骨转移瘤课件

骨转移瘤山东省立医院放疗科骨转移瘤山东省立医院放疗科1恶性肿瘤骨转移的机制正常生理状态，骨骼的完整借助破骨细胞进行骨溶解，成骨细胞诱导新骨形成。肿瘤转移至骨引起骨破坏，有二个方式；癌细胞直接破坏骨的矿物质性基质间接刺激破骨细胞增强骨溶解恶性肿瘤骨转移的机制正常生理状态，骨骼的完整借助破骨细胞进行2恶性肿瘤骨转移的机制骨无淋巴组织，主要转移途径为血行，部分为直接侵犯。Batson发现硬脊膜和脊柱周围有一些没有瓣膜的静脉丛，与脑、四肢、上下腔静脉相通，癌细胞不通过肺和肝直接转移到骨。恶性肿瘤骨转移的机制骨无淋巴组织，主要转移途径为血行，部分为3恶性肿瘤骨转移发病率尸检骨转移的发生率：30~70%好发部位依次为：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），颅骨（14%），上肢（10~15%）。恶性肿瘤骨转移发病率尸检骨转移的发生率：30~70%4乳腺癌前列腺癌甲状腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宫颈癌肝癌49~85%33~85%28~60%33~40%42%32~55%50%16%不同原发肿瘤骨转移的发生率乳腺癌前列腺癌甲状腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宫5乳腺癌前列腺癌肾癌黑色素瘤结\直肠癌肺癌宫颈癌肝癌2229.311.83~5133.6185肿瘤出现骨转移的生存期(月)乳腺癌前列腺癌肾癌黑色素瘤结\直肠癌肺癌6骨转移类型溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，除原发的MM外，多为实体瘤的腺癌转移而来成骨性骨转移：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础混合性骨转移骨转移类型溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，7骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛功能障碍病理性骨折脊髓压迫高血钙骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛8骨转移瘤的诊断临床症状疼痛,以夜间痛、安静、休息时加重疼痛早于X线改变突发骨折为部分患者首发症状生化改变碱性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌骨转移瘤的诊断临床症状9骨转移疼痛肿瘤相关因子释放破骨细胞活性溶骨性骨质破坏疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织骨转移疼痛肿瘤相关因子释放破骨细胞活性10骨转移瘤的诊断X线平片常用和经济方法,敏感性低,特异性高三种典型表现:溶骨性,成骨性和混合性溶骨性:骨小梁破坏,呈低密度.大多数转移瘤为这个类型成骨性:成骨细胞增生活跃,钙过度沉积,表现骨密度增加.多见于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,肾癌和甲状腺癌.混合性:包括上述两种改变.骨转移瘤的诊断X线平片11椎体转移瘤椎体转移瘤12骨转移瘤的诊断同位素骨扫描:敏感性高（5%，3~6月）,特异性相对低.有假阳性3%~8%和假阴性约2%表现为放射浓聚或减低区.观察范围广,有下列作用:肿瘤的分期鉴别与疼痛有关的潜在病灶分辨有症状病灶的部位骨转移瘤的诊断同位素骨扫描:13骨转移瘤的诊断CT检查能清晰显示骨骼的结构对骨皮质和骨的矿物质含量改变敏感在评价骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶优于MRI但在观察早期骨髓受侵不如MRI骨转移瘤的诊断CT检查14肺癌肩胛骨转移肺癌肩胛骨转移15骨转移瘤的诊断MRI评价骨髓病变的最佳方法能非常早期发现骨髓转移灶,敏感性与同位素扫描相似,但特异性较高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.对脊柱转移瘤,不但能观察脊柱病变,还能清楚显示脊髓的改变能鉴别良性骨质疏松或肿瘤引起的骨折MRI上溶骨性为T1W低信号,T2W高信号;成骨性为T1W和T2W均低信号骨转移瘤的诊断MRI16T1WIT2WIT2WI压脂腰椎转移瘤（肺癌）：男，54岁。T1WI上病变呈低信号，T2WI和T2WI压脂呈高信号。（正常骨髓T1WI上呈高信号，T2WI和T2WI压脂呈低信号）T1WIT2WIT2WI压脂腰椎转移瘤（肺癌）：男，54岁。17转移瘤伴压缩骨折T1WT2Wtumortumorcordcord转移瘤伴压缩骨折T1WT2Wtumortumorcordco18骨转移瘤的诊断活检骨的孤立病灶须鉴别原发或转移成骨性转移须活检明确诊断较小病灶可在CT或MRI引导下骨转移瘤的诊断活检19治疗治疗目的姑息性、以减症和预防病理性骨折为目的。具体治疗包括化疗或激素治疗、外科和放疗等。转移引起脊髓压迫，采取手术或手术+放疗治疗治疗目的20治疗治疗原则无症状、多发骨转移或化疗敏感的骨转移应首选化疗（负重骨除外）负重骨转移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折倾向、有神经压迫症状、预期存活，应先手术切除固定后再放疗多发骨转移化疗后，个别有症状病灶行局部放疗，如多个部位有症状，可行半身照射或同位素内照射单发骨转移，明确诊断后可行放疗或手术治疗治疗原则21治疗激素治疗激素依赖肿瘤的骨转移有效雌激素或睾丸切除：前列腺癌疼痛缓解率70~80%。抗激素药物如三苯氧胺：乳腺癌疼痛缓解率1/3。皮质类固醇激素治疗激素治疗22治疗放射治疗适用任何部位的骨转移，止痛作用快放射源：深部X线、60Co及高能X线照射野：对预期生存6个月以上，照射野包括转移灶并适当外放；脊柱照射野包括病变椎体及上下各一个正常椎体治疗放射治疗23治疗放射治疗局部剂量：DT40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓剂量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W时间—剂量分割：预后不佳者，短疗程少分割；生存时间长，长疗程多分割（多数研究显示单次照射与多次分割照射，止痛效果相仿）止痛疗效；数天至2周，4周达高峰，8周平稳治疗放射治疗24治疗放射治疗半身照射：适用广泛骨转移且骨髓储备正常的病人剂量：每次6Gy~8Gy，剂量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h内疼痛缓解1个月后可重复照射另一半身照射上半身应注意补液，止吐和使用激素，并应予肺校正治疗放射治疗25治疗放射性同位素一些可以产生高能ß线的放射性同位素与骨肿瘤有高亲和性和抗肿瘤潜能89锶、153钐、186铼每月一次，共4~5次，总有效率80.2%应注意骨髓抑制治疗放射性同位素26治疗化疗针对不同原发灶，采用不同的联合化疗治疗化疗27治疗双磷酸盐类:能抑制破骨活动,阻断病理性溶骨骨磷:应用较多,早期病变效果好,长期服用减少病理骨折降钙素:抑制破骨细胞,抗骨溶解,不具备抗肿瘤作用,只有止痛作用博宁:抑制骨吸收作用为骨磷10倍,更有效缓解疼痛,纠正高钙血症,对溶骨有修复作用治疗双磷酸盐类:28

