助产技术样表-附件1

1、.PAGE ：.；北京市助产技术审批相关文本表样北 京 市 卫 生 局目 录母婴保健技术效力人员考核审批表3母婴保健技术效力执业答应恳求表7母婴保健技术效力执业答应恳求登记书8医疗保健机构助产技术效力执业答应恳求受理通知27母婴保健技术效力执业答应同意书28医疗保健机构恳求母婴保健技术效力工程变卦登记注册书29医疗保健机构恳求母婴保健技术效力工程注销登记书34医疗保健机构恳求母婴保健技术效力工程注销登记受理通知39核准医疗保健机构母婴保健技术效力注销登记通知40表1母婴保健技术效力人员考核审批表恳求人姓名_恳求母婴保健技术效力工程_执业机构称号_填 表 时 间 年 月 日证 书 编 号北京市卫

2、生局表1-2一技术人员简况姓名性别年龄照 片任务单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称目前从事专业岗位起始年限专业技术培训经历 专业技术工作简历表1-3二法律法规知识及专业根本实际、根本操作考核记录考核工程考核成果主考单位主考人员签名表1-4三单位及卫生行政部门审核意见单位意见 单位盖章担任人签字 年 月 日卫生行政部门审批意见单位盖章担任人签字 年 月 日表2母婴保健技术效力执业答应恳求表助产技术效力被恳求机关：恳求单位称号：地 址：机 构 类 别：一切制方式：法 人：联 系 人： 联络：恳求技术效力工程注明级别提交文件目录：1234恳求单位： 章年 月 日表3母婴保健技术效力执业答应

3、恳求登记书助产技术效力恳求单位： 章法定代表人： 章医疗保健机构代码登记号机构性质：恳求日期： 年 月 日同意文号： 字 第 号中华人民共和国卫生部制表3-1填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向行政答应机关恳求母婴保健技术效力执业答应证助产技术效力时公用。2医疗机构代码：按照卫统发1991第6号文件及市、区县卫生局的有关规定填写。 3表32：一切制方式、隶属关系、效力对象，要在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填写一个号码。 4表3-2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人位置者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构假设无法人位置，那么填写具有法人位置的主管单位的法定代表人姓名。5表3-3

4、：在科室设置情况表的内用划“方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科专业组的，只填报到一级效力科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填工程，其它为选填工程。6.表3-4：妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业工程为必填工程，其它为选填工程。7.表3-5：只填写从事助产技术效力且获得的技术人员。8.表3-6、3-7、3-8按照中的附件2的规范填写。9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区县卫生行政部门认可的人员签字，为有效。表3-2 一医疗保健机构简况机构称号机构评审同意等级： 级 等登记号医疗机构代码 一切

5、制方式1全民2集体3中外合资协作4股份制5股份协作制6其他 隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地域盟属(4)省辖市区、关系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 主管单位称号：效力对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 机构地址： 邮政编码法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历效力方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 产科床位数：备注表3-3二医疗保健机构开展母婴

6、保健技术效力科室设置情况表请在中划“代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心思行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心思行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检

7、验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验03.03 宣教室 15.03 内分泌检验03.04 咨询室 15.04 临床免疫04. 妇产科 15.05 遗传检验:细胞检验、分子检验04.01 妇科 15.06 其他04.02 产科 04.03 方案生育 16. 病文科04.04 内分泌 04.05 生殖安康 17. 医学影像科04.06 其它 17.01 X线诊断专业 17.02 超声诊断专业05. 儿科 17.03 心电诊断专业05.01 新生儿急救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉图专业05.03

8、小儿消化 17.06 其它05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19. 其它05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 表3-4 三人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿科

9、主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主治技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主治技师护 师护 士护理员表3-5 四从事助产技术效力专业技术人员情况姓 名性 别年 龄职 称职 务学 历从事妇产科专业年限恳求助产技术岗位医师、护士执业证有划能否有接生30例的阅历有划能否接受助产技术培训表3-6五恳求开展助产技术效力相关房屋情况房屋设置有、无 面积m2合格、不合格备注分娩区总面积规划缓冲区面积更衣室换鞋处污染区卫生间污物处置间

10、清洁区刷手间器械室待产室办公室无菌敷料间无菌区分娩室总面积分娩室房间数手术室房间墙面污物通道上下水道电源设备产科门诊诊室房间数宣教场所后诊场所高危孕产妇门诊其他房屋母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后涵养病室表3-7 六恳求从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注基本装备待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车担架婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机消毒设备 紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒处置设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶表3-7 六恳求从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温

