金陵电厂“51”电气误操作人身伤亡事故

1、金陵电厂“5. 1”电气误操作人身伤亡事故2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发 生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1 机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清 扫。从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前 完成了 61C段母线上所有负载转移。16:00运行电气专工交待中班值 长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交 代61C段母线转检修操作由5

2、月2日白班根据工作票要求完成。运行 中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B 李俊杰担任操作人执行该项操作。两人接受操作任务后，吴恋水填 写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进 行操作。19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电 源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位 置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。根据有关人员陈述和 事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16 项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线” 的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于

3、是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线， 发生了电弧短路。19:26集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即 派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到 6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两 人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸 器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。在得知人员受伤 情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。20:10， 120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京 军区总医院抢救。经医院全力救治，监护人吴恋水已于5月1日 22:

4、10转入该院烧伤科病房治疗，操作人李俊杰终因伤势严重，于5 月2日22:20经抢救无效死亡。二、事故发生后的应急处理情况事故发生后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。电 厂领导第一时间赶赴医院、现场布置抢救伤员和现场的事故处理， 对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关证 据，并按“三个渠道”上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简 况，同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组，分别负责人员的 救治及事故调查处理工作。事发后分公司主要领导、分管领导和部 门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理， 并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析。集团公司安监部、股份

5、公司安监部于5月2日赶到电厂，调查事故情况并指导现场工作。事故发生后，为了减少事故的负面影响，电厂随即向地方政府相关 部门进行了报告。三、原因分析事故发生后，通过对现场详细勘查、取证、询问和分析，初步 分析认定事故发生的原因是：1、直接原因：（1）操作票填写错误，审核、批准不仔细，未能发现填写的操 作错误项。根据“#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷 备用”操作任务，不应该填写挂接地线操作项，更不应该填写“在 #1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”的内容。运行人员对系统不熟悉，操作票审核未对照电气一次系统图认 真核对，没有及时发现操作项中在带电侧挂接地线的

6、错误。操作票不是操作人填写，而为监护人填写，缺少了审核环节； 值长审核不严，未能发现操作票中明显错误。（2）未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明#1机6KV61C 段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在#1机6KV61C段备用电 源PT上端头挂接地线一组”操作。操作人员在操作过程中，未携带验电器，对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线，造成了 6KV61C段母线备用电源侧短路。（3）运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析 与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部结束，操作结束时 间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏 项操作的现象。（

7、4）“五防”闭锁管理制度执行不严格，运行人员擅自通知检 修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后 屏障。2、间接原因：（1）运行人员过于依赖运行专工，独立分析、判断和审核把关 能力欠缺。（2）操作人、监护人、批准人的安全意识淡薄，安全技能不足， 工作作风不严谨，操作票制度执行不严肃。（3）操作组织不力。此次6KV母线倒闸操作部门领导重视不够， 没有部门领导、专业人员在现场对操作进行监督指导。（4）操作人员安排不合理。操作人李俊杰为08年进厂的巡检员 B，监护人吴恋水为07年进厂的实习副值班员，两人虽已取得了电 气岗位的当班资格，但技术水平仍不高，从填写操作票到进行倒闸 操作都存在技术方面的问题。3、根本原因:（1）安全生产管理不严，使得相关安全管理制度、措施得不到 有效执行