双膦酸盐

双膦酸盐（Bisphosphonates,BPs）是近30余年发展起来的一类新药，用于治疗恶性肿瘤骨转移的SRE、骨质疏松症、骨更新代谢异常加快如Paget’s病及异位钙化等。双膦酸盐双膦酸盐（Bisphospho29不同类型的双膦酸盐通用名商品名相对强度目前状况EtidronateDidronel1FDA-O(PO)ClodronateBonefos10FDA-HC(氯屈膦酸钠)(骨膦)已完成III期临床研究TiludronateSkelid10FDA-OPamidronateAredia100FDA-B&MM(IV)(帕米膦酸钠)(阿可达、博宁)FDA-HC(IV)AlcdronateFosamax1000FDA-O(PO)(阿伦膦酸钠)(固邦)IbandronateBondronat10000FDA-HC&B.MM(伊班膦酸钠)(邦助力、艾本)Zoledronate(择泰)100000FDA-HC&SRE(唑来膦酸钠)不同类型的双膦酸盐通用名商品名30BPs生物学作用

1、抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡2、对骨质疏松病人或实验动物模型均能产生骨机械特性增加的正面结果3、治疗和预防恶性肿瘤骨转移所致的高钙血症、骨痛和病理性骨折4、直接诱导多种肿瘤细胞凋亡抑制肿瘤5、抑制乳腺癌细胞和前列腺癌细胞对骨质的粘附和侵袭作用BPs生物学作用1、抑制破骨细胞活性并诱导破31

