静脉 肾盂造影。 诊断膀胱结核,忽略肾结核。对策:静脉肾盂造影。 发现男性生殖系结核,或误诊为一般慢性炎症。对策:怀疑生殖系结核应行尿找结核菌和IVU一般炎症久治不愈,应了解上尿路情况。泌尿系结核的治疗全身支持治疗:加强营养、休息。药物治疗:合理、足量、联合、长期。手术治疗:去除病灶,保护肾功能。 抗结核药物的发现1943年链霉素 Streptocycin1946年对氨基水杨酸 PAS1952年雷米封(异烟肼) Isoniazid1966年利福平 Rifampicin抗结核药物的短程治疗泌尿系结核的治疗 抗结核药物治疗*原则: 无任何诊断依据不能滥
14、用抗结核药物; 联合用药,足够疗程时间(1年以上)。指征: 早期肾结核或单纯早期生殖系结核; 盏颈或输尿管广泛狭窄者疗效极差。 泌尿系结核的治疗-常用结核药物异烟肼(雷米封)Isoniazidum ( Rimifon; INH )对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用,可进入巨噬细胞内,杀灭细胞内结核杆菌。毒性低,可长期服用(25年)。副作用:周围神经炎与肝炎。其结构与吡多辛(VitB6)相似,能竞争同一酶系或两者结合从尿中排出,长期服用可导致VitB6缺乏,导致视神经炎视神经萎缩。长期服用约12的患者可使血清转氨酶升高。利福平Rifampicinum ( Rifampin; RFP)196
15、5年合成。可抑制结核杆菌的核糖核酸(RNA)多聚酶,有强大的抗结核效应。对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强。可进入巨噬细胞内杀灭结核杆菌。与异烟肼,乙胺丁醇合用有协同作用。副作用:偶可引起恶心、呕吐、转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。偶可引起免疫性血小板减少紫癜症。吡嗪酰胺 (Pyrazinamide, PZA)对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用,亦可渗入巨噬细胞内,与异烟肼,利福平合用有明显协同作用。副作用:肝损害,出现黄疸,转氨酶升高;偶可引起高尿酸血症,引起关节疼痛。近年来仅在强化治疗阶段服用23个月。链霉素 (Streptomycin, SM)其抗结核作用仅次于异烟肼和利福平。对细胞外快速生长繁殖的
16、结核杆菌有较强的杀灭作用。SM经肾小球滤过从尿中排出,可杀灭尿中结核杆菌。当肾功能不全时,易蓄积发生中毒。副作用:主要对第8颅神经的影响,如眩晕和耳失听。毒性反应与剂量,血浓度有关。大剂量、老年人和肾功能不全者易发生中毒。过敏反应有发热,皮疹,偶见剥脱性皮炎及过敏性休克。乙胺丁醇 (Ethambutol, EMB)对结核杆菌有抑制作用。近期研究认为有杀菌作用。仅对生长繁殖期的结核杆菌有抑制作用。80经尿排出。副作用:视神经损害(球后神经炎),视力模糊,中心暗点,不能辨别颜色,尤其对绿色的辨别。用药期间应定期作视觉敏度检查。常用的联合用药异烟肼:300毫克 口服 每日一次 连续4个月以上利福平:
17、600毫克 口服 每日一次 连续4个月以上乙胺丁醇:750毫克 口服 每日一次 连续2个月停药辅助用药维生素C:1克 每日一次 酸化尿液,保肝复合维生素B:每日3片减轻副作用肝太乐:100 毫克,每日三次,保肝泌尿系结核的治疗注意问题定期检查肝功能。停药前应做尿液检查,正常后方可停药。 一经确诊,均需进行严格的药物治疗。 药量不足和时间不够是药物治疗失败的常见原因。泌尿系结核的治疗(1)肾结核的手术治疗原则*: 无泌尿生殖系外活动性结核病灶。 手术前后使用足够的抗结核药物。 术前抗结核治疗最少两周; 术后应抗结核治疗1年以上。肾结核病灶清除术:位于肾实质表面,药物治疗无效。肾部分切除术:位于肾
18、的一极,与肾盂相通,切除后 可防止结核扩散至泌尿系其他部位。 泌尿系结核的治疗(2)肾结核的手术治疗 肾切除术: 一侧肾结核,广泛破坏,对侧正常。 双侧肾结核,一侧严重,另一侧轻,积极抗 结核的基础上切除严重侧肾脏。 一侧肾结核已无功能,对侧严重肾积水:肾功能若代偿良好,先切除无功能肾,再处理对侧肾积水。肾功能代偿不良,先引流积水肾,在切除无功能肾。1234567891011 泌尿系结核的治疗(3) 输尿管狭窄的手术治疗 早期留置输尿管支架管(双 J 管)。 局限性狭窄可行狭窄段切断端端吻合术。 邻近膀胱的输尿管狭窄可行膀胱输尿管 吻合术。泌尿系结核的治疗(4) 膀胱挛缩的手术治疗 肾造瘘术(B超引导下穿刺):对侧肾积水肾 功能差者,肾功能恢复后可考虑膀胱扩大术。 肠道膀胱扩大术:容量小于50毫升,肾功能 正常,三角区正常。 输尿管皮肤造口或回肠膀胱术:肾功能差,尿道 狭窄不能解决者。男性生殖系统结核绝大多数继发于肾结核,约50以上的肾结核患者并发生殖系结核,但附睾结核可在肾结核症状发生前出现。病变有前列腺精囊开始,沿输精管蔓延到附睾尾及睾丸。附睾结核可由血行感染,首先发病在附睾头。临床最常见的男生殖系结核为附睾结核。男性生殖系统结核 临床表现前列腺,副睾,精索无痛性结
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