人工膝关节置换术的护理常规

1、 人工膝关节置换术的护理常规概述膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同构成，是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求最高的关节。膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。人工膝关节置换术可解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形和获得长期稳定。一.膝关节置换的目的解除膝关节疼痛；改善膝关节功能；纠正膝关节畸形；恢复膝关节稳定性。膝关节的功能及活动范围活动范围过伸10至屈曲135功能范围0。90，下蹲要求117旋转运动范围伸直位时膝关节只有极小角度的旋转；屈膝90时外旋可达45内旋达1030手术适应症退行性骨关节炎；类风湿性关节炎；强直性脊柱

2、炎；创伤性关节炎；膝关节结核强直后；骨肿瘤切除术后等。手术禁忌症活动性感染病灶或膝关节感染（绝对禁忌症）膝关节的解剖2肌肉瘫痪或神经性关节病变（相对禁忌症）；3周围软组织覆盖不满意；有明显的韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全。五全膝关节置换术后常见的并发症1感染深静脉栓塞和肺栓塞腓总神经损伤4屈曲挛缩关节不稳6假体松动六术前护理评估要点评估患者心理状况；饮食和睡眠情况及患者对了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染及原发性疾病（高血压、糖尿病）等;了解患侧肢体皮肤，有无疖、痈、脚癣、静脉曲张等。术前准备是否完善；了解有无异常的指标；女性者要注意是否在月经期。

3、4了解患者用药情况，是否服用非甾体药物及激素。心理护理心理疏导，手术的必要性；手术方式和注意事项介绍同种疾病以成功病例；鼓励患者倾诉自己的想法。术前健康指导：指导患者合理饮食，如类风湿患者应进食高蛋白、高维生素、易消化饮食,以提高机体抵抗力；糖尿病患者应严格限制饮食，控制好血糖水平；鼓励多饮水，预防尿路感染；劝阻戒烟，吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复；指导术前适应性锻炼（床上大小便,深呼吸，咳痰），预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。指导患者练习踝泵运动、股四头肌收缩锻炼等。一般准备对于曾服用阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗的患者，应于术前2周停药，改用其他对血小板影响较小药，防止术后出血。

4、治疗体内的慢性感染、皮肤病（鼻窦炎、手足癣等），糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗已控制。术前做好各项常规检查，包括血、大、小便、肝、肾功能、血电解质、空腹血糖、出凝血时间、心电图、胸片，以及根据内科病史所需要的特殊检查。常规术前准备，包括备皮、备血、皮试、导尿、更衣（换病号服）等。术前遵医嘱晚行清洁灌肠及常规禁食水。围手术期用药；根据医嘱术前半小时使用抗生素一次；术前1天或术后使用抗凝药物。术前做好与手术室护士的交接。七、术后护理评估要点：患者的生命体征情况，了解手术经过（术式、麻醉，术中失血、输血、输液情况）。患者体温的评估、疼痛的评分，患者的心理状况。评估患肢的感觉、运动功能，观察

5、患肢肿胀情况及伤口周围敷料有无渗出6持续负压引流是否通畅及引流液的色、量。7手术后可能的并发症（出血、伤口渗液、疼痛、下肢深静脉血栓、感染、神经血管损伤等）。生命体征的观察患者术毕回病房后及时给予床边心电监护仪与持续低流量吸氧，做好与手术室护士的交接。0.51小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；对合并高血压心脏病的患者监测心率、律的变化；对于全麻手术的患者，及时清除口腔分泌物，注意保持呼吸道通畅。同时密切观察患者意识、面色、尿量变化，并详细记录，若有异常及时报告医生处理切口引流管的观察膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密切观察切口敷

6、料的渗血情况和引流液的色、质、量要保持切口敷料的清洁干燥；一般手术当天采用非负压引流，术后一天改为负压引流2448小时，当引流量V50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞；若24小时引流量400ml应加强观察及处理；观察局部有无红、肿、热、痛的表现，若切口肿胀明显伴高热时，应及时报告医生。术后体位术后去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后35天开始下床活动。患肢肢端血运的观察密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出