双膦酸盐药理作用双膦酸盐与骨有高度亲合力

优先转运骨形成或吸收加速部位

沉积骨表面

破骨细胞摄取抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏双膦酸盐药理作用32

双膦酸盐药理作用吸附在骨小梁表面抑制破骨细胞前体转化为成熟破骨细胞破骨细胞活性双膦酸盐药理作用吸附在骨小梁表面33治疗外科治疗能达到长期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破坏时,手术包括椎体切除、减压、固定和重建四肢单发转移，可行局部切除和固定治疗外科治疗34影响预后因素原发肿瘤活动性增强分化较差的肿瘤从首次治疗到出现转移的间隔时间短肿瘤转移广泛，瘤体较大，多个重要器官转移脊髓压迫时间长影响预后因素原发肿瘤活动性增强35疗效评定同位素扫描：放射性浓聚或浓聚区增大

——治疗无效或进展放射性浓聚区缩小或消失——治疗有效或好转疗效评定同位素扫描：36疗效评定X线平片：有效者骨转移灶停止发展、有修复改变、溶骨区域有骨化；成骨性转移好转时，骨密度下降或恢复疗效评定X线平片：37以下内容见：中华肿瘤杂志09年第2期以下内容见：中华肿瘤杂志09年第2期38骨相关事件骨相关事件:skeletalrelatedevent,SRE.定义:是指在临床试验中表明双膦酸盐类药物治疗失败的研究观察终点.一般定义为骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗、骨转移病灶进展及高钙血症等事件，是影响患者自主活动能力和生活质量的主要因素。骨相关事件骨相关事件:skeletalrelatede39骨转移乳腺癌骨转移在复发转移乳腺癌中发生率65%~75%乳腺癌远处转移中，首发症状为骨转移者为27%~50%乳腺癌骨转移常见并发症：骨痛、骨损伤、骨相关事件骨转移乳腺癌骨转移在复发转移乳腺癌中发生率65%~75%40骨转移的诊断：1ECT：骨转移初筛的常用方法。灵敏性高、可发现早期病灶、全身成像不易漏诊优点缺点：特异性低、不易区分成骨性或溶骨性病变，亦不能显示骨破坏程度推荐用于：乳腺癌患者出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症的可疑骨转移的常规初筛诊断检查；亦可用于乳腺癌常规分期检查骨转移的诊断：1ECT：骨转移初筛的常用方法。灵敏性高、可发41骨转移的诊断：2骨x线、CT和MRI：是诊断骨转移的主要影像学方法。X线平片：诊断骨转移最基本和最主要的方法，特异度高，敏感度低，仅50%左右。CT：敏感度、特异度均高，但不能作为临床筛查骨转移的诊断：2骨x线、CT和MRI：是诊断骨转移的主要影像42骨转移的诊断：2MRI：诊断骨转移敏感度高，但特异度低于CT。椎体MRI了解脊柱稳定性十分重要骨转移影像学确诊的主要指标是骨破坏，但MRI此方面存在不足专家组对MRI检查用于确诊骨转移存在争议骨转移的诊断：2MRI：诊断骨转移敏感度高，但特异度低于CT43骨转移的诊断：3PET-CT扫描：可发现早期骨转移，其敏感度和特异度均高与骨扫描相似的敏感度，更高特异度临床不常规推荐使用，诊断价值有待进一步研究骨转移的诊断：3PET-CT扫描：可发现早期骨转移，其敏感度44骨转移的诊断：4骨活检：对可疑骨转移，尤其不含软组织和内脏转移的单发骨病灶，应进行穿刺活检。骨转移的诊断：4骨活检：对可疑骨转移，尤其不含软组织和内脏转45骨转移的诊断：5骨代谢生化指标：显示应用前景，但尚不能作为骨转移的诊断的方法骨转移的诊断：5骨代谢生化指标：显示应用前景，但尚不能作为骨46骨转移的诊断：结论ECT作为初筛检查方法X线、CT和MRI可明确骨质破坏和骨稳定性PET-CT的价值有待进一步研究各种诊断方法合理应用，必要时可通过活检取得病理诊断骨转移的诊断：结论ECT作为初筛检查方法47骨转移瘤山东省立医院放疗科骨转移瘤山东省立医院放疗科48恶性肿瘤骨转移的机制正常生理状态，骨骼的完整借助破骨细胞进行骨溶解，成骨细胞诱导新骨形成。肿瘤转移至骨引起骨破坏，有二个方式；癌细胞直接破坏骨的矿物质性基质间接刺激破骨细胞增强骨溶解恶性肿瘤骨转移的机制正常生理状态，骨骼的完整借助破骨细胞进行49恶性肿瘤骨转移的机制骨无淋巴组织，主要转移途径为血行，部分为直接侵犯。Batson发现硬脊膜和脊柱周围有一些没有瓣膜的静脉丛，与脑、四肢、上下腔静脉相通，癌细胞不通过肺和肝直接转移到骨。恶性肿瘤骨转移的机制骨无淋巴组织，主要转移途径为血行，部分为50恶性肿瘤骨转移发病率尸检骨转移的发生率：30~70%好发部位依次为：脊柱（69%），骨盆（41%），下肢（25%），颅骨（14%），上肢（10~15%）。恶性肿瘤骨转移发病率尸检骨转移的发生率：30~70%51乳腺癌前列腺癌甲状腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宫颈癌肝癌49~85%33~85%28~60%33~40%42%32~55%50%16%不同原发肿瘤骨转移的发生率乳腺癌前列腺癌甲状腺癌骨肉瘤膀胱癌肺癌宫52乳腺癌前列腺癌肾癌黑色素瘤结\直肠癌肺癌宫颈癌肝癌2229.311.83~5133.6185肿瘤出现骨转移的生存期(月)乳腺癌前列腺癌肾癌黑色素瘤结\直肠癌肺癌53骨转移类型溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，除原发的MM外，多为实体瘤的腺癌转移而来成骨性骨转移：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