图解心房不同部位起搏的心电图特征

1、图解心房不同部位起搏的心电图特征2014-02-28来源：心电图杂志（电子版）医脉通北京军区总医院心血管病中心崔俊玉当起搏电极置于心房（无论心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的P波。随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生QRS波群及相应的ST段及T波。心房起搏在心电图上呈现脉冲信号-P波-QRS波-T波”顺序（图1）。图1心房起搏心电本图记录1例病窦综合征患者.每次心搏开始先出现起搏脉冲I所指处后紧随1个心房起搏的P波，P波之后有QRS波及T波，系心房起搏有效的心电图1P波心房起搏时，由于心房电极放置部位不同，致使心房激动顺序及时

2、间发生变化，故心电图上P波的方向、形态及时间也就不同。p波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。（1）右心房起搏右心房上部起搏电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的P波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即P波在I、II.aVF.V4-6导联直立，aVR导联倒置，右心耳起搏时，P波在VI导联倒置。P波形状圆钝，时间在0.11s以内（图2-4）。右心房增大时，起搏的P波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的P波可增宽并出现切迹。AB图2右心耳起搏A起搏前记录，为窦性心律。氐起搏时记录，采用单极起搏故起搏脉沖较高大*脉沖后的卩波

3、在I、ILFLaVF.氐心导联均直立，訓R导联倒着.訓L导联浅倒置或负正双向与起搏前窦性P波方向基本相同，只有厂导联上P波与窦性P波方向略有差异，表现为卩波浅倒K-这与起搏电极在右心耳内位置较窦房结更靠右前有关口PR间期、QRS波群、ST段尺T波均与起搏前夷性相同aVRaVL木电怨遑子右心碍上部上腔君林入口处行戏极起时记疝前曲个溥动为白身第性I后丙个为卫搏博胡.在心用持动前F见迅掉脉冲.角于系双滋翻故脉诩較仏起I于怦动茁做在I.II，Uh.MW牝导联均宜立，aVR导联倒気aVL导曲低.小.各导联丁波方向.形态及恫司均T翁愷?波耗同nrillJjjlVI右心房中部起搏电极置于右心房游离壁中部时，

4、心房的除极自右向左，表现在I、aVL导联为直立,而IIaVF导联为低平或双向的P波（图5）。图4房间隔上部起搏A.起搏前记录系窦性搏动:圧螺旋电极固走于房间隔上部起搏时记录.可见较小起搏腸冲.各导联脉冲后的P波方向、形态及时阖基卒与窦性P波相同，只有目认导联的B波较窦性搏动为低.位于答电位线.茸原因与心房起博恵较鑒房结略偏左有关图5右心房中部起博心房脉冲后P波在“异联双向.m,aVFSV-V,导联倒置.SaVL导联直立右心房下部起搏电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其P波在I、aVL导联直立，II、III、aVF导联倒置（图6）。房间隔下部起搏时，P波方向与右房游

5、离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故P波的时间较游离壁为短。V图6右心房卜部起博前3次心搏系低位右心房双板起搏心电图，后两次为停止起搏后自身窦性搏动心电图。起搏的P波在II、111胡F导联均倒蓋.1及訓L导联均直立，zVR导联平坦.治讥导联浅倒苜或平坦.表明心圧激动的方向自石刖拾问缶上方，6窦性明显不同.PR间期及QRS7均勺奏性相同（2）左心房起搏左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心脏电生理检查。在房性快速心律失常消融治疗中，进行电生理检查时，常进行左心房起搏，以观察心房激动传导的顺序及时间，判定心律失常的机制及治疗效果。左心房上部起搏常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部

6、位起搏，P波在I和aVL倒置，V1、II、III及aVF导联直立。左心房中部起搏II、III及aVF导联双向或平坦，V1导联直立，I及aVL导联倒置。左心房下部起搏电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时，心房的除极自左后下指向右前方，故P波在II、III、aVF、I及左胸导联（V5、V6）倒置，aVR导联直立,而VI导联直立呈圆顶状,其后部稍突起然后迅速下。aVL导联可直立或双向（图7、8）。图？经冠状窦起搏左心房下部各导联可见起搏脉冲t其后的卩波在IL(ILaVF.Vr-VfiSI导联均倒着.胡R及aVLWH立.而口导联开始平坦，鋒未直立呈圆顶状“PR间期较短.teaf1k.QR

