医学专题杨建梅-大血管

1、糖尿病合并大血管疾病的诊治进展北京大学第一医院 内分泌科杨建梅2021/7/20 星期二1内容介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略2021/7/20 星期二2DiabeticRetinopathy工作年龄人群 导致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy终末期肾病的首要原因2(40%)CardiovascularDiseaseStroke心血管死亡率和中风危险性增加2-4倍DiabeticNeuropathy非创伤性下肢截肢手术首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管

2、事糖尿病慢性并发症1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 19

3、90; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabete

4、s Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.2021/7/20 星期二3糖尿病大血管并发症大血管病变：主要累及中等以上的动脉，常见主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管病理基础为动脉粥样硬化冠状动脉 心绞痛、心肌梗死脑动脉 脑卒中、缺血性脑病下肢动脉 间歇性跛性，糖尿病足肾动脉 肾性高血压、 尿毒症2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5随着生活方式的改善，西方冠心病患者数在下降，而糖尿病患者中合并冠心病者仍在增加Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and wome

5、n aged 3584 yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deaths prevented or postponed in 2000 Factors CHD deaths include smoking, cholesterol, and BP and changes in treatmentsFactors CHD deaths include diabetes

6、 and obesityUnal B, et al. Circulation 2004; 109:11011107.延迟或预防死亡糖尿病及肥胖的CHD死亡增加CHD死亡危险下降包括吸烟 总胆固醇 BP和治疗的改进 2021/7/20 星期二6中国糖尿病患者慢性并发症患病情况 1991年至2000年中国住院糖尿病患者糖尿病并发脑血管病变122 、心血管病变159、下肢血管病变50、眼病变343 、肾脏病变336 、神经病变603 大血管病变患病率33.1%2021/7/20 星期二7美国国立糖尿病、消化系统和肾脏疾病研究所（NIDDK）估计，美国占总人口的7（约有2080万人 ）患糖尿病。其中三

7、分之一不知晓患病50% 新诊断2型糖尿病已有并发症 糖尿病冠状动脉硬化致心肌缺血常无症状病程Adapted from Kendall DM, Bergenstal RM. Am J Manag Care 2001;7:S327-43一般人群的风险 患糖尿病的年数5643210-20-15-10-505101520微血管并发症*心血管疾病胰岛素抵抗血脂异常高血压高血糖* 蛋白尿,神经病变, 视网膜病变2021/7/20 星期二82021/7/20 星期二9内容介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略20

8、21/7/20 星期二10糖尿病大血管病变的主要危险因素高血糖高血压血脂紊乱吸烟2021/7/20 星期二11 冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素UKPDS 研究中的冠心病危险预测因子2021/7/20 星期二12糖尿病与血脂紊乱2021/7/20 星期二138-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海 19721986 总胆固醇(mmol/L)N=9021; 冠心病死亡=43; Chi 2 for trend=8.35, p4.

9、5mmol/L (400mg/dl)HDL-C，颗粒减小LDL-C或2021/7/20 星期二17LDL-C 水平“正常” 的糖尿病患者可能被忽略.小而密 的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低冠心病危险高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Snide

10、rman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C2021/7/20 星期二18包含糖尿病患者在内的血脂调节的一级预防实验结果* 有既往史 糖尿病前瞻性研究; 其余为亚群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病44 (NS) 5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27 (NS)Pravastatin 40PROSPER16 (NS)阿托伐他汀 10ASCOT33 (p=.0003)辛伐他汀 40HPS 44 (NS)Lovastatin 2040 AFCAPS4,08113568 (NS

11、)Gemfibrozil 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664 19 (p=0.004)Fenofibrate 200FIELD研究对象总数2,8382,838糖尿病患者,*n事件发生率变化 vs 安慰剂 %降脂药, mg/天实验名称37 (p=.001)阿托伐他汀10CARDS 主要终点的事件发生率在各实验中均有不同2021/7/20 星期二19糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验* 在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿病 | 血管影像学研究 苯氧酸类药物临床试验表示为红色 在糖尿

12、病患者中的前瞻性研究; 其他为亚群分析4182,35141876923 (NS)非诺贝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非罗齐 1,200VA-HIT97952,131 + 2 (NS)非诺贝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究总例数3,0512021,077586202483糖尿病病例数18 (p=.002)辛伐他汀 40HPS 与安慰剂相比, 事件发生率的变化 %降脂药物 mg/d试验47 (p=.04)氟氯伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀 40CARE55 (p=.00

13、2)42 (p=.001)辛伐他汀 2040 辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18 (NS) 阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀 201,255 8 (NS)2021/7/20 星期二20糖尿病与高血压2021/7/20 星期二21糖尿病与高血压高血压患者 糖尿病患病率约为10 -20%糖尿病患者 高血压患病率约为20- 40% 美国糖尿病合并高血压的患病率约为30%加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为50%中国糖尿病合并高血压的患病率约为50% 2021/7/20 星期二22糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性Re

14、t: Hypertension in Diabetes Study (HDS): II. Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens. 1993; 11:319-325DM高血压者(150/92mmHg) 血压升高14mmHg。中风危险性增加200%，MI增加50%以上。非糖尿病正常血压患者危险性糖尿病患者危险性增加2倍糖尿病高血压患者危险性增加为4倍HDS2021/7/20 星期二23% REDUCTIONSTUDY BP fall s