7、现异常及时处理。饮食护理：术后当日禁食6h后，可进半流质饮食，如米粥、面片汤、蛋羹等。次日可进普食，但应注意为增加营养，可进高蛋白、高维生素、低脂易消化食物，如鱼、瘦肉、蛋类、鲜豆浆、豆制品、新鲜水果（猕猴桃、橙子、苹果等）。术后病人由于卧床，肠蠕动减慢，易发生便秘，应注意增加粗纤维食物的摄入，如新鲜蔬菜（韭菜、蒿子杆、芹菜等），多吃水果如香蕉等，也可饮蜂蜜水，此外可定时按摩腹部，由右上腹逆时针按摩，以促进肠蠕动，防止便秘。避免进食辛辣的食物及浓咖啡等刺激性食物。并发症的护理1全身并发症的观察和护理包括肺不张，坠积性肺炎，充血性心力衰竭，心率不齐、应激性胃出血、电解质乱（最常见的是低钠血症）、

8、尿潴留和尿道感染。在护理上要密切观察患者的呼吸、心律、体温的变化；对老年患者要严格掌握和控制液体速度，鼓励患者多饮水20003000ml/d，记录24小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量和血电解质的平衡。2疼痛的观察和护理膝关节置换术后疼痛的处理比髋关节置换术后要求高，良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。观察并评估术后患者的疼痛程度，术后13天给予镇痛泵镇痛，并适当给予止痛药物。神经损伤的观察和护理全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1%5，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形的过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状多出现在

9、术后13天，表现为胫前肌和姆长伸肌功能障碍，37%出现腓骨长肌乏力，87%有第一趾区感觉障碍，术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料和外固定石膏托，保持膝关节屈曲2030，以减少对神经的压迫和牵拉；使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足，按医嘱正确使用营养神经药物；持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。4深静脉血栓形成的观察及护理为最常见的并发症，如无预防措施发生率为40%88%,术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛

10、，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或继发性肺栓塞（尤其对高龄、肥胖、心功能不全患者）。常用低分子右旋糖酐、肝素等药物预防，用药期间要注意观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血、皮肤黏膜出血等。定时检测凝血酶原时间。感染的观察和护理感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为1%2%,根据累及范围分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内），根据起病及病程，分为早期感染和慢性或迟发性感染，。在护理上术后要保持伤口敷料的清洁干燥和引流管的通畅，一旦污染及时更换，密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状；抬高患肢，指导早期行患肢肌肉的静力的

11、收缩运动，以促进患肢血液循环，有利于消肿和伤口的愈合；如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血实验线室检查提示白细胞、中心粒细胞百分比升高，胸部x示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围手术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间，出院时要告知患者，要防止膝关节的远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎，呼吸道感染泌尿生殖系和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括；单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成行术、一期或二期行假体再置换术。假体松动：松动是人工膝关节返修的主要原因。告知患者术后2月勿做矮凳，体胖者减肥。避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承应力。骨折：术后

12、会发生胫骨干、股骨干骨折。摔倒及轻微外伤常会诱发骨折。功能锻炼期间要用力适当，循序渐进，防止外伤。不要穿拖鞋。八、健康宣教功能锻炼全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分四个阶段进行。第一阶段术后02天，此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。方法；加强股四头肌、腘绳肌的等长训练，用力收缩10秒，放松10秒，10次组，23组天，同时做踝关节的背伸、跖屈运动，尽可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次组，23组天。第二阶段术后35天，此期患者大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和腘绳肌的肌

13、力，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。在继续锻炼股四头肌、腘绳肌肌力的基础上，指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽量保持在空中的停留时间，次数由少到多，以比引起疲劳为宜。膝关节持续被动运动（CPM）于引流管拔除后进行，CPM训练时起始角度为0,终止角度为30，在12分钟内完成一次屈伸活动，1小时/次，2次/天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增510，尽量在1周内使膝关节的屈曲角度达到90。或以上。膝关节主动伸屈运动患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱患者足跟沿床面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度有小到大，活

14、动量有少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。第三阶段术后6天2周，此期患肢伤口疼痛已缓解，在继续加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。方法；鼓励患者尽早下床，开始扶步行器或在床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢根据个体差异不负重或部分负重，以后重心逐渐向患肢过渡，开始扶步行器和拐杖行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。4第四阶段出院后，功能锻炼的目的是增加患肢的膝关节活动度和负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练，改善日常生活的自理能力。继续做好股四头肌、腘绳肌的肌力训练，如坐位、仰卧位时的伸腿、直腿抬高，俯卧位时的屈膝训练；同时加强膝关节屈伸活动的主动或