7、S-T均正常图8左心雳下部起搏肚图系经冠状窦双扱起博左心房下部时记录.P波在!hIIL別厂论导联倒董.匕导联直立I、曰VL导联平坦*曲间期0.15S,QRS-TjE常经食管心房起搏也属于左心房（外膜）起搏，若食管电极导管插入较浅时起搏的是左心房后上部；若食管电极导管插入较深时，起搏左心房后下部（图8）；介于二者之间时,则起搏左心房后中部。由于输出电压高（1025V）时间长（10ms），故脉冲较宽大，可掩盖其后P波的起始部分，在肢体导联表现更明显（图9、10）。1出亠严itVI.f科F-JXB图9经食管左心房下部起搏心电图乩起搏前记录的窦性心律心电图，卩波方向療形态正常：日，经食管起搏左心房下都

8、时锚记的心电图可见较大的脉冲信号苴后紧随起搏之Pi.其方向几乎与炭性时梱反，表现为II、III、抽F及论-尙导联P波均倒蛊-訓R及玄让导联直立.丨导联車坦V.W起始位于等电位线上，后向上呈圖顶状.捉示心房除极方向是由左后下指向右前上PR间期SQRS-T均与窦性相同起搏频率65次/min图W心房起搏伴潜在性房室传导阻滞本图系经倉管起搏心房时记录.起搏脉冲后紧瞇P波“起權脉沖与其后P波起始部融飢A起搏频率65*/mfr.星1:1下儒，SIP?-R间期为0.2Bs：S起搏频率的次/呈4:2下传.下传的証P2R闾期逐渐延长0池-0.40S;C起搏频率加坎/min呈3:2下传.下传的S（P）-R间朋仍逐

9、渐延长为025s及0,40粘D起博频率眄次/min，呈2I下传，下传的囂巧-尺间朋为02站楓据该患者文氏阻滞点抵于130次加in阴滞点“玄1阻滞点1翼次Ain.提示患者存在潜在性房室传导阻滞（3）双心房起搏两条电极分别置右心房上部（右心耳）及左心房下部起搏（冠状窦心大静脉）时，心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极，故P波变窄。两条电极分别置于右心房上部（右心耳）及右心房下部（房间隔下部冠状窦口附近）时，P波方向也会发生相应的改变。2QRS波群、ST段及T波心房起搏时，激动经正常房室传导系统下传心室，心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同，故其QRS波群、ST段及T波也与窦性

10、心律时相同（图1-9）。起搏频率较快时，也可产生室内差异传导的图形。如果患者原有束支阻滞，心房起搏时，QRS波群仍呈束支阻滞图形。3PR间期及房室传导比例PR间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异，一般仍在0.120.20s，如起搏频率与自身窦性心律接近时，其PR间期也与窦性心律者相同（图1-9）。房下部起搏，由于起搏点距房室结较近，其PR间期可稍短。当起搏频率增快时，P唱R间期也相应缩短；如起搏频率进一步增快，PR间期反而开始延长，甚至（130次min以上）可出现二度I型房室阻滞的图形，如起搏频率过快，可出现2：1房室阻滞或3：1以上的高度房室阻滞的图形，但不会出现完全性房室阻滞的图形。如果患者既往患有房室阻滞，心房起搏后，房室阻滞的图形仍会存在。当起搏频率增快时，房室传导阻滞的程度将进一步加重。如果患者存在潜在性房室阻滞，在心房起搏后可发生房室传导阻滞（图10）。综上所述，心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有P波。P波方向及形态与起搏电极的位置有关。熟悉心房不同部位起搏的心电图，有助于判定起搏是否有效，起搏电极有无移位。高位右心房起搏时，心房激动方向与窦性心律时相似，因此，P波在各导联方向、形态及时间均与窦性心律时相似，即P波在II导联直立，aVR导联倒置。右心房下部起搏时，心房的除极顺序自右下方指向左上方，其P波在II、III、aVF导联倒置，aVL导联直立。左心房