础混合性骨转移骨转移类型溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，54骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛功能障碍病理性骨折脊髓压迫高血钙骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛55骨转移瘤的诊断临床症状疼痛,以夜间痛、安静、休息时加重疼痛早于X线改变突发骨折为部分患者首发症状生化改变碱性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌骨转移瘤的诊断临床症状56骨转移疼痛肿瘤相关因子释放破骨细胞活性溶骨性骨质破坏疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织骨转移疼痛肿瘤相关因子释放破骨细胞活性57骨转移瘤的诊断X线平片常用和经济方法,敏感性低,特异性高三种典型表现:溶骨性,成骨性和混合性溶骨性:骨小梁破坏,呈低密度.大多数转移瘤为这个类型成骨性:成骨细胞增生活跃,钙过度沉积,表现骨密度增加.多见于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,肾癌和甲状腺癌.混合性:包括上述两种改变.骨转移瘤的诊断X线平片58椎体转移瘤椎体转移瘤59骨转移瘤的诊断同位素骨扫描:敏感性高（5%，3~6月）,特异性相对低.有假阳性3%~8%和假阴性约2%表现为放射浓聚或减低区.观察范围广,有下列作用:肿瘤的分期鉴别与疼痛有关的潜在病灶分辨有症状病灶的部位骨转移瘤的诊断同位素骨扫描:60骨转移瘤的诊断CT检查能清晰显示骨骼的结构对骨皮质和骨的矿物质含量改变敏感在评价骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶优于MRI但在观察早期骨髓受侵不如MRI骨转移瘤的诊断CT检查61肺癌肩胛骨转移肺癌肩胛骨转移62骨转移瘤的诊断MRI评价骨髓病变的最佳方法能非常早期发现骨髓转移灶,敏感性与同位素扫描相似,但特异性较高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.对脊柱转移瘤,不但能观察脊柱病变,还能清楚显示脊髓的改变能鉴别良性骨质疏松或肿瘤引起的骨折MRI上溶骨性为T1W低信号,T2W高信号;成骨性为T1W和T2W均低信号骨转移瘤的诊断MRI63T1WIT2WIT2WI压脂腰椎转移瘤（肺癌）：男，54岁。T1WI上病变呈低信号，T2WI和T2WI压脂呈高信号。（正常骨髓T1WI上呈高信号，T2WI和T2WI压脂呈低信号）T1WIT2WIT2WI压脂腰椎转移瘤（肺癌）：男，54岁。64转移瘤伴压缩骨折T1WT2Wtumortumorcordcord转移瘤伴压缩骨折T1WT2Wtumortumorcordco65骨转移瘤的诊断活检骨的孤立病灶须鉴别原发或转移成骨性转移须活检明确诊断较小病灶可在CT或MRI引导下骨转移瘤的诊断活检66治疗治疗目的姑息性、以减症和预防病理性骨折为目的。具体治疗包括化疗或激素治疗、外科和放疗等。转移引起脊髓压迫，采取手术或手术+放疗治疗治疗目的67治疗治疗原则无症状、多发骨转移或化疗敏感的骨转移应首选化疗（负重骨除外）负重骨转移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折倾向、有神经压迫症状、预期存活，应先手术切除固定后再放疗多发骨转移化疗后，个别有症状病灶行局部放疗，如多个部位有症状，可行半身照射或同位素内照射单发骨转移，明确诊断后可行放疗或手术治疗治疗原则68治疗激素治疗激素依赖肿瘤的骨转移有效雌激素或睾丸切除：前列腺癌疼痛缓解率70~80%。抗激素药物如三苯氧胺：乳腺癌疼痛缓解率1/3。皮质类固醇激素治疗激素治疗69治疗放射治疗适用任何部位的骨转移，止痛作用快放射源：深部X线、60Co及高能X线照射野：对预期生存6个月以上，照射野包括转移灶并适当外放；脊柱照射野包括病变椎体及上下各一个正常椎体治疗放射治疗70治疗放射治疗局部剂量：DT40Gy~50Gy/20F~25F/4W~5W（注意脊髓剂量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W时间—剂量分割：预后不佳者，短疗程少分割；生存时间长，长疗程多分割（多数研究显示单次照射与多次分割照射，止痛效果相仿）止痛疗效；数天至2周，4周达高峰，8周平稳治疗放射治疗71治疗放射治疗半身照射：适用广泛骨转移且骨髓储备正常的病人剂量：每次6Gy~8Gy，剂量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h内疼痛缓解1个月后可重复照射另一半身照射上半身应注意补液，止吐和使用激素，并应予肺校正治疗放射治疗72治疗放射性同位素一些可以产生高能ß线的放射性同位素与骨肿瘤有高亲和性和抗肿瘤潜能89锶、153钐、186铼每月一次，共4~5次，总有效率80.2%应注意骨髓抑制治疗放射性同位素73治疗化疗针对不同原发灶，采用不同的联合化疗治疗化疗74治疗双磷酸盐类:能抑制破骨活动,阻断病理性溶骨骨磷:应用较多,早期病变效果好,长期服用减少病理骨折降钙素:抑制破骨细胞,抗骨溶解,不具备抗肿瘤作用,只有止痛作用博宁:抑制骨吸收作用为骨磷10倍,更有效缓解疼痛,纠正高钙血症,对溶骨有修复作用治疗双磷酸盐类:75

