WOMAC评分表完整

1、WOMAC评分表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）WOMAC问卷姓名：性别：口男 女年龄：第次测评测评日期：测评人：病程：左右分数：请在VAS尺上标明过去48小时内感觉到的疼痛、僵硬或行动障碍程度在以下各种情况下，您的膝关节的疼痛程度VAS评分在平地行走的时候上下楼梯的时候晚上在床上睡觉的时候坐着或者躺着的时候站立的时候在以下各种情况下，您的膝关节的僵硬程度VAS评分在您早晨刚醒的时候，您膝关节的僵硬程度如何白天，在您坐着、躺着或者休息以后，您关节的僵硬程 度如何在以下各种情况下，您感觉困难程度如何VAS评分下楼梯上楼梯从椅子上站起来的时候站立弯腰在平地行走上、下汽车购物加、袜起

2、床脱鞋、袜上床躺下的时候进、出浴缸的时候坐着坐马桶或若站起来的时候干比较重的家务活干比较轻的家务活Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食：用合适的餐具 将食物由容器送到口 中，包括用筷子（勺 子或叉子）取食物， 对碗（碟）的把持、 咀嚼、吞咽等过程可独立进食（10 分）需部分帮助（5分）需极大帮助 或完全依赖 他人，或留置 胃管（0分）-2洗澡准备好洗澡 水后，可自己 独立完成洗 澡过程（5分）在洗澡过程 中需他人帮 助（10分）-3修饰：包括洗脸、刷 牙、梳头、刮脸等可自己独立 完成（5分）需他人帮助 （0分）-4身衣：包括穿（脱） 衣服、系扣子

3、、拉拉 链、穿（脱）鞋袜、 系鞋中等可独立完成（10 分）需部分帮助（5分）需极大帮助 或完全依赖 他人（0分）5控制大便可控制大便（10 分）偶尔失控，或 需要他人提 示（5分）完全失控 （0 分）-6控制小便可控制小便（10 分）偶尔失控，或 需要他人提 示（5分）完全失控，或 留置导尿管 （0分）-7测：包括去厕所、解 开衣裤、擦净、整理 衣裤、冲水等过程可独立完成（10 分）需部分帮助（5分）需极大帮助 或完全依赖 他人（0分）-8床椅转移可独立完成（10 分）需部分帮助（10 分）需极大帮助（5分）完全依赖他 人（0分）9平地彳走可独立在平 地上行走45m （15 分）需部分帮助（1

4、0 分）需极大帮助（5分）完全依赖他 人（0分）10上下楼梯可独立上下 楼梯（10分）需部分帮助（5分）需极大帮助 或完全依赖 他人（0分）-自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分矣40分r全部需他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分r少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护1、评估时间：患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。2、分级依据：（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤

5、的患者。（2）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1）病情趋向稳定的重症患者；2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4）自理能力重度依赖的患者。（3）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（4）病情稳定或处于康复期， 且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。疗效评估时间0月2月5月8月11月14月年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日总体情况（既往1周）患者自我评分（VAS, mm 0mmi差,100mm#好）医

6、生对患者评分（VAS, mm 0mmM差,100mm#好）夜间背痛（VAS, mm）总体背痛（VAS, mm）外周关节殳累关节压痛（个数）关节肿胀（个数）脊柱活动度1.胸廓活动度（cm）2. Schober检查（cni）3.枕-墙试验（cm）4.耳壁距（cm）5.颈部旋转（。）6.腰部侧弯（cm）7.踝间距（cm）BASFI （VAS mm0mm最好）1100mm（最差）1.无需别人帮助或辅助器材，穿袜子或贴身衣 月艮2.无需辅助器材，向前弯腰从地上拾取钢笔3.无需别人帮助或辅助器材，从较高的储物架 上取物4.无需用手或别人帮助，从所坐的无扶手餐桌 椅上站起来5.无需别人帮助，从仰躺着的地板上

7、站立起来6.不改变姿态，无任何辅助支撑地站立 10分钟7.不用扶手或其他辅助器材，走12-15级台阶，每步一个台阶8.不转身，从肩膀处向后看9.完成体力活动10.完成一整天的家务和工作BASDAI（VAg mm 0mm最好）100mm（最差）【计算方法：将1-4项分值与5、6项总和的T相加，再除以 5 （范围010）0月2月5月8月11月14月年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰1.过去一周你感受到的疲劳/困倦的总体程度？2.过去一周你感受到的颈痛、背痛和慨痛总体程度？3.过去一周除了颈痛、背痛和慨痛外，你感受到的其它关节疼痛/肿胀的总体程度？4.过去一周你感受到的由于触痛或压痛导

8、致的不适的总体程度？5.过去一周在清醒后你感受到的晨僵的总体程度？6.当你清醒后晨僵持续多长时间？（分钟）*BASMI 计算方法：5个方面分彳1相加 （范围010）,见附表耳壁距腰椎活动度颈部旋转腰椎侧弯踝间距舐骼美节CT （I IV级）左侧一右侧AA疗效评价简表时间0月2月5月8月11月14月年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰BASMI （评价方法见附件，0 10）BASFI 1-10项分值相加后除以10）BASDAI （1-4项分值相加，再加上56项分值的1/2,总值除以5*）ASAS1.患者自我评分改善率改善绝对值Z2.脊柱痛（BASDAI 问题2）改善率改善绝对值Z3.BASFI 积分改善率一改善绝对值/4.晨僵（BASDAI 问题5/6） *改善率一改善绝对值7是否达 ASAS2。+是否达ASAS5Q +一是否达ASAS7。*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为 VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟=0 ,晨僵时间60分钟 = 50,晨僵时间120分钟或以上 =100。+ASAS2明断：与基准值相比在 4项中至少3项改善大于20%,或改善绝对值大于 10(0-100mm),同 时第4项恶化程度低于20%或加重的绝对值小于 10。+ASAS5Q 70:与基准值相