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文档简介

1、.：.；上海市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构恳求书申 请 单 位 申 请 时 间 年 月 日 上海市医疗保险局一致印制填 写 说 明 1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位是指收费超普通床位规范的床位，包括“母婴同室等。3、“伴随主体恳求医保定点资历的分支机构是指按规定可有一所随主体恳求医保定点资历的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表 = 2 * GB2 “其它分支机构情况内。 4、“恳求内容填写恳求医疗保险定点医疗机构的意向。5、医疗机构提交本恳求书时应附加以下资料：副本及正副本复印件； 贵重医疗设备清单附表4及市卫生局颁发的复

2、印件； 药品监视管理部门和物价管理部门监视检查合格的证明资料； 6、贵重医疗设备超出附表 = 4 * GB2 种类的内容，请填在表的空格中。 7、栏目如填写不下，请另附页。医疗机构称号第二称号医疗机构地址邮政编码一切制方式能否为非营利性医疗机构是否执业答应证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码医保买卖代码法定代表人姓名联络医保分管指点姓名联络医保职能部门担任人联络专职人数兼职人数床位情况核定床位数实践开放床位数急诊察看床位数暂时察看床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计伴随主体申请医保定点资历的分支机构

3、情况机构称号机构地址担任人姓名联络执业答应证号医保买卖代码设定床位数实践开放床位数申请内容 ( 恳求单位公章 ) 法人代表签字: 年 月 日区 县医保办意 签字( 公章 )： 见 年 月 日 市医 保局审核 意见 ( 印章 ) 年 月 日附表： = 1 * GB2 上二年度医疗机构业务收支情况和效力量情况： 数 据 时 间项 目第一年度第二年度总体情况业务收入万元其中：门诊收入万元住院收入万元药 费 比 例%业务支出 万元门急诊人次 次次均费用元/次出 院 人 次次出院者总住院天数天次 均 费 用元床日费元平均住院天数天医保情况业务收入万元其中：门诊收入万元住院收入万元药 费 比 例%门急诊人次次次均费用元/次出 院 人 次次出院者总住院天数天次 均 费 用元床日费元平均住院天数天 = 2 * GB2 其它分支机构情况分支称号地 址 执业 答应证号能否已联网 医保 结算代码担任人联 系电 话 名 称地 址能否已联网环线 内外有否医疗功能效力半径KM = 3 * GB2 社区卫生效力点开设情况 = 4 * GB2 贵重医疗设备情况品 种数 量品 种数 量电子束扫描诊断仪磁共振成像仪MRIX线计算机断层扫描仪CT数字减影血管造影安装DSA彩色多谱勒超声诊断仪核素

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