15、trokemortalityUKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYST-EUR8/38664TRIALS IN DIABETICS2021/7/20 星期二24糖尿病大血管病变与高血糖2021/7/20 星期二25UKPDS HbA1c与心梗和微血管终点事件20406080每1000患者-年发生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年龄、性别和民族均经过校正567891011心梗微血管并发症校正后的平均 HbA1c (%)误差柱 = 95% 可信限Adapted from Stratton

16、 IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.002021/7/20 星期二26Aggregate Clinical Endpoints2021/7/20 星期二27UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%带来的收益 *p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降 ( %) At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%

17、16%43%2021/7/20 星期二28餐后血糖对心血管死亡危险的影响DECODE Study Group, Lancet 19997550250100150125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)2021/7/20 星期二29餐后高血糖氧化应激血栓形成粘附分子表达高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高LDL氧化a 因子活化空腹高血糖动脉

18、粥样硬化餐后高血糖内皮功能失调2021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31提示预防和治疗糖尿病大血管病变应综合治疗包括降糖、降压及调脂治疗2021/7/20 星期二32内容介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略2021/7/20 星期二33糖尿病合并大血管病变的诊断冠心病的诊断脑梗塞、脑动脉供血不足糖尿病足早期诊断2021/7/20 星期二34冠心病的诊断心绞痛诊断：症状+心电图改变+负荷试验心肌梗塞诊断：症状+心电图改变+心肌酶糖尿病患者合并冠心病特点：症状不典型静息时的心电图诊断

19、价值不大，应作运动试验一旦发生心肌梗塞，面积大，合并症多治疗常常需要冠脉搭桥术2021/7/20 星期二35脑血管疾病TIA（短暂性脑缺血发作）诊断主要靠病史 脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死）诊断主要靠病史和脑CT或MRI 2021/7/20 星期二36糖尿病下肢血管病变间歇性跛行糖尿病足2021/7/20 星期二37大血管病变的早期诊断动脉内膜中层厚度( carotid intinal medial thickness ,IMT) 的测定可早期发现动脉粥样硬化,研究表明IMT的进展程度与速度更能反映或预测心脑血管并发症的发生大于1.0mm为增厚测定踝肱动脉指数(ABI) 可早期诊断下

20、肢动脉病变(PAD)低于0. 90为异常2021/7/20 星期二38糖尿病应至少每年评估心血管疾病的危险因素既往心血管疾病史年龄肥胖尤其是腹型肥胖血脂异常吸烟冠心病家族史肾脏损伤包括UAER增高房颤2021/7/20 星期二39内容介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略2021/7/20 星期二40对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP 血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗N En

21、gl J Med 2003; 348: 38393.2021/7/20 星期二412021/7/20 星期二42糖基化血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标 (%)胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.Steno-2：控制危险因素强化治疗n = 67常规治疗n = 63010203040506070802021/7/20 星期二43N

22、Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要复合终点:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919Steno-2：对大血管并发症的治疗效果常规治疗主要复合终点* (%)随访月数060504030200101224364860728496强化治疗50% 下降2021/7/20 星期二44 强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件 糖尿

23、病肾病视网膜病变自主神经功能不全Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.Steno-2研究：多个危险因素控制的意义2021/7/20 星期二45更强化的降压治疗降糖治疗是否能降低主要复合终点的危险非致死性卒中、 非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件;新发或恶化的肾病和视网膜病变等微血管事件ADVANCE研究目的2021/7/20 星期二46HbA1c 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p0.001平均 HbA1c (%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0随访时间（月）0612182430

24、3642485460667.3 %随访结束时平均 HbA1c6.5%强化治疗组标准治疗组2021/7/20 星期二47主要研究终点主要大血管事件和微血管事件的复合终点随访（月）主要血管事件 (%)25201510500612182430364248546066标准治疗组强化治疗组10%p=0.01395% CI: 2 to 18%2021/7/20 星期二48主要大血管事件随访( 月）主要大血管事件 (%)2520151050标准治疗组强化治疗组06121824303642485460666%p=0.3295% CI: -6 to 16%2021/7/20 星期二49主要微血管事件随访（月)主

25、要为血管事件 (%)2520151050标准治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.0152021/7/20 星期二502021/7/20 星期二512021/7/20 星期二52并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病2021/7/20 星期二532型糖尿病抗血小板治疗应用阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低约30%，卒中降低20%2021/7/20 星期二54阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用推荐具有心血管疾病史者高危人群年龄大于40岁心血管家族史高血压吸烟血

26、脂异常蛋白尿严重或进展性心脏病阿司匹林与氯吡格雷合用阿司匹林过敏、有出血倾向、近期胃肠道出血、活动性肝病者慎用2021/7/20 星期二55并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病2021/7/20 星期二56糖 尿 病 降 糖 药胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物a-糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类胰岛素或胰岛素类似物2021/7/20 星期二57UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 糖尿病相关终点事件32

27、%0.00237%NS糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p值 危险变化 p值UKPDS：超重病人中二甲双胍的研究结果2021/7/20 星期二58UKPDS 34:二甲双胍和终点事件 终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年）其它强化治疗(I)二甲双胍UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 2021/7/20 星期二59并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病2021/7/20 星期二60-达标所有高血压患者: BP 140/90 mmHg合并糖尿病或肾病的患者: BP 130/80 mmHg 控制血压2021/7/20 星期二61控制血压每次门诊均应测量血压生活方式干预（运动、减轻体重、限盐、限酒）初始血压大于140/90mmHg，即应开始药物治疗2021/7/20 星期二62糖尿病降压药物选择ARB或ACEI钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂 -受体阻滞剂利尿剂20