15、抗阻训练，如手拉扶手下蹲、踏车、上下楼梯等训练。进一步加强患肢的负重训练，负重力量逐渐递增，直到可以完全负重。加强行走训练，训练时抬头挺胸，双目平视前方，臀部不要翘起。值得注意的是；在整个康复训练过程中要遵循循序渐进的原则，训练量应有小到大，以不引起患膝明显疼痛为宜，每日训练前要询问患者自我感觉，有无不适反应，以判断运动量的大小；运动后要注意膝关节有无肿胀情况；在训练行走时要做好安全保护；尤其对膝关节不稳的患者；有较严重的屈膝障碍患者，夜间休息时可用石膏托固定于伸膝位，持续46周。出院指导休息接受全膝关节置换后要避免剧烈运动，46周内不做主动下蹲动作，可行走时不可急停或骤然旋转，为了减少对膝关

16、节的磨损，防止跌到，建议患者终身使用拐杖，特别在外出时，最大限度地延长膝关节的使用寿命。饮食指导患者加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力,适当控制体重的增加，以减少对关节的负重。3复查6个月内，每月复诊一次；按时来院复查，有下列情况应及时就诊；患肢出现胀痛，局部切口出现红、肿、热、痛。要及时治疗全身隐匿性病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛等，防止髋关节远期感染。九、常见护理问题护理诊断与相关因素护理目标护理措施评价恐惧焦虑（与对疾病不了解有关）患者焦虑减轻以亲切和谒的语言安慰鼓励病人，消除其不安情绪。向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。带患者与冋病

17、种且手术效果好的病友交流，增强信心4加强心理护理，介绍相关术前准备。患者焦虑改善灌注不足（与术前，后禁饮食，术中失血，失液较多有关）患者无灌注不足发生因此手术创伤大，遵医嘱给予输血、补液治疗，保持水电解质酸碱平衡。术后24h内需严密观察生命体征，直至病情平稳。3根据病情严格控制输液速度，防止发生心衰，密切观察尿量，术后6小时指导患者进饮食。4观察伤口渗液渗血以及引流液的色、性质、量，保持通畅，如发现引流液流速过快100ml/h,或术后12小时内出血量超过1000或血压持续下降，应当立即报告医生。纠正了患者灌注不足躯体移动障碍（与手术创伤与疼痛有关）主动配合治疗、功能锻炼术后的切口疼痛限制了患者

18、的躯体活动，患者多表现为不能或不敢活动，指导患者正确的功能锻炼，讲解成功的病例，协助患者进行力所能及的生活护理患者肢体功能良好疼痛（与疾病和手术组织损伤有关）患者疼痛缓解1术前做好疼痛评估，重视患者的主诉，分辨疼痛的原因，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗，缓解患者的疼痛。2术后为患者采取舒适体位，患肢下垫软枕，使患肢抬高1520，利于静脉血液和淋巴液回流，防止静脉血栓和减轻疼痛。3.为患者治疗护理过程中，动作要轻柔，保持室内安静。患者疼痛缓解，主动配合功能锻炼。便秘（排便环境改变，卧床、活动量减少及食物缺乏粗纤维有关）未发生便秘指导患者床上大小便，排便不畅时可指导患者顺时针腹部按摩，增加粗纤维的摄入多吃水果蔬菜，多饮水也可饮蜂蜜水指导使用开塞露辅助排便，必要时医嘱使用缓泄剂鼓励病人养成定时排便的习惯患者已自解大便潜在并发症：1.感染（与手术及组织损伤有关）把感染降到最低1.因膝关节局部血运差，抗感染力低，因此术后感染是灾难性的并发症。术后保持床单位清洁、干燥。病室环境整洁、舒适、通风。2保持切口敷料清洁、干燥，如有渗出及时更换敷料，并严格无菌操作；保持切口引流管通畅，引流量不多尽早拔除引流管。3.严密观察体温变化，术后3天内体温超过38.5C及时报告医生，遵医嘱合理使用抗生素。4保持环境的清洁卫生，积极治疗基础疾病，加强院内感染控制工作，遵守无菌观念，根据医嘱术