11、计婴儿磅称软尺骨盆丈量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长丈量器胎心监护仪妇产科公用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅表3-7 六恳求从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶袋吸氧安装输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫压舌板宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车表3-7 六恳求从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注医院共用设备高分辨率的B超心电监

12、护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备安康教育根本设备血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培育设备测定血型、配血、输血的设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救表3-7 六恳求从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数 量备 注其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备表3-8 七恳求从事助产技术医疗保健机构急救药品根本情况药品类别药品有无及数量能否在有效期内是划能否规范摆放是划备 注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全

13、血或成份血其他药物表3-9 八恳求从事助产技术医疗保健机构助产技艺情况考核工程考核情况主考单位主考人员签字正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道I或宫颈裂伤修补术人工破膜正确丈量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处置及转诊技术难产的识别、紧急处置及转诊技术产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处置与转诊技术妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术简单的软产道损伤的处置技术正确绘制产程图产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异常的识别等正确的消毒技术交代病情和咨询指点技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥

14、离胎盘术、胎盘残留刮宫术会阴/阴道II以上或宫颈复杂裂伤修补术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术表3-9 八恳求从事助产技术医疗保健机构助产技艺情况考核工程考核情况主考单位主考人员签字内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处置高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处置技术新生儿窒息复苏含气管插管及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断、初步抢救技术转诊前的处置和转诊过程中的陪护技术胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测新生儿窒息复苏含气管插管及并发

15、症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断和抢救接受各种疑问危重病人的会诊、转诊表3-10 提交文件、证件和上级主管部门意见登记提交的文件、证件称号恳求助产技术效力执业答应 上级主管部门签署意见上级主管部门签署意见 年 月 日 章表3-11 审核、主管指点意见、局长核批审核人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日表3-12 助产技术审批核准登记事项医疗机构代码登记号医疗保健机构类别：称号：地址： ： 法定代表人：一切制方式：效力对象：效力方式：恳求技术效力审批工程：(注明助产技术级别)核准技术效力答应工程：(注明助产技术级别)表3-13核发及归档、公告情况

16、同意文号： 核准日期：领证人签字：领证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理员签字： 年 月 日情况记录技术效力登记、公告、刊登医疗保健机构开展母婴保健 记录人签字： 年 月 日备 注表4医疗保健机构助产技术效力执业答应恳求受理通知存根 编号：他单位收悉，经审查赞同受理。 经手人：年 月 日_医疗保健机构助产技术执业答应恳求受理通知： 编号：年 月 日报我局收悉，经审查赞同受理。 经手人：年 月 日表5母婴保健技术效力执业答应同意书同意文号： 字 第 号： 经审核赞同开展以下技术效力工程 1. 2. 3. 4. 5. 6.7.本同意书有效期自 年 月 日起，至 年 月 日止 同意机关： 章

17、 年 月 日表6 同意文号： 字 第 号医疗保健机构恳求母婴保健技术效力工程变卦登记注册书医疗保健机构称号 章登 记 号医疗保健机构代码 法定代表人 章 恳求日期 年 月 日北京市卫生局制表6-1恳求变卦登记事项项 目原核准登记事项恳求变卦登记事项医疗机构称号：地 址：法定代表人：一切制方式：服 务 方 式：助产技术效力等级：服 务 项 目：其他变卦事项：表6-2 提交文件、证件及上级主管部门意见恳求变卦登记提交文件、证件恳求变卦登记理由 法定代表人签字：年 月 日医疗保健机构地址： 联络人： ：上级主管部门签署意见 年 月 日章表6-3受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术效力变卦登记受理

18、人员意见受理通知编号： 签字： 年 月 日审查人员意见签字： 年 月 日表6-4核准变卦登记事项登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项单位称号 单位地址 法定代表人主要担任人一切制方式床位产科张妇科张方案生育张门诊方案生育术后休憩室张药物流产察看室张分娩室面积m2方案生育手术室面积m2效力工程：主审人员意见 签字 年 月 日主管指点意见 签字 年 月 日局长核批 签字 年 月 日表7同意文号： 字 第 号医疗保健机构恳求母婴保健技术效力工程注销登记书医疗保健机构称号 章登记号医疗保健机构代码 法定代表人： 章恳求日期： 年 月 日 北京市卫生局制表7-1一恳求事项登记称号地址一切制方式登记号医疗保健机构代码效力方式母婴保健技术效力项 目恳求注销登记事项理 由法定代表人担任人签字： 年 月 日上级主管部门意见年 月 日章表7-2二提交文件、证件办理注销登记提交文件证件医疗保健机构送交许可证副本情况登记号送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 年 月 日备注表7-3三受理、审查、核准注销登记受理人员意见受理通知书编号：签字： 年 月 日审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核准签字： 年 月 日表7-4四归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案