ICU评估量表参考版

1、、BradenScale压疮评分表-评.分因素-1分2分3分4分评分1知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1、当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1、对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤

2、几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常土规更换床单即可3活度限制卧床可以坐椅子偶尔行走口时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助白行走动每天至少走岀病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能

3、力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1、从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食1、很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2、所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1、能吃超过大部分送来正

4、餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2、接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6摩擦力工H剪力有问日题潜在的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动

5、。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。三、CAM-ICU意识评估二、Richmond躁动-镇静等级（RASS）标准名称-4攻錐好斗亍为、暴力行为、当下就对工柞人员梅成危险-3拉扯或抜除各种管道或荷管；具有攻击性-2猱动畅繁的无目的动作占瓢机抵抗-1烦蹊不安焦虑，恐惧、动作不具攻击性0離旦平静主动注彦照顾者-1非完全清醒狀态,但声音剌激后翳维持清醒状态（睁眼帏眼睛接触小秒-2翩潮識鶴SSWS状态（睁眼和眼騒触10秒）-3中度頃静声諭后荷舌动或剧販应（但无眼卿）JICU意识模糊评怙法

6、（CAM-ICU）流程L殖眾机绘性奁述連諭；*与折瞬况柜比.念占姑亢识tti疑舌笈生壷7里*辽过古抄刊比内.?1I个荀Sr3-霆识韋平改变RA5=D12-養J1ES碍：”rii到字甘时”JJWBJ读画段字:BM59SJS847鲤：谨密时賄如商卿抽HM手族”如果不泯虚幷i在审區片法CAM-ICUPBttQ-2_V曲逞CAM-ICU他RASi.如果RASS-WCAM-ICUiffiLiCAM-ICUS阳悯是阴性？）时声音刺激无反应r但身林刺激后有活动或修眼Li不可叫崖对声音或碱激均J4丽B令:I甲出迄几静1（世亘奇巫君面宙伸出2ffl呼切现田BE册雰話斑盘虹看不備茜j”舟iffltfflF手IT應

7、击窖貝有T手盅命）D-1个CAM-ICUXiSE如果RA芟得分为4或-5分停止评趴患喜无意识）,过F再次评洁*若病人有特征1+特征2+0/特征斗.就诊断为谢妄09105-6780268疼痛性质其他.无痛轩微疼確轻嗖耀稱中專程牆車雯建牆剧痛4-6中度疼痛（睡眠受影响）1-3轻度疼痛7-10重度疼痛（睡眠不受影响）（严重影响睡眠）四、疼痛评估量表（一）面部表情评分法（FRS）疼痛强度（视觉模拟评分法）：I痛酸胀痛闷胀痛撕扯痛压榨痛牵拉痛烧灼痛针刺痛痛切割痛暴裂痛绞痛斜线阴影标伴随症状恶心呕吐便秘抑郁焦虑抑郁腹泻瘙痒口干眩晕麻木发热其他示疼痛部位（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COP

8、T）指标描述分数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安：2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4.a人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸

9、机对抗：2分4.b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹气或呻吟叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分（三）术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效（四）疼痛行为列表（BPS评分）五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）项目试验患者反应评分实得分睁眼反应自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5

10、疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直3（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生他在哪他是谁及年和月5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语发出声音但不能被理解2言语不发声1总分轻型：GCS1315分，意识障碍小于20min;中型：GCS912分，意识障碍20min6h;重型：GCS38分，昏迷大于七、右美宁镇静方案入住ICU患者a阿片突药物Ljje绽愉辻酸单沁第u”L3：朝右芙隹为主旁些

11、垃黑如I匚:丙泊酚25mg-3Orrig或者咪这哇E（ang-3mg）口.对于茗性躍动壬.,同时7玛段注再汨酚或咪这P5L0lfi!S?FJ呈依EE住舌廉去&子C0|ig蚀r）-祐加用羌戟a的誉吉维持刑至以華持別呈2-fl3LgKg-1淌左调塑f无赛荷別I収雏持剂呈亡4!gKg-斤、I询皋胴整无呈荷利昼Ej1以维呈亡6凹阿-澗定懾整无茂荷刑坏E-同时車班苗主更泊国前咪i古唾盘cIL二右芙口按垢半丿沪时1力0.2|pg-kg-M1J洒是主肖蛭率持刊空（D-1.DSO.0ugag/|-rfJ3tHSSTSr|jg/kg/h)单庆性注丙汨酚或咪达悭它1分值描述面部表情1放松2部分紧张3完全紧张4扭曲

12、上肢运动1无活动2部分弯曲3手指、上肢完全弯曲4完全回缩通气依从性1完全能耐受（插管患者）2呛咳，大部分时候能耐受3对抗呼吸肌4不能控制通气发声1无疼痛相关发声（非插管）2呻吟W3次/min且每次持续W3s3呻吟3次/min或每次持续3s4咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床、跌倒的危险因子评估：1最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）2.意识障碍（1分）3.视力障碍（1分）4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）5年龄$65岁（1分）6.体能虚弱（3分）7头晕、眩晕、体位性低血压（2分）8服用影响意识或活动的药物（1分）：散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂9住院中无家人或其他人陪伴（1分）10.静脉输液治疗（1分）目前评估得分:分备注：1、年龄$65岁以上临床有跌倒危险的患者入院时评估。2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂降压药麻醉镇痛药等）须评估。3、$4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。2013年美国IPAD指南1：我们建议在机械通气的成人ICU患