双膦酸盐

双膦酸盐（Bisphosphonates,BPs）是近30余年发展起来的一类新药，用于治疗恶性肿瘤骨转移的SRE、骨质疏松症、骨更新代谢异常加快如Paget’s病及异位钙化等。双膦酸盐双膦酸盐（Bisphospho76不同类型的双膦酸盐通用名商品名相对强度目前状况EtidronateDidronel1FDA-O(PO)ClodronateBonefos10FDA-HC(氯屈膦酸钠)(骨膦)已完成III期临床研究TiludronateSkelid10FDA-OPamidronateAredia100FDA-B&MM(IV)(帕米膦酸钠)(阿可达、博宁)FDA-HC(IV)AlcdronateFosamax1000FDA-O(PO)(阿伦膦酸钠)(固邦)IbandronateBondronat10000FDA-HC&B.MM(伊班膦酸钠)(邦助力、艾本)Zoledronate(择泰)100000FDA-HC&SRE(唑来膦酸钠)不同类型的双膦酸盐通用名商品名77BPs生物学作用

1、抑制破骨细胞活性并诱导破骨细胞凋亡2、对骨质疏松病人或实验动物模型均能产生骨机械特性增加的正面结果3、治疗和预防恶性肿瘤骨转移所致的高钙血症、骨痛和病理性骨折4、直接诱导多种肿瘤细胞凋亡抑制肿瘤5、抑制乳腺癌细胞和前列腺癌细胞对骨质的粘附和侵袭作用BPs生物学作用1、抑制破骨细胞活性并诱导破78

双膦酸盐药理作用双膦酸盐与骨有高度亲合力

优先转运骨形成或吸收加速部位

沉积骨表面

破骨细胞摄取抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏双膦酸盐药理作用79

双膦酸盐药理作用吸附在骨小梁表面抑制破骨细胞前体转化为成熟破骨细胞破骨细胞活性双膦酸盐药理作用吸附在骨小梁表面80治疗外科治疗能达到长期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破坏时,手术包括椎体切除、减压、固定和重建四肢单发转移，可行局部切除和固定治疗外科治疗81影响预后因素原发肿瘤活动性增强分化较差的肿瘤从首次治疗到出现转移的间隔时间短肿瘤转移广泛，瘤体较大，多个重要器官转移脊髓压迫时间长影响预后因素原发肿瘤活动性增强82疗效评定同位素扫描：放射性浓聚或浓聚区增大

——治疗无效或进展放射性浓聚区缩小或消失——治疗有效或好转疗效评定同位素扫描：83疗效评定X线平片：